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FILE NAME: German Articles - Some with English Translation (GER) DATE: 1954 Aug DOC#: GER015 DOCUMENT DESCRIPTION: Medical Journal Article - On the Primary Peritoneal Protective Cell Tumor in Asbestosis Translation: German-English 1l3 November 1976 ZTTlA, D.H. ARCHIV FR GENERBEPATHOLOGIE UND GEWERBEHYGIENE 1954 pp. 382-391 Archives for Occupational Pathology and Occupational Hygiene Oh the primary; Peritoneal Protective Cell Tumor in Asbestosis by F. Leicher, Ludwigsburg From the Pathological Institute of the County Hospital in Ludwigsburg (Medical Director:Dr.med.F .Leicher) It was found that, unlike in caserof quartz-dust, it is the dust from asbestos which causes an autonomous tumor growth. Published studies stressed particularly occurrances of lung cancer in asbestosis (Egbert and Geiger; Nordmann; Linzbach and Wedler; Holleb and Angrist; Welz, Boemke, Cureton, Hueper, Knig and others). By 1950 Hueper had 55 such cases on record. In contrast to bronchial- and lung cancers'of 1-1.4% average found among the general population,the number of lung cancers in asbestos workers in Germany is, according to Boemke 12-25%,(according to Nordmann 17 or 20%; Welz 20%), in world literature, according to Hueper 13-15%,and in England, including pleural cancer, 13.2%. Tests performed by Nordmann and Sorge were able to prove that cance^. which develops because of the prolonged effects of asbestos dust on the lungSj, begins with epithelial metaplasia, of the bronchial epithelium with involvement of the lamellar epithelium. There fore, 5/6 of the heretofore examined cases of lung cancer in asbestos workers are diagnosed as epithelio-lamellar carcinomas usually seen in the lower lobes (Homburger, Kahlau and others). Since then 3 cases of pleural car cinoma in asbestot'ic lungs were published in Germany (TeutschlHnder, Alwens, Fischer--Wasels (1); Weiss) and in England where similar observations were 2 made. According to the available literature no primary peritoneal tumors have as yet been diagnosed. The following is, therefore, a discussion on the primary protective cell of the serosa in asbestosis of the lungs, as well as an attempt to show correlation between both diseases. W.K.,^age 53 worked in an asbestos factory from 1919-1951. He worked for 26 years on the spinning-wheel (spinner) for coarse yarns and as an asbestos spinner. His maximum exposure to dust was during the years 19191930 and 1940-45 -- a total of 16 years. In 1937 he was admitted to the Charity (Charit) hospital in Berlin where an asbestosis level of 0-1 was assumed. In 1952, a medical report referred to an occupational disease diagnosed as asbestosis of the lungs on the basis of x-ray findings and the presence of asbestos bodies in the sputum. In 1947, K. was hospitalized for serous inflammation of the pleura. In Spring of 1950, during routine check-ups of factory employees, locally scattered tubercular calcifications in both lungs were found and on the left, the pleural cortex was seen with osseous infiltration and crystal line formation, active tuberculosis was not present. Beginning May 1951 the patient complained of increasing back--pain as the blood pressure in creased from 2 to 47/80 mm W. Repeated x-ray examinations of the lumbovertebral region showed only spondylotie changes but no evidence of caries. At the time of admission to the hospital in November 1951, the patient complained of a radiating pain in the lumbo-vertebral region, loss of ap- 1. We acknowledge our gratitude to Dr.med. K.Tiefensee,Dept.Head, Schw bisch Hall and Dr.med.Prof. H.Dennig,Stuttgart, Karl-Olga Hospital for making the medical histories available to us. 3 petite and weight loss, elevation of temperature. Carcinoma of the prostate was excluded. :X-ray examination of the lungs showed several specific but old local scatterings and on the right, infiltration of an indurate calcification. There was developing, intermittent pericarditis with diffuse myocardial injury and severe circulatory deterioration. SpvifUTw Because of the acid-resisting rods in the discharge an actively open, predominantly productive tuberculosis of the lungs with tubercular pleurocarditis was assumed. While under special medical care there was never any evidence of tubercular bacteria in the sputum there were, however, asbestos bodies present. Further x-ray examinations of the lung showed a fine, honeycomb-like pattern of both lower lobes with a wallnut-size, sharply demarcated hard infiltration of the right lower lobe which seemed to con firm the diagnosis of asbestosis of the lungs. The vertebral pain and the lumbago were accompanied by intermittent colitis of the kidneys without concrete evidence of signs of tubercular disturbances. By mid-April of 1952 K. was re-admitted with the diagnosis of asbestosis of the lungs with apparent inflammatory pleuro-pericarditis. By the end of July 1952 the, heretofore, arrested lung condition showed a renewed infiltrate in the right lower lobe the size of a 5 Mark piece,' accom panied by bloody discharge. By mid-August of 1952,-following alcohol tests with bacilli done on animals, tubercular leptomeningitis was diagnosed. The patient died 9/15/52 after long periods of unconsciousness and cachexia. Post-mortem examination (see Nr.751) revealed the following diagnosis: basilar, tubercular leptomeningitis (leptomeningitis basxlaris tuberculosa) with moderate internal hydrocephalus (hydrocephalus internus) and general edema of the brain. -- Tubercular spondylitis (spondylitis tuberculosa) of 4 the 3rd and 4th lumbar vertebrae with large depressed abscesses of both psoatic regions. -- Old, and partially calcified tuberculosis of both seminal vesicles, the epididymis and prostate. -- Extensive tubercular scarring at the apex of both lungs with small cavities. Mixed