Document reG0YGrBEz4vDZpmpqNZDx5da

91-Jg. Nr. 51.23. Deumber 1961 BriUri: ZwlwhenfMIe und Komplikitiononbci der Lapareekople and gelieltep Libetpunktlon 9397 neint i der itralAatiI aus i sperdea iwor- rodu34), t die di im aber zwiEinederaega- ;rgebirden, atien- mgen fnterg ist. iweis iflere r nur lischb be"*ioime >rdiaTPI- den. Es wild darauf hingewiesen, dafl sidi die LiquorImmobilisine anders verhalten als diejenigen in Exsudaten. Schliefilich wird aul das Problem der Reproduzierbarkeit der Ergebnisse des TPI-Tests eingegangen und gezeigt, dafl die antigenbedingte Streuung im Bereich zwischen 4*i' und 96*/o Immobilisation redit grofl ist. Die sich aus dieser Streuung ergebenden Konsequenzen werden besprodien. Uteratur (1) Anderson, R. I., J. F. Kent: Aiser. J. clin. Path. 32 (1959), 233. \ ffl Bauer. T. J., E. V. Price. J. C. Cutler: Amer. J. Syph. 36 (1952), 309. (3) Berlinghoff, W.: 2. ges. Hyg. 4 (1958). 341. (41 Blumenthal, C,, R. Wulkow: ZbI. Bakt., I. Abt. Orig. 179 (1960), 55. (5) Boettcher, G.. H. 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Das 1st in erster Linie gebnisse bei insgesamt 63 845 Laparoskopien bench- das Verdienst Kalks (5--8), der seit 40 Jahren nicht tet, bei denen 48766 gezielte Leberpunktionen durch- mfide geworden ist, auf den Wert der Methode hin- geffihrt worden waren. Dabei wurden insgesamt 1594 I zuweisen und ihre technische Entwiddung weiterzu- Zwisdienffille registriert (Tabelle 1). treiben. I Jede eingreifende diagnostitche Methode hat ihr Tab. 1. KompIlkattofMn und ZwisdvmfMU bi 83M 1 apamakoplafl Gefahrenmoment, und in jedem Fall ist zu prufen, mtt 46700 9ziitfi UbcrpunktfOftM oh dieses Risiko mit dem zu erwartenden diagnosti Blutunfan I sdien Gewinn in einem tragbaren Verh&ltnis steht. glilg Pvritonltl* 42 34 Es ist verst&ndlich, dafl in der Literatur in erster Li Htutocwphy--m 308 nie die Erfahrungen fiber Zwischenf&lle und Kompli Prwumorrwntum I kationen jener Untersucher. zu finden sind, die fiber Madttfn{<mphy--m eine grofie Zahl von Untersudiungen verffigen, die also zu dem Kreis der Experten gehoren (1--13). Um eiaen umfassenderen Uberblidt zu gewinnen, haben wir eine Umfrage an eine breite Schicht von Arzten Anatachan <to Oimwi Pnaumothofax Urftembolfd Zwarchfell- odar andtra Htmian achwarar Kolltopa gerichtet, von denen uns bekannt war, dafi sie regel- varachiadana Zwlachanfftlla mfifiig oder auch nur gelegentlidi laparoskopieren, Todaafftffa 803 SO 47 t8 1 8 186 40 19 und um Mitteilung ihrer Erfahrungen gebeten. inagaaamt 1594 J NOTICE THIS MATERIAL MAY BE BFG35602 PROTECTED BY COPYRIGHT LAW (TITLE 1 7 Ll.S. C00E) twzsspz rr zam Bruftl: Zwischentaile und KomptilCdUonen Dei aer Lapdrositopie una gezieutm L.eoetpun*uon uuca. mefl. wdr, 91. Jg, In 19 Fallen trat der Tod ein; die Letalitatsquote betnig also 0,029V*. Die Todesursaehen waren achtmal gallige Perito nitis (nach Leberpunktion), siebenmal Verblutung aus Bauchvarizen, Milzpunktionsstellen und Punktion von zirrhotischen Lebem, zweimal Herzstillstand, einmal Embolie und einmal eine riditunggebende Versdilediterung einer Addisonkrise. Bemerkenswert ist die Verteilung der Todesfalle auf die Zahl der von den einzelnen Untersudiem durchgefiihrten Laparoskopien. Wir haben sie in drei Gruppen eingeteilt: I. Gruppe: Untersucber, die mehr als 1000 Laparo skopien durchgefuhrt haben, II. Gruppe: Untersucber, die 100 bis 1000 Laparosko pien durchgefuhrt haben, III. Gruppe: Untersucber, die weniger als 100 Lapa roskopien durchgefuhrt haben. In Gruppe I fanden sidi bei insgesamt 52396 Lapa roskopien 17 Todesfalle (Letalitatsquote: 0,0325*/o), in Gruppe II zwei Todesfalle bei insgesamt 10872 Laparoskopien (Letalitatsquote: 0,018'/*) und in Gruppe III war bei 577 Laparoskopien kein Todesfall zu verzeichnen. Diskussion Die Masse der Todesfalle fand sidi also nidit nur absolut, sondem auch relativ in der Gruppe der Untersucher mit der grofiten