Document bagn83BZg7KrM2djmw88MEmmO

FILE NAME: German Articles - Some with English Translation (GER) DATE: 1941 DOC#: GER030 DOCUMENT DESCRIPTION: Article - Contribution Concerning Occupational Cancer Among Asbestos Workers VIRCHOW'S ARCHIVE FOR PATHOLOGICAL ANATOMY AND PHYSIOLOGY AND FOR CLINICAL MEDICINE Edited By ROBERT ROESSLE Volume 307 With 31O illustrations, partly in color BERLIN SPRINGER-VERLAG 19^1 (From the I. Medical University Clinic, Berlin, Charite (Prof. Dr. Siebeck, Director) and the Pathological Institute of the Berlin University, Charite (Prof. Dr. Rdssle, Director) Contribution concerning Occupational Cancer among Mjestos Workers by Dr. A. J. Linzbach and Docent Dr. H.W. Wedler (With 7 illustrations in the text) (Received on February 1, 1941) Clinical part 'by Docent Dr.' H.W. Wedler ur observation involved an asbestos worker, almost 61 years old (Th.), who was working in a Berlin asbestos factory 1921 - 1939.. His activities In the first 3 years occurred in a preparation section rich in dust, while later he worked without interruption in a rubber department, where he had hardly any contact with asbestos dust. Especially at the beginning of his work there were no protective measures in use. He himself stated about that period; "At that time we swallow the dust." Already after 3 years he had to change his working position because he noticed shortness of breath. It occurred at first very gradually without coughing and expectorating, and only when there was pressure. Later it was accompanied by tendency to cough and somewhat later tenacious expectoration.. Complaints were greater during humid weather than on hot and dry days. Initially the shortness of breath was connected with a dull 2 pain in front at the chest. In 1925 p,leurosy was notea which brought about his being sent to Plinsberg. Since that time he was in medical care throughout the years with long inter ruptions because of his lung complaints. In 1936 he was again being treated at Swinem&nde. We saw him for the first time ambulant in the course of regular examination in February 1936, later in February and November 1939, and finally we treated him in stationary position from Feb. 20 until death which occured on June 10, 1940. Concerning other prior history it should briefly be mentined that there were said to be no lung diseases or inherited dis eases in his family. He has- 5 healthy children. In 1902 he lost the last member of his left middle finger through an accident. In 1924 he suffered a nervous breakdown. He served actively and participated in the World War for four years as a soldier at the front. At that time he acquired Go. (German abbreviation). Otherwise he never worked with dust. When we first saw him in 1938, he complained - about great shortness of breath during light efforts. Pressure in front at the chest, heavy coughing spells, which led especially in the morning to half-hour attacks, in part with vomiting, and rather tough, hard to dissolve expe&oration, which never contained blood, occasional night sweating and poor appetite. At the time he was 1.22 m, 60kg., looked old and suffering. Heavy muscles, little fat. During the^examination frequent cougning spells, at rest dyspnis (up to 52 breaths per minute), no cyanosis, no indication of circulatory disturbance. Con junctiva without inflammation. Pharynx circle red inflamed. 3 breathing through mouth. Tnorax symmetrically constructed in light inspiration position. Poor tension during breathing (3 cm). Lower lung limits at normal position, only moderately movable. Hypersonorous tapping echo, which was somewhat reduced especially low on the right. Breathing noise on the whole soft, in the bifurcation area in the back mixed with some tough-bronchial noises. Above the dependent parts on both sides fine crackling which also contained fine rubbing noises on the right. Vital capacity 1.3 liter. The tough-mucous, gray-white expectoration contained asbestos particles, but no tuberculous bacilli. Heart finding regular, pulse 80, regular, RR 155/90. Artery tube rigid. Stomach organs and nervous system without finding. No asbestos warts which he claimed to have had earlier. The left middle finger was half missing. Urine without finding. Normal EKG. In the blood picture light left movement without luucocytosis. Blood decrease; 30/64. X-ray picture; Diaphragm and heart borders very unclear. Coarsened hili. In places very dense striping and spotting of the dependent lung parts, flowing together into coarse, cloudy spot shadows. Preference of the sections near the heart. Emphysema especially in upper right and in the sinus area. Heart not enlarged. Asbestosis (II) to III. Already then it was a matter of a clinically severe asbestosis. In February 1939 his complaints had become worse. He now had continuous cutting pains in front in the chest, which became intolerable when he made efforts. Coughing and shortness of breath had further increased. Now he was no longer able to work. 4 Objectively he again showed strong rest dyspnee and irritated coughing, when speaking he often had to stop due to lack of air. No cyanosis or indications of decompensation. The thorax was only extendable by 2 cm. The auxiliary breathing muscles started early. The lower lung limits were movable by hardly one crossed finger, but were not deep. Deadening above the .dependent lung parts in the rear had increased. The oscultation finding was practically unchanged. Vital capacity 1 liter. Heart finding, including EKG normal; pulse 90, regular. RR 150/70. Other examination results unchanged. Some albumen in urine and urobilinogen increase. Blood decrease 44/69. X-ray finding:' The thorax does not stand especially deep, moves very badly, is limited very unclearly, and is extended a multiple. Narrow border densification on either side of the lower chest wall (skin). The earlier densificafcions in the lung tissue have become even more intensive (ill. 1). On the basis of these findings Th. 