inoculatory tubercular subpleural bronchiectase of the right lower lobe. Tubercular pleuritis (pleuritis tuberculosa) of both regions with right residual empyema, extensive crust formations and calcification of both regions with total obliteration. -- Obliteration accompanied by pericarditis. -- Scattered hematinic, tubercular localizations in both lungs, the spleen and the right kidney. -- Advanced, general cachexia. Asbestosis II of the lung with moderately severe and diffuse fibrosis of the lung structure (111.1,2). Non-specific asbestosis of the regional lymphnodes, asbestos bodies in the spleen (111.3). -- Chronic suppurative-catarrhal bronchitis and peribronchitis with localization of suppurative-miliary bronchopneu monia of both lungs. Non-specific hypertrophy of the right heart. Moderate congestion. Nephrolithiasis with kidney and bladder calculus, dilation of kidney vessels, chronic, catarrhal cystitis and pyelonephritis. -- Stercovorous abscesses of the rectal mucous membrane. ---- Atherosclerosis I of the coro naries and the descending aorta. Local Examination of the Abdominal Cavity. The mesentary and viscera, especially in the ileocoecal region, showed partial striated and net-like, gray-white thickening of the serosa with infiltration of numerous nodules the sizes of a pin-head to that of a millet kernel. The very extensive confluent conglomerates and coarse, gray--white elevated laminae were seen, predominantly , on the right lower lobe of the diaphragm (111.4), the 5 lateral serosa and, as single instances, in both hepatic lobes and the left subphrenium. The lamella found in the Douglas region was the size of half a saucer and slightly more than 1cm in thickness, of a whitish, coarse texture with a glassy, jelly-like cutting surface (.HI*5). Histol ogically, the peritoneum showed general abundant proliferation and pro minent tumefaction of the protective cells with partial formation of cubical borders and multilayered cells. The protective cell growth was greatest in the region of the nujnero.u^, fijbio-epithelial and mattedpapillary formations (111.6,7) whose stroma was mostly of-a coarse fibrotic consistency and of poor cell growth. There was also plot-like thick ening, nodule- and lamina formation extending from a loosely-bound, netlike ramification of fine fibrous consistency infiltrated by mucoidal substances. Next to the myxoma-like ramifications of the mesenchymos cells numerously scattered and were large^/irregularly outlined cells of strong cell- and nucleopolymorphic formation with a delicately colored protoplasma and vacuolation in the process of transition to sealring cells(I11.8). There were also sporadic, polynuclear cells resulting from nuclear division, but no mi toses were seen. In this region the serosa was of plastic density because of stratified fibrotic connective tissue and infiltrated by scatterd round cells. The transitional stages,from matted-papillose fibro-epithelial proliferations to the loosely-bound polypose tissue growths and the diffuse, lamellar-like thickening of the peritoneum, were all present. The lamellar tissue of the small pelvis consisted mainly of large polymorphic cell growths-connected by a fine networksyith secretion of mucoidal interstitial substances and, in parts, not yet impregnated by collagens. There were also small fissured and small cystic cavities with 6 abundant, large-cell epithelial lining in desquamation (111.9,10)'closely resembling the serosa proliferations on the villi. Dispersed between were many fine septa with highly inflammatory cell infiltration and many phagocytes with pigment-containing hemosiderin analagous to deposits of ferrous pigments found in asbestotic lung structures. Numerous and thorough histological examinations failed to show the presence of typical asbestos needles or asbestos bodies. However, x-ray examinations did show presence of scant asbestos dust accumulations in tumor tissues."^ primary Thus, we are concerned here with a transformed/protective cell tumor of the peritoneum of partially matted papillose and mucoidal consistency and with a knotty, lamellar growth pattern. The pleural calluses still contained residuals from the tubercular granulated tissues, but no edematous changes. Therefore, presence of a primary protective cell tumor in the pleura was ruled out. Discussion Primary peritoneal tumors are very rare especially, during their diffuse propagation. Thus, the relationship between asbestosis of the lungs and the primary protective cell tumor of the peritoneum became conspicuous precisely, because of their association with asbestos dust deposits and the developing of tumors in both the lung and pleura. There fore, it was necessary to determine whether the relationship between as bestos dust deposits and the appearance of a peritoneal tumor are of 'ft* an accidental or causative nature.or, at least,, explore these possibilities. l.The x-ray analysis was performed in the Institute of Hygiene at the University of Mlinster (Prof. jHtten) by Doc. Dr. Pfefferkorn. 