Erfahrung. (Naturlich ist bei der geringen Zahl von Todesfalien zu bedenken, dafi bereits ein weiterer Fall in Gruppe II oder III die Prozentsatze entscheidend geandert hatte.) Die nacbstliegende Erkiarung fur diese zunachst uberraschende Feststellung dflrfte einerseits darin zu sudien sein, dafl in dieser Gruppe die Indikation nidit so eng gefafit wird wie bei den Anf&ngern, die sidi mehr an die Lehrbuchvorschriften halten. Erfahrungsgemafi wird an Untersuchungsstatten mit viel Routine eher ein Grenzfall, etwa mit Kreislaufsdiaden), laparoskopiert als in Krankenhiusem, in denen weniger haufig laparoskopien wird. Der zweite Grand durfte aber darin liegen, dafl eine groBe Zahl der 19 Todesfalle zeitlidh linger zurildcliegt, also aus der Zeit stammt, als die Warnungen vor den Komplikationsgefahren, zumBeispiel bezuglich dcrPunktion von ikteriscben Lebern, nodi nidit genugend bekannt waren oder nidit gendgend streng beachtet wurden. Von den 19 Todesfallen lag achtmal als Ursache eine biliire Peritonitis vor; sie ist fast burner die Folge der Punktion einer Leber mit extrahepatischem VerschluB, ein Zustand, der heute allgemein als strenge Kontraindikation gilt. Audi bei der zweiten Hauptgruppe (sieben Blutungstodesfille) hatte man fruher die Gefahr nidit in dem Mafie voraus erkennen konnen, wie es heute durch die Heranziehung des Gerinnungsstatus einschliefilidi des Quick-Wertes mog- lich ist. Es ist anzunehmen, dafl einige dieser F&Ue heute nicht laparoskopien worden waren, well sie in dem Sieb der hamatologischen Diagnostik sdion vorher hangengeblieben waren. Bezeidmenderweise wurde auf mehreren Antwortformularen vermerkt, dafl nach Ausschaltung der -- durch eigene Erfahrungen also gefundenen --Komplikationsmoglichkeiten keine Zwisdienfalle mehr erlebt wurden. Aus diesen Beobachtungen ist also zu sdilieflen, dafl in Zukunft eher mit einer Herabsetzung der Le talitatsquote zu redinen ist: Auf der einen Seite haben die Experten hinzugelernt, und auf der anderen scheinen sich die Anfanger von vornherein streng an die in den Lehrbuchern niedergelegten Angaben uber die Kontraindikationen zu halten. Aus der Art der Zwisdienfalle seien die zahlenmafiig haufigsten herausgehoben: Das Hautemphysem und das Pneumomentum (1168 von 1594, also fast zwei Drittel der Komplikationen) sind allein auf das Manipulieren mit der Insufflationsnadel zuriidczufiihren. In einem Teil der Falle trifft den Untersudier keine Sdiuld, denn je dach Lage des Netzes oder bei Verwachsungen ist es zu leicht moglidi, dafl das Netz aufgeblasen wird. Der Nachteil, der durch das Pneumomentum entsteht, ist weniger bedeutsam, er trifft mehr die optisdie Ausbeute der Untersuchung und ktuin in vielen Fallen wahrend der Untersuchung nodi korrigiert werden. Unangenehmer ist das Hautemphysem, und man sollte alles daran setzen, es zu vermeiden; es kann zu einer sehr starken BeUstigung fur den Patienten werden imd ihm die Erinnerung an die Laparoskopie fur lange Zeit vergallen. Es entsteht dadurdi, dafi die Insufflations nadel falsch liegt oder dafl sich ihre Lage geandert hat. Dies kann vorkommen; was aber nicht notig ist und was zu den Kunstfehlern gerechnet werden mufi, ist das weitere Einblasen grofierer Mengen Gas (oder Luft) gegen den Widerstand des Unterhautzellgewebes. Das Hautemphysem gehort zwar nicht zu den gef&hrlidien Zwischenfallen -- von den uns berichteten Todesfallen entfallt keiner in diese Gruppe --, es ist jedoch sehr geeignet, dem Ansehen der Methode zu schaden. Bemerkenswert ist auch die Angabe, dafl niemals das Anstedien eines Darmteils, was 47mal angegeben wurde, besondere Folgen gehabt hat Diese Beobachtung wurde allerdings sdion in den ersten zusammenfassenden Veroffentlichungen (5) erwahnt, hat sich also auch fur die Masse der Untersuchungen bestatigt. Audi ist es erstaunlich, dafi bei der grofien Zahl von Eingrifien in die Bauchhdhle niemals eine Peritonitis ausgeldst