'was awarded full annuity due to vocational disease. 5 In November 1939 we were able to test him on the Snipping metabolism apparatus with the following result: Breathing frequency at rest 27, breathing depth 300 - 500 cm. Vital capacity: 1,000 cm. Oxygen take-in when breathing air and at rest 166 ccm, with oxygen breathing 193 ccm. Breathing marginal value 36.5 liter. Breathing time quotient 1 : 1 . Oxygen intake with a work effort of 30 watt with air breathing 445 ccm, with oxygen breathing 585, with 17.5 liter breathing volume per minute. Conclusion: Clear respiratory insufficiency at rest and during light work. Maximum limitation of the vital capacity and very low marginal breathing value. For clinical observation he came on February 20, 1940 because especially in the chest the pains had increased further. He localized them now in the right lower lung and thorax areas. They were described as being like neuralgia and dependent on movements and coughing. Shortness of breath and coughing tend ency had similary increased. He had noticed that the expec toration was now occasionally colored read. He felt very decrepit, had. no appetite and suffered from very burdensome sweating at night. 1 Roemheld, Kempf, Wedler: Breathing curves, cf. German Archive clinical medicine 186, 58, 59 - 6He looked rather miserable, pale, and reduced. To be sure, his weight had not decreased from before. Breathing at rest was accelerated and disturbed by frequent efforts to cough. No indications of decompensation of the circulation. Tongue heavily coated. The lung findings had changed clinically against previous findings only insofar as now above the dia phragm in the rear below there existed high intensive deadening of about a hand's width in which area the breathing noise and the voice fremitus were lacking. This point and the surrounding area were sensitive to pressure and knocking. In terms of the x-ray, comparing the lung which was otherwise not noticeably changed from the last examination there was visible a previously non-existent, rather sharply delimited shadowing, the size of a child's fist and almost homogenous (111, 2) Otherwise the 111. 2 (Feb, 21, 1940), Tumor size of a child's fist medially above the right diaphragm. 7 - bodily examination findings were as before, with, few exceptions. Th. continuously had temperatures between 37 and 38.5, he was sweating a great deal especially at night, and he con stantly complained about coughing irritations and chest pains. In his blood picture he offered a light leucocytosis with leftward movement. Lowering 70/117. RR 105/70. Light albumen elimination in the urine. Elimination quantity initially small, mucous pus, without blood admixtures. No tubercular bacilli. In a few case asbestos corpuscles. The further course was characterized by a progressive, general loss of strength, almost constant temperatures, heavy chest pains, and a gradual increase in size of the x-ray provable shadowing in the right lower field. In March the sputum increased, and at times it now gave the raspberry-like typical appearance. In May the x-ray picture already showed a few lighting areas in the former dense shadow above the right diaphragm (111. 3). On June 7 Th. suddenly eliminated large 8 quantities (250 ccm) of a smelly, pussy-bloody sputum in which elastic fibers were found. Tumor cells were not recognizeable. At the same time one could demonstrate clinically on the lower right the symptoms of a cavern formation. The deadening had become clearer in part. In the x-ray picture one could now see at this point a large cavern with a wide liquid mirror. At the same time one could notice, distributed over both lung fields, numerous, softly indicated spot shadows up to penny size, which were to be interpreted as broncho-pneumonic foci (see section findings). In The period from June 7 to 10 the temper ature rose up to 40; the sputum quantity remained around 200 to 250 ccm per-24 hours. Th. was visibly deteriorating. Over both lungs one heard diffuse, mostly coarse, humid rustling noises. With increasing somnolence and circulatory weakness he died on June 10, 1940. As long as he could be weighed, he had lost 10 kg. The blood lowering had increased to 96/130; in the blood a moderate anemia had developed (Hb. 70/, Ery. 3.7 mill.). Apart from the clinical thorough examination, this ob servation of lung cancer in the case of asbestos is also cli nically remarkable, because the illness was observed for a longer period as it went on and was studied in detail. In the last 18 years of his life Th. was an asbestos worker. Here he was exposed to a strong dust impact only during the first 3 years of his activity. Already then he had milder complaints thereafter, which probably - as was the case almost regularly in these times when asbestosis was not yet known - created the suspicion of tuberculosis. The 9 