7 While before there was some doubt as to whether the peritoneal tumors began to develop in the lymph vessels or in the protective cells of the serosa , their site of origin has now been established to be in the coelomepithelium. According to Marchand, the diagnosis is malignant protective cell tumors instead of synonimic endothelium, mesothelium or malignant peritoneal epithelium. Because of the manifold potentialities of the coelomepithelium it remained difficult for individual and other observers to give a definite picture of the histological structure of the protective cell tumors -- analagous to primary protective cell tumors of the pleura and pericardium -- which is quite understandable considering their embryonic uniformity and the fundamentally' similar structure of the serosal membranes (Prinz). The potential differentiations seen in the pleuro-mesothelium tissue cultures (Sano, Weiss and Gault) were also present in the sarcoma like growth formations of human beings '(Greer)with partial transformation of the mucoidal myxomas (Rhnid andi Wright), formation of fissures and cavities, matted papillose and polypoid growth formations (Fischer, Klein and Rarei) partly with predominantly individual components or appearing in a mixed group. In his 1950 publication Greer estimated that there are 15 true diffuse peritoneal sarcomas: all other types of protective cell tumors in the ab dominal region should also be substantially fewer than the primary pleural tumors of approximately 1/Oo at the time of post-mortem examination, which is rather low. The matted-papillose and small nodular parts seen in our peritoneal tumor greatly resembled the so-called serosal nodes and mattings frequently seen on serosal membranes, as well as'.pericardial tendons and serosal cal luses whose-developmental capacity derives from chronic-mechanical irritations 8 according to previous studies on animals by Tsunoda. According to Tsunoda, Herxheimer and Moncheberg the changes begin with injury to the protective cells attached by proliferating, reactive connective tissues. Some authors regard these formations to be, mostly, the result of inflam mation. or of a mechanical nature. Prinz does not see it resulting from a general inflammation; he sees the causative genesis in the singular per meability of vessels.or in the injury to the vessels by the all too frequent initial edema. Behrens was able to reproduce yery similar morphological findings following intraperitoneal application on mice with chrysotil-asbestos suspensions: during the first 2-3 weeks pinhead-sized, nodular-like infiltrations accompanied by histiocytes invaded the area surrounding the asbestos fibres. Following this there was a connective tissue-like encap sulation and phagocytes appeared progressively within the nodules. Later on(.the periphery showed intracellular ferrous dust deposits and, after 10-12 months the belated phase of fibrous representation was completed. Similar studies done by Vorwald, Durkan and Pratt resulted in connective tissue reactions only in intraperitoneal injections with long fibrous asbestos dust which lead them to conclude that, asbestosis does not result from chemical irritation, but from the extraordinary mechanical irritation of tissues by flexible asbestos fibres. These studies correspond with the results obtained by King with intratracheal instillation of asbestos dust suspensions where dust fibres of not more than 15p particle size produced only reticulose nodules, whereas short fibrous asbestos dust an was able to produce only/interstitial reticulum without node formation. 9 At no time did Behrens encounter any toxic effects from the chrysotilasbest or resolution of the asbestos fibres; he regards the localized fibrosis, therefore, as a non-specific foreign-body reaction, as Gardner and Cummings and others have done before him. The studies by Belt, Friedmann and King with tissue cultures showing only a tardy phagocytosis of asbestos dust and no fibroblastic growth inhibition are not necessarily conclusive of toxic injury to the cells, contradicting thus the opinion advanced by Berger. The mechanical effect of asbestos dust has already been propagated earlier by Biasi, as well as Sundius and Bygden and others. On the basis of what is known to-day asbestos fibrosis and for mation* of tumor growth in asbestos-workers -must :.be.:,primarily attributed to mechanical lesion of the tissue, rather than chemically toxic effects which findings Linzbach and Wedler totally disagree with. According to Fischer-Wasels (2), the cancerous effect seems to result from overly active regeneration processes taking place in the tissue. This activity is maintained by a constant, mechanical irritation of foreign bodies, i.e. the asbestos fibres which are flexible and generally incapable of resorp tion. The activated reaction to foreign bodies, apparently, never lessens particularly in those areas where inhalation caused the asbestos dust to settle or to progress later to areas which are in constant motion such as the lung, the pleura-and also the abdominal region, j^e absence of re actions to substantive foreign bodies in the neighbourhood of asbestos bodies found in the spleen and lymphnodes, such as in our case, should be sought in the lack of sufficient irritating motions in these areas of deposits. The long latency period of an average 16-25 years, i.e. from 11 lungroots and lymphnodes, and in the spleen the possible means of trans portation to be via the lymph- and blood routes. The latter seems rather unlikely in view of the spleen's minimal involvement and the unlikely possibility of longrifjtbjred asb.estqs dust .being .ca^ri^ed "through the blood stream. Transportation of asbestos dust via the lymphogenic route from the lung across to the upper abdominal lymphnodes would meet with little success although, according to my own observations, this does occur with regularity in cases of silicosis. The most likely possibility is that of asbestos fibres penetrating Hif- from the lung directly into the pleura and later the diaphragm since the right dome of the diaphragm showed gross changes from tumors. This ability of asbestos fibres to penetrate the pleura;only confirms Wedler's publication regarding deposist in the pleura observed at regular intervals in asbestosis along with epithelial desquamation, fibrinous stratification, coalescence and crust formation, as well as formation of primary pleural tumors for which, once again, positive proof was submitted by Weiss showing asbestos bodies in tumor tissue. In the case, as presented here, one can, therefore, reasonably assume that the