wurde. (Die gallige Peritonitis nach Leberpunktion gehdrt naturlidi nicht hierher, sie beruht in fast alien Fallen auf Nichtbeaditung einer der wichtigsten Gegenindikationen.) Das Peri toneum scheint gegen die Einschleppung von Keimen sowohl von aufien als auch -- nach Anpunktion einer Darmsdilinge -- vom Darminhalt her langst BFG35603 Hr. SI, 23. Dezember 1966 Labbcro: Thrombozytopenische Ptupar* nd Cariilnl nicht so empfindlich zu sein, wie der AuQenstehende anzunehmen geneigt ist. Unsere Erhebungen haben also gezeigt, daB das Risiko der Laparoskopie mit gezielter Leberpunktion bei einer Letalitatsquote von 0,021*/* und einer Komplikationsrate von 2,49/o liegt. Es steht demnach in einem durdiaus tragbaren Verhaltnis zur diagnostischen Ausbeute der Methode, liber deren Wert eine Diskussion nicht raehr notwendig ist. Wir sehen, daB nicht nur die Experten mit ihrer besonderen Erfahrung die Zahl der Komplikationen und Zwischenfalle klein zu halten verstehen, sondern daB audi weniger Geiibte bei Einhaltung der technischen Vorsdiriften mit der Methode gut zurechtzukommen sdieinen. Zusanunentassung Eine Umfrage ergab, daB von 67 Untersuchern bei 63845 Laparoskopien (wobei 48766 gezielte Leberpunktionen durchgefiihrt wurden) 1594 Zwischenfalle beobaditet wurden, darunter fanden sich 19 Todesfalle. Die Letalitatsquote betrug also 0,029/*, die Komplikationsrate 2,49*/o. Die Todesursachen waren in erster Linie gallige Peritonitis (8 X) und Blutungen (7X), die weniger schwerwiegenden Komplika tionen betrafen: Pneumomenturn (803), Hautemphysem (366), schwerer Kollaps (166), daneben Blutungen, Mediastinalemphysem, Anstechen eines Darmteiles und Verschiedenes. -- Im Ganzen gesehen steht das Risiko des Eingriffs in einem durchaus tragbaren Verhaltnis zum Mafi der diagnostischen Ausbeute. Uteratur (1) Banner. H., W.Briihl: Med. Klin. 49 (1954), 1242. (2) Frangenheim. H.: Die Lapa roskopie und die Culdoskopie in der Gynakologie (Stuttgart 1959). (3) Frangenheim. H.: Med. Welt (Berl.) 1960), 2152. (4) Fischer, R.: Ober seltene Formen von Leberverkalkung. 45. Tagg. Nordwestdtsdi. Ges. inn. Med. 1955. (5) Kalk, H.: z. kiin. Med. lit 11929), 303. (6) Kalk, H,, W. Bruhl, W. Sieke: Dtsch. med. Wschr. 68 (1943). 693. (7) Kalk, H.: Uber die Lapa- roskopie. Fortschritte der Diagnostik und Therapia, Bd. I (Stuttgart 1951). (8) Kalk, H., E. 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Durch orale Exposition war das Me- dikament als das pathogene Antigen bestatigt wor- den Die Beobachtung eines weiteren Falles ist Anlafl zu dieser Mitteilung. KasuisUk Die 83 Jahre alte Frau H. K. hatte vor zehn Jahren eine Cholangitis, vor sechs Jahren eine Pyelitis bei kleinem Nierenstein durchgemacht. Vor einem halben Jahr trat Schuttelfrost nach Einnahme einer Kopfschmerztablette auf. Zwei Tage vor der Einweisung waren nada Einnehmen einer Tablette Centalun compositum (Centalun 0,25 g und Pentobarbital 0,075 g) Schuttelfrost und Heber, am Tag darauf eine h&morrhagische Diathese mit ausgedehnten Haut- und Schteimhautblutungen und Teerstiihlen aufgetreten. Bei gelegentlicher fruherer Anwendung war das Medikament vertragen worden. Der Befund hot bei der rustigen Greisin auBer den Zeichen der h&morrhagischen Diathese nichts Besonderes. H&matologisch: Hemoglobin 75*/, Erythrozyten 3,8 Mill/ nun1, Leukozyten 3000/mm*, Diflerentialblutbild unaufflillig; Thrombozyten (nadi Fonio) 19000/mm*. Blutkorperchensenkung 62/98 nun. Die Patientin erhielt am Aufnahmetag 50 mg Prednisolon intravends. Die Blutungsneigung klang rasch ab. Thrombozyten am dritten Tag der stationaren Behandlung 53 000/tnm*, am siebenten Tag 37600/mm* und am 13. Tag 215000/mm*. Drei Wochen nach der Aufnahme fuhrten wir eine orale Exposition mit V* Tablette Centalun (etwa 0,03 g) durcb, deren Ergebnis die Abbildung t zeigt: Die Thrombozyten waren von dem Ausgangswert von 197 000/mm' nach vier Ihrombozyten BFG35604