true, severe picture of asbestosis as an illness hao. developed only in a gradual creeping manner and had worsened considerably in the last 2-3 years. We have a series of films of Th. from the years 1934 - 1940, from which one can clearly recognize the progressive development of the lung fibrosis. In thi3 regard this observation offers a very typical example for the fact that an asbestos dust deposit, once taken in by the lung, may lead even after many years to a progradient illness. Clinically it was possible to pursue the increasing lung stiffness quite well. In November 1939 the examination on the Knipping metabolism apparatus in detail had uncovered a high degree respiratory insufficiency. It is notable that once again in this case a right side insufficienty of the heart cannot be proven clinically. Even the EKG failed. In the end Th. did not die from a heart insufficiency, but from the consequences of thedisintegrating tumor with bronchopneumonia. Yet, in any event anatomically, the signs of a chronic overload of the right heart existed. Beyond this, in the case of Th. already on his sick-bed one could with the greatest probability make the diagnosis of a lung cancer. We can follow its development quite precisely. In the x-ray picture of February 1939 (111. 1) nothing can yet be observed at the place of the later tumor, except for the fibrosis also existing elsewhere in tht, surrounding area. In November 1939 one could already see a certain densification, which was interpreted as a swelling in view of the general hard skin formation in the lung and the location in the immediate vicinity of the diaphragm. By Jue 1940 the tumor 10 has then grown approximately to the size of a human fist. One can thus estimate its approximate growth period from the beginning of x-ray proof up to the disintegration at about 1 year. Here again, as in most other observations of lung cancer in the case of asbestosis, there again occurs between the termination of true work with dust and the development of the cancer a longer time span, which amounts to about 15 years. At his entrance-?into the clinic Th. had a fever and in flammable reactions in the blood; thus one could initially also think of a broncho-pneumatic focus, especially since this com plication is not rare, at least toward the end of the asbesto sis. What was unusual for asbestosis and also in the event of pneumonia were the very severe neuralgic pains in the area of the lower chest on the right. They are explained by a firm growing together of the tumor area with the chest wall (see section finding). Very notable is further the behavior of the sputum. Again and again we have noted that asbestosis patients have no blood in their sputum. Th. similarly had never ob served blood in it. He had only become aware of it before entering the clinic. We could then soon confirm typical raspberry jelly sputum. The suffering ended -with the disintegration of the infil tration and a subsequent agonal broncho-pneumonia with difiused small foci. Blood lowering had increased constantly and a light anemia had developed. The blood pressure, too, had decreased further and further since 1938, which was often described in severe asbestosis. 11 - Pathological-anatomical part by Dr. A. J. Linzbach. Since the work of Nordmann in the year 1938 we know that asbestosis of the lungs can be combined relatively often with the development of a bronchial carcinoma, Even earlier in England as well as America a few case of simultaneous existenc of cancer and asbestosis had been described (Gloyne, Synch and Smith, Egbert and Geiger). According to Noramann in Germany up among^ to 1938 one could countil2 published autopsied asbestosis cases 2 cancers, in England among 12 autopsied cases 3 cancers. However, more -recently, according to Nordmann via Gloyne 3 fur ther cases in England are supposed to be added, as wellas a fur ther case according to Wedler in Germany, which was observed by Bohne in Bergedorf and is supposed to be confirmed by autopsy and histological testing. On the whole there are thus, with the inclusion of our own case, 12 cancer casejwith. asbesto sis. Considering the relative rarity of asbestosis, these figures are quite high in comparison to other occurrences of lung cancer or even simultaneous occurrence of lung cancer with other conioses, with the exception of Schneeberg lung cancer. Despite the small number of observations it can be said with assurance that the coincidence is not accidental. One may assume that in Germany and England most cases of asbestosis have been diagnosed and dissected since the illness is known. Yes, in Germany the majority of the asbestosis cases has also been published. For this reason there is little likelihood - 12 - of unrecognized cases in Germany, because the industrial pro cessing of asbestos on a larger scale is relatively recent. According to the composition of Noramann, in Germany for asbestosis out of 12 dissections there are 2 cancers (carcinomas) or about- 17$. More precise figures are available from England, where Gloyne is said to have observed among 50 autoptically assured asbestosis cases carcinoma in 6 instances, or about 12%. No comparative figures from America are known. The supposition tnat cancer in the case of asbestosis is "'something special" is supported by the following consideration. 