diaphragm was also penetrated by asbestos needles and that, a small portion of the inhaled dust, was able to enter the abdominal cavity in this direct way. The pleuritis exsudativa accompanied by calcified crust formation observed in 1947 lead to the assumption that, substantive asbestos dust deposits had already been present in the abdominal cavity for some time which brought us closer to an answer regarding the question of latency, i.e. the time period between exposure to asbestos dust and formation of carcinoma of the lung. 12 The existence of a basic correlation between asbestos dust deposit as consequence of an occupationally contracted disease and the formation of primary protective cell tumors of the peritoneum resulting from a chronic, mechanical-inflamatory irritation of the peritoneum by asbestos fibres penetrating from the pleural cavity has been amply demonstrated by the histological structure of the matty-papillose and the nodular for^ mations seen in some portions of tumors, by.ferrous pigment deposits, but particularly by x-ray findings of asbestos dust in tumor tissue. Summary The above history is that of an asbestos worker and his 26 years of exposure to dust resulting in the formation of a primary, partly mattedpapillose protective cell tumor of the peritoneum and intermediate asbestosis of the lungs. The patient died of tubercular leptomeningitis, caries tuberculosa of the lumbar vertebra and extensive tubercular scarring of the lungs. Based on the histological structure of the tumor with its ferrous dust deposits, and the x-ray findings of asbestos dust in tumor tissue a correlation between both maladies was assumed. Tumor formation was seen as the result of overactive regeneration processes in the serosa due to chronic irritation by foreign bodies according to the theories ad vanced by Ribbert and Fischer-Wasels. Literature Alwens,W.:see H.W.Wedler.-- Beger,P. J. :0n Asbestosbodies. Virchow^s Arch. 290,280(1933).-- More on Asbestos bodies. Virchow's Arch. 293,530(1934).-- New Studies of Asbestos bodies. Arch.Occupational Path.,6^349(1935).-- Behrens,W.Jr.:0n experiential Asbestosis. Switzerland.J .Bact.,14,275(1951). -- On Clinical & Pathological Aspects of Asbestosis. J.0ccup.Med.& Occup. Disease.(Zurich). 13 Illustrations Illustration 1. Illustration 2. Illustration 3. Illustration 4. Illustration 5. Illustration 6. Illustration 7. Illustration 8. Illustration 9. Illustration 10. Asbestosis of the lung. Microscopic enlargement. Asbestos bodies of the lung. Asbestos bodies and ferrous dust deposits in a tubal artery surrounding the spleen. Peritoneal tumor:.in the lower region of the dia phragm. Peritoneal tumor in the region of Douglas. Localized small nodular tumor in the mesentery. Microscopic enlargement. Matted proliferations in the serosal intestine. Protective cell growth atop serosal villus. Cavity- and myxoma-like formations in nodes of the mesentery. Pleomorphic protective cell growths in the region of Douglas. Archiv fr Gewerbcpathologie mul Gewerbehygiene, Bd. 13, S. 382--392 (1954). Aus dem Pathologischen Institut des Kreiskrankenhauscs Ludwigsburg (Chefarzt: Dr. med. F . L eicher). Primrer Beokzellentumor des Bauchfells hei Asbestose. Von F. L kichkii, Ludwigsburg. Mit 10 Textabbildungen. (Eingegangen am 17. August 19-54.) Entgegen dem Quarzstaub darf es fr den Asbeststaub als erwiesen gelten, da er ein autonomes Gesellwillstwaelist um auslsen kann. Be sonders Lungenkrebse sind im Gefolge der Asbestose hufig beschrieben worden (Eo.bert und Gek je e, X oudmaxx, Lixzbacii und W edler, H olleb und Axukist. W elz, B oejike, Curetox, H ceper, K xicu.a.). H uefer hat bis 1950 55 derartige Flle Zusammensten knnen. Gegenber einem Durchschnitt von etwa 1--l,4o Bronehial- und Lungenkrebsen bei der allgemeinen Bevlkerung beluft sich die Zahl der Lungenkrebse bei Asbestarbeitern in Deutschland nach B oemke auf 12--25% (Xordmaxx 17 bzw. 20%, W elz 20%), nach H ueper im Weltschrifttum auf 13-- 15%, in England unter Einbeziehung der Pleurakrebse auf 13,2%. X ordmaxx und Soroe konnten experimentell naehweisen, da bei langzeitiger Asbestbestaubung der Lungen die Krebsentstehung ber Epithelmetaplasien des Bronchialepithels in Plattenepithel vor sich geht. Daher handelt es sich bei den bisher festgestellten Lungenkrebsen der Asbestarbeiter zu sft um Plattenepithelcarcinome, die zumeist in den Unterlappen liegen (H omburoer, K ahlau u. a.), Inzwischen sind im deutschen Schrifttum auch 3 Pleuracarcinome bei Asbestosis der Lunge bekannt geworden (Teutschlxder, Ai.w exs, F isciier-Wasels (I), W eiss), in England sind gleich artige Beobachtungen gemacht worden. Primre Bauchfelltumoren bei Asbestosis sind jedoch nach dem zugnglichen Schrifttum bisher noch nicht aufgetreten. Es sei daher ber einen primren Deckzellentumor der Serosa bei Asbestosis der Lungen berichtet und die Frage des kausalen Zusammenhanges zwischen beiden Krankheiten errtert. W. K.1, 53 Jahre, war von 1019 1951 in einem Astbestwerk ttig, davon 26 Jahre als Grobgarn- und Asbestspinner. Eine strkere Staubexposition bestand von 1919 1930 und von 1940 -45, also insgesamt 16 Jahre. 1937 war in der Charit Berlin eine Asbestosis 0-- 1 angenommen worden. Anfang 1952 wurde eine rztliche Anzeige ber eine Berufskrankheit unter der Bezeichnung Asbestosis 1 Herrn Chefarzt Dr. med. K. Tiekknskk, Schwbisch-Hall, und Herrn Prof Dr. med. H. D ksniu, Stuttgart, Karl-Olga-K rankenha us, sei fr die berlassung der Krankenbltter herzlich gedankt. Primrer Deckzellentumor des Bauchfells hei Asbestose. 383 der Lungen auf Grund der Vorgeschichte, des Rntgenbefundes und Nachweises von Asbestosiskrperchen im Sputum erstattet. 