1. According to Siegmund, with the other conioses, despite the fact that in those cases, too, there appear extended scar for mations in the lung, there have been no frequent coincidences observed with carninomas. In 300 silicosis cases Siegmund has seen no carcinoma and W. Fischer indicates that among the lung cancers observed in the Ruhr area (of Germany) among the ob served lung cancers no coniosis was ever found. 2. It should be stressed that the persons buffering from silicosis ares much more likely to reach an age with cancer danger than those suffering from asbestosis, because according to Bridge the average duration of employment up to death in the case of asbestosis is shorter than of silicosis. All this V strengthens the view that there exists a true syntropia between | asbestosis and cancer, as is also supposed by Nordmann. This justifies a more exact discussion of the case under observation; because of the general- meaning of the problem for an under standing of the origin of a swelling ana. because of the question - 13 - of occupational cancer. Further, on the basis of this case, a few questions about asbestosis shall be discussed. A short extract from the dissection protocol of the Pathological Institute of the University Berlin (p. 790/Ij.O): P.T., 60 years. Corpse of a medium size man. Fat cushions few, musculature developed tolerably General death rigidity. On the back at the parts of the body not lieing on something, death spots which cannot be pressed away. Hair on head grayish. Denture damaged. Thorax well arched. Malg type of hairiness. Left middle finger is cut off in the link between phalanx I and II. Stomach situs: Limited la:yer of fat, musculature well developed. Appendix grown together with adjoining parts. Position of the remaining stomach innards regular. Dia phragm location on either side of 5th rib* Chest situs: Rib cartilage barely cuttable. After removal of the breast bone the lungs do not sink back, be cause they are firmly groi-m together with the pleura. These groxvths are in part soluble only with difficulty, especially above the right lower flap. Heart bags well covered with fat. Heart corresponds in its size to the right fist of corpse, poorly contracted. On its surface about the left ventricle in the epicard several whitish sinewy spots. In the heart hollows on the right liquid blood and corpse congealnent, the right chamber has walls, little densified and somewhat widened. Left chamber proper size. Muscle somewhat brown and pale, somewhat cloudy. Endocard and ventricle apparatus regular; crown arteries tender. Lungs: Very heavy and firm, enveloped on all sides in sub stance grown together. At the right lower flap the pleura is callous, up to 1|. mm thick and looks like cartilages. A cross-section through the right lung evidences in the lower flap a cavity the size of a irants fist which is filled with disintegrated masses. The wall shows numerous tissue crumbs, bent and the size of a pin, of whitish color. Into this cavity there opens a bronchus of about the thickness of a pencil. Its mucous skin is tender, and at the point where it opens into the disintegration cavity almost like cut off. Upon section there appears here its wall thickened and the lung tissue near this point greyish-black, in part more whitish (111. L}.). The tissue of the remaining lower flap parts is greatly densified and has a grey-slate appearance. The transition to the tissue surrounding the cavity is rather sudden. In the loiter flap there clearly appears a whitish sinewy, d-en- se_ network, betw*e~en* *w**,'hipc*-h --o-n-e-c-an--r-ecognize some ''S 2Fi&s&sL8g - IS - remaining alveolar lumina. In the upper lung sectors the change is less clearly shown and there the lung has a more greyred appearance and is more air-retentive, The left lung in the section similarly shows a blackish grey-red appearance, especially once again in the lower flap there are rough whitish binding tissue trends which are interrupted by gray= slate areas., Tox^ard the upper flaps the change decreases. Here, too, the upper flap is more air-retentive compared to the loxver flap. Sub-pleural, in the left upper flap there is found a callous formation the size of a small pea. Bronchial mucous skin is reddish and in part over Xirith mucous pus masses. Lung artery branches regular; Hilus lymph glands blackish, moderately soft. The bifurcation lymph knots are black-grey, but witout formation of scars. One bifurcation lymph node shoxirs a calcium focus barely the size of a lentil. Throat organs, nothing extraordinary except light reddening of the windpipe mucous membrane. Larynx cartilage hardened, lymph glands along the windpipe blackish, x*ithoufc scars. Stomach organs: Pancreas without finding. The spleen is grown together with the surrounding area. On the surface several thickenings up to two-mark pieces in size, cartelage-like, whitish, which create * . considerable resistance against the section. Upon section the color is brox-m-reddish, pulpa firm, small beams readily recognizeable. The liver likewise shows on the surface several whitishsinewy thickenings, belt otherwise the capsule is smooth. Upon section the outline of the flaps is clear. Blood content is ample. Flap centers dark brown, hardly sunken. - 16 The bladder shows a slight reddening of the mucous skin, especially in the trigon surrounding. The other organs show no diseased changes. In the brain the Pacchioni granulations appear clearly, the soft brain skins show whitish in their vicinity. Otherwise no findings. Diagnosis: Carcinoma of the right lower flap base with extensive disintegration in asbestosis of the lungs. Callous obliteration of the pleura, especially over the right loxier flap. Strong, pussy bronchitis. Slight hypertrophia and dilation of the right heart. Extended cartilegous capsule hardening of the liver and spleen. Tendon spot of the epicard. Obliteration of the worm continuation. Sub-pleural hardening of the left upper flap. Calcium focus in the bifurcation lymph node. Histological examination: Apart from very slight widening of -the bird ing tissue the heart shows no diseased changes. The liver shows regular construction, at the examined point the capsule is thickened up to 6 mm; there the tissue consists of rough, hyaline fiber trends, whl ch are very poor in cells, rather sharply delineated against the remaining liver tissue, and showing there at a fex* points lompho-cytarious infiltrates. The spleen shows, apart from increased blood content, clear small beam formation. The l^rnph follicles are well retained, the arteries have thickened hyaline walls. The spleen capsule likewise shox-rs callous, cell-poor thickening. Asbestosis cor puscles are not bo be found in the spleen. - 17 - Lymph glands (bifurcation and lung hilus) are very rich in blood. In the sinus -there is adequate coal pigment, part ly still located inside cells. Apart from this one can see a clear mobilization of reticulum cells, both in the sinus and in the lymph tissue. On a modest scale one can see at a few points asbestosis corpuscles, but they are mostly very small and in part fractured. Asbestos needles, when present, also in very short fragments. As for iron coloring, there appear adequate ma%es oolorable with iron, which are located in part in cells. Apart from hemosiderin, dust with iron content also comes under consideration* The microscopic examination of the lungs was carried out so that from all lung sectors sections of about 20 qcm size were examined, in part several in order to achieve as complete a view about the degree and the distribution of the lung change as possible. Emphasis was also placed on being able to judge as many bronchies as possible, because of the question of the frequency of the epithel metaplases at the bronchial epithel, especially since Uordmann microscopically observed a strong growth ofthe bronchial epithel in the lung not affectdd by cancer inhis case in the right lower flap, which "expanded as true carcinoma" in the surro\mding areas. In all, the findings made agree down to a few details with the findings made by di Blasi, The fact that a few things donot agree may be exolained by the varying severity of the chaiges. Microscopically one sees a binding tissue widening of alveolar septs, increasing from tip to base, with - 18 - intermediate retained lung regions, whose alveoles are in multiple fashion expanded. In a region almost three fiig ers wide at the base one can see almost only rough callouses with partly collated empty spaces of changed alveolar lumina in them, between which the bronchial branchings run with their thick walls, which are infiltrated in an infectious manner. It is the picture of a chronic interstitial pneumonia and in its peculiarity is not comparable with other illness pictures. Appropriately die Biasi also calls this condition lung rigidity. With this expression the morphological aspect, as well as the malfunction of the lung are charac terized briefly and succinctly. The retained lung regions between the changed lung seg ments are pnaumonically changed at many points. In the form of foci, the alveoles are there filled out with fibrins and lucocytes. The pertinent bronchies show inflammable infil trations of the walls. Reed-likeaction of the epithel and filling of the clearing with inflammation cells and mucous. The vessels there are wide, hyperamic. Apart from this one also sees areas of barely altered alveoles, which are filled to the brim with strongly basophils mucous masses. This mucus seems to possess a very firm consistency, because during treatment for purposes of coloring it hardly shrank and is neither net- nor thread-like, but completely homogenious, gelatinous, appearing as hyaline mass which completely fills - 19 - the alveolar lumen. Located in it one often sees a few cells, as well as cell cores, which create at many places the impression of multi-core giant cells. These thickened mucous masses are also found in the alveolar remainders of tie binding tissue regions. One must assume that these masses rest in the lung for a long time before they are coughed away. After all, often the expectoration in the case of severe asbestosis is not at all ample. As reason for the long remainder of these secretions in the lung clearings one must view lung rigidity. Wendler, too, in his mono graph describes the asbestosis sputum as extremely firm and similar to jelly. To a sli^it degree one can recognize lung fibrosis already in the upper flap^ many times still unclear, but already in the middle levels the alveolar walls show a clear cell increase as well as increase of the collagenous fibre works. The form of the alveoles is retained. Finally, in the lower flaps one sees wide binding tissue paths, which are located between small, pressed-together, misformed, scarce alveolar lumina. Here the epithels become cubic, in part cylindrical and multi" layered, which produces at many places a gland-like appearance. Around the bronchies and the larger vessels the binding tissue is increased especially, assuming wide irregular surfaces itfith uncertain limits. Here one can often also find the trends of smooth musculature mentioned by di Biasi, which lie together in groups. (111. 