1947 war K. 9 Wochen wegen nasser Rippenfellentzndung in Krankenhausbehandlung. Im Frhjahr 1950 wurden bei einer Reihenuntersuchung der Betriebs angehrigen verkalkte tuberkulse Streuherde in beiden Lungen und Pleura schwarten mit Knocheneinlagerungen und Spangenbildung links gefunden, keine aktive Lungentuberkulose. Ab Mai 1951 entstanden zunehmende Kreuzsehmerzen bei Anstieg der Blutsenkung von 2 auf 47/80 mm W. Rntgenologisch waren an der LW S bei mehrmaliger Kontrolle nur spondylotische Vernderungen ohne Zeichen der C'aries nachweisbar. Bei stationrer Aufnahme im November 1951, die wegen misstrahlender Schmerzen im Lendenwirbelbereich, Fieber, Appetitlosigkeit mit Gewichtsabnahme erfolgte, konnte ein Prostataearcinom ausgeschlossen werden, ln der Lunge fanden sich rntgenologisch mehrere alte spezifische Streuherde und rechts ein induratives Infiltrat mit Kalkeinlagerungen. Interkurrent entwickelte sich eine Perikarditis mit diffuser Myokardsehdigung und bedrohlicher Kreislaufvorsehlechtcrung. I)a im Auswurf surefeste Stbchen gefunden worden waren, wurde eine offene aktive, vorwiegend produktive Lungentuberkulose mit PleuroPericarditis tbo. angenommen. Bei Verlegung in spezialrztliche Behandlung waren im Sputum nie Tuberkelbakterien, dagegen aber Asbestkrperehen nachweisbar. Der Rntgenbefund der Lunge ergab zustzlich eine feinwabige Zeichnung in beiden Unterfeldem mit walnugroem scharf abgegrenztem hartem Infiltrat im rechten Unterfeld, wodurch die Diagnose einer Asbostosis der Lungen gesichert erschien. Neben den Wirbel- und Kreuzschmerzen traten interkurrent Nierenkoliken ohne Konkrementbefund oder Zeichen einer tuberkulsen Affektion auf. Mitte April 1952 wurde K. unter der Diagnose Lungenasbestose mit pleuro-perikarditiselien Entzndungserseheinungon zuriickvcrlegt. Ende Juli 1952 entwickelte sieh bei bisher stationrem Lungenbefund ein frisches fnhnarkstckgroes Infiltrat im rechten Unterfeld mit blutigem Auswurf. Mitte August 1952 trat eine tuberkulse Leptomeningitis mit .Bacillennachweis im Liquor durch Tierversuch auf, welche den Tod unter zunehmender Bewutlosigkeit und Kachexie am 15. 9. 52 zur Folge hatte. Die Obduktion (S. Nr. 751) ergab folgende Diagnose: Leptomeningitis basilaris tuberculosa mit migem Hydrocephalus internus und allgemeinem Hirndem. -- Spondylitis tuberculosa des 3. und 4. LWK mit groen Senkungsabscessen in beiden Psoaslogon. -- Alte zum Teil verkreidete Tuberkulose beider Samenblasen, Neben hoden und der Prostata. -- Weitgehend vernarbte Lungenspitzentuberkulose beiderseits mit kleinen Kavernen. Tuberkuls misehinfizierte subpleurale Bronchiektase im rechten Unterlappcn. Pleuritis tuberculosa beiderseits mit Restempyem rechts .sowie ausgedehnten Schwielenbildungen und Verkalkungen beiderseits unter vlliger Obliteration. -- Mit Obliteratin abgeheilte Perikarditis. -- Hma togene tuberkulse Streuherde in den Lungen, der Milz und rechten Niere. -- Hochgradige allgemeine Kachexie. Asbostosis II der Lunge mit mig starker diffuser Fibrose des Liingongcrsts (Abb. 1, 2). Geringe Asbostosis der regionren Lymphknoten, Asbestosiskrperchen in der Milz (Abb. 3). -- Chronische katarrha lisch-eitrige Bronchitis und Peribronchitis m it lierdfrmigen miliaren eitrigen Bronchopneumonien in beiden Lungen. Geringe Hyperthropie des rechten Herzens. Mige Stauungsorgane. NephroJithiasis beiderseits mit Nieren- und Blasengries, Erweiterung der Nierenbeckon, chronischer katarrhalischer Cystitis und Pyelonephritis. -- Stereorale. Ge schwre in der Reetumsehleimhaut. -- Atherosklerose I der Coronarien und absteigenden Aorta. Lokalbefund der Bauchhhle. Am Gekrse und auf den Bauclieingeweiden, besonders der Ileocoecalgegcnd, fanden sieh zum Teil streifenfrmig-netzige, F . L eicher: Prim rer Deckzellentumor des Bauchfells bei Asbestose. 385 grau-weiliche Verdickungen der Serosa mit zahlreichen eingelagerten Kntehen von Stecknadelkopf- bis Hirsekorngre. Besonders ausgedehnte konfluierende Kon glomerate und derbe grauweie erhabene Platten lagen vorwiegend an der Zwerch fellunterflche rechts (Abb. 4), sowie in der lateralen Serosa, vereinzelt auch auf beiden Leberlappen und im linken Subphrenium. Eine halb-handtellergroe, ber 1 cm dicke Platte von weilichem derbem Gewebe mit glasig-gallertiger Schnitt flche wurde im DouGLASschen Baum gefunden (Abb. 5). Histologisch ,,zeigte das Peritoneum berall ppige Proliferation und starke Quellung der Deckzellen, die zum Teil kubische Sume und' mehrschichtige Zellagen bildeten. Am strksten Z w erclifelhm terflflehe. waren die Dcckzcllwucherungen im Bereich zahlreicher fibroepitheliler, zottigpapillrer Bildungen (Abb. 6, 7), deren Stroma meist derb-fibrs und zellarm war. Daneben bestanden auch beetartige Verdickungen, Knoten- und Plattenbildungen aus einem lockeren netzig verzweigten zarten Faserwerk mit Einlagerung mucoider Substanzen im Maschenwerk. Neben verzweigten myxomartigen Mesenehymzellen fanden sieh groe unregelmig begrenzte Zellen mit starker Zell- und Kempolymorphie, zart frbbarem Protoplasma und Vacuolenbildung bis zur Umwandlung in Siegelringzellen (Abb. 8) in wechselnder Zahl eingestreut. Vereinzelt Maren auch mchrkernige Zellen als Ausdruck direkter Kernteilungen vorhanden, jedoch keine Mitosen. Die Subse^osa n*ar in diesen Teilen plastisch verdickt durch geschichtetes fibrses Bindegt-webe mit eingestreuten Rundzelleninfiltraten. Es bestanden alle bergnge zwischen den zottig-papillren fibroepithelralen Proliferationen ber ]>olypsc lockere GcwebsWucherungen zu den diffusen platten artigen Verdickungen des Peritoneums. Die Oewebsplattc im kleinen Becken bestand vornehmlich aus polymorphen grozeiligen Wucherungen, zwischen denen sich ein zartes, zum Teil noch nicht 386 F. L eich e r : kollagen iniprgnierbares Maschenwerk mit Abscheidung mueoider Zwischen substanzen ausbreitete. Vielfacli waren auch kleine spaltfrmige und kleinerstisclie Hohlrume mit sehr ppiger grozelliger Epithelauskleidung in Desquamation vor handen (Abb. 9, 10), welche den SerosaWucherungen auf den Zotten weitgehend