5). The elastic fiber scaffold is balled together in clumps, but is to some extent retained at the less changed points. 20 111. Trends of smooth, musculature in the fibrous region. At a asbestos corpuscle. Enlarged 110. What is remarkable and pointed out especially by di Biasi is the scarce inflammable infiltration. Only a few points show lynpho-cytareous infiltrate, intermixed with plasma cells. These are located mostly in the vicinity of the pneumonically changed segments. Otherwise pure fibrosis prevails, which increases from the tip to the base and permeates the lung tissue diffusely and is thus characterized clearly in its contrast to the focus-type knotty silicosis. Similarly increasing from the tip toward the base one finds a binding tissue callousing of the pleura, consisting of cell-poor celloid-type fiber trends. 21 On the vessels one frequently nots a thickening of the walls, especially at the medium-caliber arteries. No relation of any kind to the severity of the asbestosis can be proven. The changes consist in part of a low-level thickening of the intima, in part of an odematic loosing of the vessel wall. In addition one can also see perivascularly located sclerotic regions. Irregularly distributed over the entire lung one finds the well-known asbesto&is corpuscles in all forms; mostly they are clumped together in several alveoles, more in the lower flaps than in the upper lung segments. In this case it is not true,, as di Biasi says, that the corpuscles in the upper lung segments are mainly located in the tissue, while in the lower segr nts they are found more in the alveoles; accordingly one cannot therefrom draw conclusions in favor of the mechanical damage factor of asbestos. In relation to the total number of corpuscles in the respective lung segments, in our case one does not find an essential difference in the deposit In the lumen, respectively binding tissue. The forms areextremely numerous; besides "young" asbestosis corpuscles one also find "old" ones, in part disintegrating. Almost all corpuscles and especially those located in the alveoles are surrounded by giant cells and very many are also phagocyted. Often there are several in one cell at the same time. In addition the giant cells also contain fragments of the asbesto sis corpuscles, as well as short parts of asbestos needles. 22 In the cell body one also sfees coal pigment. Asbestos needles which show not yet any corpuscle formation are seen in the alveoles next to the giant cells. The number of needles appears on the whole relatively small. 3ven in polarized light not many can be seen, but more in the upper flap of the right lung, where under an old sub-pleural callous a few small silicosis knots are found, in whose areas the needles clearly predominate. Here the corpuscles many times are only in the process of formation at the ends of the needles. In these binding tissue nodules one sees next to the asbestos component also rather fine-grained dust. Distributed in spots in the lung are the foci of Coal pigment. In our case vie find no indications that bleeding has occurred. Only in the upper flaps in a few alveoles there are cells with iron-content pigment; asbestos corpuscles are mostly absent there. The cancer involves a horny plate epithel carcinoma which forms very plentifully horn masses and xihich shows at the borders of the cones only a small living cell layer. Growth occurs in part infiltrating into the binding tissue with loosening of same, and besides also the alveoles, if they are in the x*ay, are broken and the cancer continues to grow in them. Clearly one sees here initially a progress al^ng the alveolar wall. The content, often asbestosis corpucles in giant cells are thus surrounded by cancer growth and are - 23 - enclosed (111, 6), Many times one sees in the horn masses still the rests of asbestosis corpuscles or only a few crumbs I with iron content. Apart from spreading in the binding tissue the cancer also grows in the bronchial walls, often closely below the epithel and in many places this is lifted up by larger cancer knots so that a growth reaches into the bronchial lumen. Since the described carcinomas for asbestos of the lungs are almost exclusively plate epithel carcinomas, special atten tion was paid to the behavior of the bronchial epithel,. As has already been mentioned above, Normann found in the non- carcinomatous lung growths erf the bronchial epithel, which are supposed to have grown in one place like a carcinoma, - -- ~ -- a 111, 6, 'Asbestos corpuscle of cancer cells with surrounding growth, located in a horn pearl. In one corpusde the needle located inside is visible, a alveolar wall, Snlargeme nt 270 - 2k - but this cannot be clearly seen in the attached illustration. Wedler also cites a finding in the disection protocols indi cated by himwhich was made by Allcoff and which is important in this regard. It states there: "their (the bronchies) epithelial lining is respresentrfbjf a multi-layer cylinder epi thel, which is in the process of being thrust out. Not all too sfldom, under this desqu^riating cylinder epithel a layer of indifferent epithel has pushed underneath, which is trans formed there, where the cylinder epithel was lost, into plate epithels. In the case of the smaller bronchies this metaplassis in plate epithels is often quite pronounced, so that these bronchies are lined with plate epithels for long distances.'* In our case, too, similar changes, as described by Walkhoff, 111. 7. Plate epithel metaplasia of a bronchus. The subrnucose, chronically inflame able is changed. Enlargement 1+3 - 25 - may be found. Transform tions into narrow plate epithel aeams are found at many points in all parts of the lung. Often a plate epithel reaches tremendous thickness, so that in the cuttings of bronchies solid large plate epithel areas appear. There are epithel layers up to 10 cell layers. At these points of often sees intimations of wart-like ele vation formations. The tissue between epithel and bronchial musculature is infectiously infiltrated and permits an ample view of plasma cells (111. 7). If these plate epithel metaplasia of the bronchies, which must be considered as starting point for the plate epithel cancers of the-lung, are found in asbestosis more frequently and to a larger extent than in other processes coinciding with equally strong binding tissue development, then the accumulated appearance of cancers at asbestosis would at least be formal-genetically clarified. According to the cited findings of ilordman, Walkhoff, and those of our own case, one has to come to this view, especially since apart from the metaplasia growth of the epithelia are found, which in the case of Normann are grown like a genuine carcinoma. In our case, too, beside the metaplasia at some points limited epithel proliferations may be recognized. There is now the further question, whether something can be said about the origin of these changes. It is conceivable that a cancerogenous effect may be ascribed to asbestos, and that it causes the pre-cancdrous changes, as which we have to vi exvr the growths and the epithel metaplasia. Further, one must - 26 - consider whether in and of itself the morphological peculi arity of the scar fori, tion in asbestosis can produce the ground for the genesis of cancer. This is either within the meaning of a local disposition where pre-cancerous changes arise or where for cancer gnesis only the realization factor is needed, or as the sole cause. Abort the question whether a chemical-cancerogenous effect can be ascribed to asbestos, the following can be said;: Apart from manganate, iron, and calcium, the asbestos needles contain as most important component silicon acid, which is supposed to be the damaging agent in asbestosis. Oije knows about it that it causes an increase in binding tissues at the harmful places, also on inner organs, when it is injected into animals in colloidal solution (Siegmund, Koppenhdfer). Attempts to produce tumors with silicon sol utions have already been made in 1912 and earlier, among others by Stieve. By injection of silicon solution into the stomach cavity of rabbits and guineapigs there arise the socalled silicon solution granuloma. By transplanting such granulomas into the stomach cavity of other animals in three instances tumors up to bean size are supposed to have come about which were firmly grown together x^ith the bowels and supposedly even have shown infiltr-ational growth. Even if this may have led to formation of sarcoma, this cannot simply be further interpreted in the sense of cancerogenous effect of the silicon solution, but must be explained in another fashion. - 27 - Here one should point to the production of cancer by the frequent autotransplantations of breast glands in mice by A. Fischer. It is uncertain to what extent the other com ponents of asbestos may be charged with a cancerogenous effect. However, what could be viewed in the sense of a cancer producing effect of asbestos is the fact that in the skin of the asbestos workers it produces the so-called asbestos warts which are supposed to be histologically similar to ordinary warts. However, it is unknown to which factor of asbestos the original effect can be ascribed. Up to noxvr the malignant deterioration of these warts has not been ob served. As Weller mentions.in his monograph, the wart dis appears when the foreign body is removed and also if the wart is completely cut out. On the other hand, the partial removal leads to ''recidivism". Policard and Mouriquand have undertaken experiments which are supposed to clarify the influence of asbestos on the connective tissue. Subcutaneously injected asbestos dust x^ras phagocyted actively. After 6 days there were found large cells of asbestos needles without any indication of degener ation. The changes are fundamentally different from silicon solution injections. This proves that asbestos behaves en tirely different from pure silicum dioxyde. A further point which speaks against a direct cancero genous effect of silicon acid arises from the fact that among the remaining silicoses carcinoma is not a frequent event and according to Fischer cancer rather predominates in lungs - 28 - undamaged by dust. These caa sidrations favor the idea that at least silicon acid cannot be looked upon as the damaging substance which immediately produces cancer. Thus we come to the second question, whether the peculiarity of the scar for mation in asbestosis creates the basis for origination of cancer* There are