hnelten. Dazwischen lagen reichlich zarte geffhrende Scpten mit starker entzndlicher Zellinfiltration und reichlich hmosiderinpigmenthaltige Phagocyten analog den Eisenpigmentablagerungcn im asbestotisehen Lungengerst. Typische Asbestnadeln oder Asbestosiskrperchen konnten nicht nachgewiesen werden trotz Alb. fi. K leinkind itrer T tiin o rh erd im Gekrse. Luiicnvergrerung. A bb. 7. Zottlige P ro liferatio n en der Darmscrnsa. eingehender Durchsuchung zahlreicher liistologischer Prparate. Dagegen lieen sich auf rnigenographischem Wege im Tumorgeicebe geringe, A sbestsfuubmengen nach weisen1. Hier handelte es sich also lim einen primren, teil's zottig-papillren, teils mucoid umgetrandelten Deckzelle.ntnmor des Bauchfells mit zum Teil knotig-plattenartigem Wachstum. Die Pleuraschwielen enthielten noch Reste von tuberkulsem Granu lat ionsgewebe, aber keine geschwulstmigen Vernderungen. Mithin war das Vorhandensein eines primren Deckzellentumors der Pleura auszuschlieen. 1Die rntgenographsehe Eeinstrukturanaly.se erfolgte im Hygienischen Institut der Universitt Mnster (Prof. J tten) durch Doz. I)r. P feffe r k o r n . Prim rfr DeckzeJIeiitumor des Bauchfells bei Asbestose. 387 A bb. 9. ^" Abb. 8. Dcfkzflhvnelioruiiir auf Serosazotte. ........ ' m y x o m a rt ig<* ttild u n g cu an K n tch e n im G ekrse. Besprechung. Primre Geschwlste des Bauchfells gehren 7.11 den grten Selten heiten, besonders in ihrer diffusen Ausbreitungsform. Daher mute schon von Anfang an . die Kombination von Lungenasbestose mit primrem 388 F. L eicher: Deckzellentumor des Peritoneums auffallen, besonders angesichts der engen Beziehungen der Asbeststauhablagerung zur Tumorentstehung in Lunge und Pleura. Es gilt daher vor allem festzustellen, oh es sich hierum ein zuflliges Ereignis handelt oder obein urschlicher Zusammen hang zwischen Asbeststauhablagerung und Auftreten des Peritnealtumors zu erweisen oder wenigstens wahrscheinlich zu machen ist.. Whrend man frher schwankte, ob die Bauchfelltumoren von den Lymphgefen oder den Serosadeckzcllcn abstammen, werden sie heute fast durchwegs vom Coelomcpithel abgeleitet und mit Marchand wohl am besten als maligne Deckzellengcschwlste bezeichnet an Stelle der Synonyme Endotheliom, Mesotheliom oder malignes Peritoneal epitheliom. Angesichts der pluripotenten Fhigkeiten des Ooclomepithels ist die histologische Struktur der Deckzellentumoren sowohl im Einzel falle wie in den verschiedenen Beobachtungen oft den grten Schwan kungen unterworfen --- ganz analog den primren Deekzelltumoren der Pleura und des Perikards -- was bei der embryologischen Unitt und dem grundstzlich gleichen Bau der sersen Hute (Prinz) zu erwarten ist. Ganz entsprechend den verschiedenen Differenzierungspotenzen in den Gewebskulturen von Pleuramesotheliom (Sano, W eiss und Gault) finden sich auch beim Menschen sarkomartige Wuchsformen (Greer), zum Teil mit schleimartigen myxoinatsen Umwandlungen (Rhnii) und W kicjht) neben Spalt- und Hohlraumbildungen sowie zottig-papillren und polypsen Wucherungen (Fischer, K i.eix und H arri), von denen die einzelnen Komponenten teils vorherrschend und teils in buntem Gemisch Vorkommen. Greer schtzte 1950 die Zahl der wahren diffusen Peri tonealsarkome im Schrifttum auf 15; auch die brigen Formen der Deckzellengeschwlste des Bauchraumes drften wesentlich seltener sein als die primren Pleuratumoren, deren Zahl im Obduktionsmaterial mit etwa 1H/oo auch schon recht gering ist. Die zottig-papillren und kleinknotigen Teile unseres Bauchfelltumors.zeigten zum Teil grte hnlichkeit mit den sog. Serosakntchcn und -zotten, die nicht selten auf den sersen Huten gefunden werden und nach lteren Tierversuchen von T sunoda ebenso wie die Perikard sehnenflecken und Serosaschwielen chronisch-mechanischen Reizen ihre Entstehung verdanken. Am Beginn dieser Vernderungen steht nach T si noda, H erxheimer und Mnckehero eine Schdigung der Deck zellen, an die sich die reaktive Bindegewebsproliferation ansehliet. Von anderen Autoren werden diese Bildungen meist als entzndlich, teils als mechanisch bedingt aufgefat. P rinz sieht in ihnen nicht den Aus druck einer Vollentzndung und denkt bezglich ihrer kausalen Genese an eine besondere Gefdurchlssigkeit bzw. Gefschdigung wegen des oft zu findenden initialen dems. Ganz hnliche morphologische Befunde konnte nun B ehrens an Musen nach intraperitonealer Applikation von wrigen Chrysotil Primrer Deckzellentumor des Bauchfells bei Asbestose. 389 asbest-Suspensioncn erzeugen: In einer 2--3wchigen Frhphase ent standen bis steeknadelkopfgroe kntchenfrmige entzndliche Infil trationen m it Einwanderung von Histiocyten in der Umgebung der Asbestfasern. Anschlieend erfolgte eine bindegewebige Abkapselung bei fortbestehenden Phagocytoseerscheinungen im Inneren der Kntchen. Spter traten in der Peripherie intracellulre Eisenstaubniederschlge auf und nach 10-- 12 Monaten war das Bild der fibrsen Sptphase erreicht. Vorwald, Dvrkan und P ratt sahen bei gleichartigen Ver suchen bindegewebige Reaktionen nur bei intraperitonealer Injektion von langfaserigem Asbeststaub und schlossen daraus, da die Asbestose nicht chemisch, sondern infolge ungetehnlicher mechanischer Reizung dendeurhex entsteht, die mit der Biegsamkeit der Asbestfasern zusammen hngt. Diese Versuche stehen in bereinstimmung mit den Ergebnissen von K in g bei intratrachealer Instillation von Asbeststaubsuspensionen, bei denen auch nur Staubfasern ber 1 5 // Teilehengre eine knotige Retieulose erzeugen konnten, whrend kurzfaseriger Asbeststaub nur eine interstitielle Retieulose ohne Kntchenbjldung bewirken konnte. Toxische Wirkungen von Chrysotilasbest oder Auflsungserschei nungen der Asbest fasern konnte B ehrens nie finden; daher wertet er ebenso wie frher schon Gardner und Cum m in o s u. a. die herdfrmige Fibrose als mixjtezijixche Fremdkrperrenhion. Auch die Untersuchungen von B ei.t , F riedmann und K ing an Gewebskulturen, welche nur eine langsame Phagoeytose des Asbeststaubes ohne Beeintrchtigung des Fibroblastenwaehstums ergaben, sprechen nicht unbedingt fr eine toxische Zcllschdigung, entgegen der von B eger vertretenen Meinung. Fr die mechanische Wirkung des Asbeststaubcs hatten sich schon vorher m B iasi sowie S rN D irs und B yoden u. a. ausgesprochen. Ebenso wie fr die Asbestfibrose drfte auch fr die Entstehung der Geschwulstbildungon bei Asbestarbeitern nach den heutigen Erfah rungen die mechanische Lsion des Gewebes ganz im Vordergrund stehen, whrend die chemisch-toxische Wirkung offenbar ganz in den Hintergrund tritt und z. B. von Linzbach und W edi.er ganz abgelehnt wird. Die caneerogene Wirkung ist dabei allem Anschein nach Folge von borsehieondon Regenerationserscheinungen der irritierten Gewebe im Sinne von F isch er-W askls (2), die durch den stndigen mechani schen Fromdkrpcrreiz der Asbestfasern ausgelst find durch ihre Bieg samkeit und weitgehende Resorptionsunfhigkeit dauernd unterhalten werden. Die einsetzende Fremdkrperreaktion kommt offenbar nie ganz zur Ruhe, besonders wenn der Asbeststaub bei der Einatmung oder nachtrglich in Gebiete gelangt, die sieh in dauernder Bewegung befinden wie z. B. Lunge, Pleura und auch Bauehraum. Das Fehlen nennenswerter Fremdkrperrcakt innen in der. Umgebung der Asbestosiskfperchen in Milz und Lymphknoten unseres Falles drfte in dem mangelnden Bewegungsreiz an diesen Ablagerungssttten seine, tiefere 390 F . L eich er: Ursache haben. Die langen Latenzzeiten vom Beginn der Staub exposition bis zur Geschwulstentstehung in Lunge und Pleura von durchschnittlich 16--25 Jahren wird durch die stetige und milde mecha nische Beizwirkung des Asbeststaubes auf die reaktive Fibrose und die angrenzenden Gewebe verstndlich. Wir mchten also ganz allgemein in der dauernden mechanischen Irritation des Geirebes durch die Asbestfasern den tieferen Grund fr dieGeschwulstentstehung im Sinne der R iubertsc/c Reiztheorie erblicken. Dieser Entstehungsmodus drngt sieh in unserem Falle beim Vergleich des Peritonealtumors mit den entzndlich-mechanisch entstandenen Serosakntchen und -zotten und insbesondere mit den intraperitonealen Asbeststaubexperimenten geradezu auf. Bei den zottig-papillren und kleinknotigen Wucherungen bestand durchaus der Eindruck von reaktiven und durch dauernde chronische mechanische und entzndliche Reizung unterhaltenen Regenerntionsprozessen, die im Laufe der Zeit zu der bersehieonden Deckzellenproliferation mit ihren zunehmenden Atypien und dem fortschreitenden anarchischen Wachstum angeregt hatten. Es bestanden alle bergnge von einfachen Deckzellprolifera tionen bis zu offensichtlich autonom wachsenden atypischen und pleo morphen DeekzellenWucherungen, welche sich hchstwahrscheinlich durch Desquamation im D( il'OLASschen Raum abgesiedelt und hier zur Entstehung der groen Tumorplatte Veranlassung gegeben hatten. Deuteten schon die umschriebenen schollig-krnigen Eisenpigment ablagerungen auf Grund ihrer hnlichkeit mit jenen in der Asbest fibrose und angesichts der BuHKEXSschen Experimente auf die An wesenheit von Asbeststaub im Tumorgewebe hin, so konnte diese Vermutung durch den rntgenographischen Befund geringer Asbest staubmengen im Geschwulstgewebe besttigt werden. ber den Weg, auf dem der nachgewiesene Asbeststaub in die Bauch hhle gelangte, kann nichts sicheres ausgesagt werden. Theoretisch ist auf Grund des Befundes von Asbestkrperchen in den Lungenwurzel lymphknoten und in der Milz mit der Mglichkeit eines Transportes auf dem Lymph- und Blutweg zu rechnen. Letzterer drfte bei der Gering fgigkeit des Milzbefalls und der Unwahrscheinlichkeit einer nennens werten Verschleppung langfaserigen Asbeststaubes mit dem Blutstrom wohl abzulehnen sein. Auch die Ivmphogene Verschleppung von Asbest-! staub aus der Lunge ber die Oberbauchlymphknoten, welche nach: eigenen Untersuchungen bei Silikose regelmig erfolgt, hat nur geringe Aussichten auf Verwirklichung. Die grte Wahrscheinlichkeit besitzt wohl die Annahme einei direkten Diirrhspieumj von Asbestfasern aus der Lunge durch die Pleura | und spter auch durch das Zwerchfell, vor allem weil auch die rechte Zwcrchfellkuppe stark tumors verndert war. Die Fhigkeit der Asbest fasern zur Penetration der Pleura darf durch die von W edi.er mitgeteilte Primrer Deekzellentumor des Bauchfells bei Asbestose. 391 Ablagerung in der Pleura als erwiesen gelten. Sie ist offenbar die Ursache der ziemlich regelmig bei Asbestosis auftretenden pleuritischen Ver nderungen mit Epithelabschilferung, Fibrinauflagerung, Verwachsung und Schwartenbildung wie auch fr die Entstehung der primren Pleura tumoren angesichts des im Falle WEISS gelungenen Nachweises von Asbestosiskrperchen im Geschwulstgewebe. Es darf daher im vor liegenden Falle mit gutem Grund angenommen werden, da auch das Zwerchfell von Asbestnadeln durchdrungen wurde und auf diesem direkten Weg ein kleiner Teil des eingeatmeten Staubes in die Bauch hhle gelangte. Da 1947 eine Pleuritis exsudativa mit anschlieender verkalkender Schwartenbildung aufgetreten war, ist anzunehmen, da die wesentliche Asbeststaubablagerung in der Bauchhhle bereits vor diesem Zeitpunkt stattgefunden hat. Damit aber kommt man den bekannten Latenzzeiten zwischen Asbeststaubcxposition und Entstehung der Lungencarcinome schon recht nahe. So spricht also sowohl der histologische Aufbau besonders der zottig-papillren und kntchenfrmigen Tumorteile wie auch die krnigen Eisenpigmentablagerungen und insbesondere der rntgenographischc Nachweis von Asbeststaub im Tumorgewebe sehr im Sinne eines urschlichen Zusammenhanges zwischen Asbeststaubablagerung im Bauchraum als Folge der Berufserkrankung und der Entstehung des primren Deekzellentumors des Peritoneums, und zwar ber eine chronische, mechanisch-entzndliche Irritation des Bauchfells durch die wohl aus der Pleurahhle eingedrungenen Asbestfasern. Zusammenfassung. Es wird ber einen primren, teils zottig-papillr, teils knotig-plattenartig wachsenden Deekzellentumor des Bauchfells bei einem Asbest arbeiter mit etwa 2(ijhriger Staubexposition und mittelschwerer Asbestosis der Lungen berichtet, der an tuberkulser Leptomeningitis bei Caries tuberculosa der Lendenwirbelsulc und weitgehend vernarbter Lungentuberkulose starb. Auf Grund der histologischen Struktur des Tumors mit seinen Eisenstaubablagerungen und dem rntgenographiseh erfolgten Asbeslstaubnachweis im Geschwulstgewebe wird ein urschlicher Zusammenhang zwischen beiden Erkrankungen ange nommen. Die Tumorentstehung wird auf berschieende Regencrationserseheinungen der unter chronischem Fremdkrperreiz stehenden Serosa im Sinne der Theorien von R ibbekt und F isch Elt-Wasels zurckgefhrt. Literatur. Aj.wkns, \\\: Zit. nach H. W. W ehi.er. -- B eker, P. J..: ber die Asbcstosiskrperehm. Virchows Arcb. 290, 280 (1033). -- Weiteres ber AsbestosiskiirjKTchen. Virchows Aroli. 203, 1)30 (1934). .-- Neue Beobachtungen an Asliestosiskrperehen. Arcli. (cwrrbcpath. (>, 349 (19.3k). -- B ehrens, W. jr.: Ober experimentelle Asbestosis. Schweiz. Z. Bakter. 14, 27.7 (19.71). -- ber Klinik und Pathologie der Asbestosis. Z. Unfallmed. u. Berufskrkh. (Zrich) 392 F. L eich er : Primrer Deckzellentumor des Bauchfells bei Asbestose. 45, 129 (1952). -- B elt, Th . H., J. 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Formelle Anforderungen Das Manuskript mu leicht leserlich geschrieben sein. Die Abbildungsvorlagen sind auf besonderen Blttern einzuliefern. Die Arbeiten mssen knapp und sprachlich klar geschrieben sein. Ausfhrliche histori sche Einleitungen sind zu vermeiden. Abstze sind nur zulssig, wenn sie neue Gedanken gnge bezeichnen. Die Fragestellung kann durch wenige Stze.klargelegt werden. Der Anschlu an frhere Behandlungen des Themas ist durch Hinweis auf die letzten Lite raturzusammenstellungen (in Monographien, ,,Ergebnissen", Handbchern) herzustellen. . Der Weg, auf dem die Resultate gewonnen wurden, mu klar erkennbar sein; jedoch hat eine ausfhrliche Darstellung der Methodik nur dann Wert, wenn sie wesentlich Neues enthlt. Jeder Arbeit ist eine kurze Zusammenfassung anzufgen; Inhaltsverzeichnisse knnen nicht abgedruckt werden. Von jedem Tatsachenbestand ist in der Regel nur ein Protokoll (Krankengeschichten, Sektionsbericht, Versuch) im Telegrammstil als Beispiel mitzuteilen. Das brige Beweismaterial kann im Text oder, wemi dies nicht zu umgehen ist, in Tabellenform gebracht werden; dabei mssen aber umfangreiche tabellarische Zusammenstellungen unbedingt vermieden werden. (Es wird empfohlen, durch eine Funote darauf hinzuweisen, bei welchem Institut das gesamte Beweismaterial angefordert werden kann.) Die Abbildungen sind auf das wirklich unbedingt Notwendige zu beschrnken. Kurven, Diagramme usw., die nur zur Illustration von Befunden dienen und ohne weiteres im Text beschrieben werden knnen, werden zurckgewiesen. Kurze, aber erschpfende Ab bildungsunterschriften erbrigen nochmalige Beschreibung im Text. Unzulssig ist die dop pelte Darstellung in Tabelle und Kurve. Farbige Bilder knnen nur in seltenen Ausnahme fllen Aufnahme finden,auch wenn sie wichtig sind. Fr Halbtonbilder (Photos, Mikrophotos, Rntgenbilder, Halbtonzeichnungen) sind reproduktionsfhige, d. h. scharfe, gut durchge zeichnete Vorlagen (Hochglanzabzge) einzureichen. Die Beschriftung der Abbildungen mit Buchstaben und/oder Ziffern erfolgt durch den Verlag. Die Hinweise sind mit weichem Bleistift auf der Zeichnung oder auf einem ber die Vorlage geklebten Deckblatt einzutragen. Fr Kurven oder Schwarzweizeichnungen, die als Strichtzung reproduziert werden sollen, sind saubere, klare Skizzen abzuliefern, die vom Verlag umgezeiclinet werden. Literaturangaben, die nur im T ext bercksichtigte Arbeiten enthalten drfen, erfolgen m it vollstndigem Titel der Arbeit, Zeitschriftentitel (in der Abkrzung nach den Periodica Medica), Band-, Seiten- und Jahreszahl (Wochenschriften nur Jahres- und Seitenzahl). Die Literaturangaben sind am Schlu der Arbeit nach den Autorennamen alphabetisch anzuordnen und nicht zu numerieren. Werden mehrere Arbeiten des gleichen Autors zitiert, so ist an der betreffenden Stelle im Text eine in Klammern gesetzte l,2bzw . 3 hinter dem Autorennamen einzufgen. Im Literaturverzeichnis steht diese Zahl, ebenfalls in Klammern gesetzt, vor der betreffenden Arbeit. Bcher mssen m it vollem Titel, Auflage, Ort, Verlag und Jahr zitiert werden. Die Beschreibung von Methodik, Protokollen und anderen weniger wichtigen Teilen ist fr Kleindruck vorzumerken. Die Lesbarkeit des Wesentlichen wird hierdurch gehoben. Das Zerlegen einer Arbeit in mehrere Mitteilungen, um den Anschein grerer Krze zu erwecken, ist unzulssig. Doppeltitel sind aus bibliographischen Grnden unerwnscht. Das gilt insbesondere, wenn die Autoren in Ober- und Untertitel nicht die gleichen sind. Festschriften, Habilitationsschriften und Monographien gehren nicht in den Rahmen einer Zeitschrift. Die Autoren erhalten von ihren Arbeiten nur eine Fahnenkorrektur. (Die Umbruch korrektur = Revision wird von der Redaktion verantwortlich gelesen.) Autoren in ber seeischen Lndern wird ein Exemplar durch Luftpost, das andere zusammen m it dem Manuskript durch gewhnliche Post zugesandt. Es wird gebeten, die Fahnenkorrektur sofort durehzusehen und an den Verlag zurckzusenden. Fr Autoren in berseeischen Lndern empfiehlt es sich daher, eine vollstndige Kopie des Manuskriptes zum Vergleich mit der Fahnenkorrektur bereit zu halten. In der Korrektur sollen nur Druckfehler verbessert, jedoch keine inhaltlichen oder stilistischen nderungen vorgenommen werden. 10% det* Satzkosten bersteigende Korrekturkosten mssen den Autoren in Rechnung gestellt werden.