innumerous observations about cancer origination in scars, often after a long latent period. Among the most important observations we shall name the following: Cancer in old lupus scars, as well as on the bottom of old tubercular swellings of thebowels and in the lung caverns. Tongue carci noma in syphilitic scars, cancers in burn scars which have also been observed many times; cangri cancer, the cancer burn of cattle in Australia, etc. Further should be mentioned cancers in the castration scars of pigs, the ulcus carcinoma, cancer in liver cirrhosis. The series could be expanded. It should also be mentioned that recently Friedrich has pointed to the frequency of the development of peripheral lung cancers in slate-related lung scars. It is beyond any doubt that there is a connection between scars and the origination of cancer, even though the scar cancer is negligible in comparison to the frequency of scars without cancer. But the very fact alone that cancer can originate in a scar is decisive here. How does the matter stand with asbestosis? As we see from the British indications, the cancer frequency in asbestosis is 12fo. This is a figure which raises asbestosis cancer above ordinary scar cancers in its frequency, because with the latter the event of cancer origination is rare in comparison to the common fact of 29 scars. This is further reinforced by two additional con siderations. Beger cites a statistic of Bridge, according to which in asbestosis the median duration from the start of work until death amounts to 1^.1 years in uncomplicated cases, and in silicosis 4.2 .5 years. Friedrich already supposes that the rarity of cancer and silicosis is based on the fact that the silicosis sufferor dies before the cancer age is * reached. According to the figures above this would have to be much earlier in asbestosis, because its duration is far shorter. Nevertheless cancer cc curs frequently Now we must still discuss the question whether in the morphological -peculiarity of the scar formations in asbesto sis one can see an explanation for the frequent cancer devel opment, because after all cancers on the bottom of scars are relatively rare. Perhaps the answer is positive because in asbestosis there are no circumscribed scar formations, but diffused ones, which in severe cases affect several lung flaps in their entire extent and which are connected with especially numerous plate epithel metaplasia. With circumscribing scarring processes in the lung, there can be epithel meta plasia only at a few points of the bronchi.es, which can some day become malignant. However, since in asbestosis there arise such plate epithel metaplasia at unusually many points, one must expect here rather a malignant deterioration than in the other cases.. In other words, the probability of cancer origination is greater in asbestosis already for these reasons. 30 - Apart from these conditions, a further circumstance seems to be of importance. Cell damage through asbestos is not especially great and does not lead, as in the case of many inflammation producing substances, to the death of cells. After all, this is already proven by the experiments of Policard and Mouirquand, because according to their indi cations subcutaneously introduced asbestos brings about a lively phagocygosis, but no important degenerative changes in the cells. We further know from the general cell physio logy that loxi-grade cell damage is often answered by cell division, respectively giant cell formation. However, the tissue picture in asbestosis nowhere shovrs extended necroses nor ifc its pure form considerable inflammable processes. What can be seen is the gradually increasing fibrosis and a creeping inflammation of the bronches, Di 3iasi as well as in our case the relatively low inflammable infiltration in the thickened binding tissue septs was pointed out. While the alternative processes are relatively limited, at the epithe lial portions of the changed regions the proliferating pro cesses stand out. The alveolar epithelia become large, cubic, cylindrical and at times one sees multiple layers, A con siderable mucous production sets in. At the bronchies we see chronic inflammation, moderate growth of the epithelia, multiple layers, and finally transformation into plate epithel. All these are events which are commonly observed after the cessation of the natural tissue correlations and which can be explained by the fact that the normal irritations have - 31 - ceased and replaced by others, or else th&t the sane irritation this time produces a response other than the normal one. In the tissue picture of asbestosis conditions are provided which lead to ongoing regeneration of the tissue, because it involves damage which does not necessarily to the death of tissue, which is also the case when one is able to produce cancer in an artificial manner. The kind of cancer which has been produced is also in accord with this view. In the majority of cases there are plate epithel carcinomas which presumably start from such plate epithel metaplasia. Among 8 characterized cases one finds 5 plate'epithel carcmhomas, one adeno carcinoma and once an undifferentiated carcinoma. The peculiarity of fibrosis in asbestosis seems, after all, to provide for a local tendency toward the origination of cancer. The essential difference, compared to the scars in other dust lungs which do not result in cancer, consists of the fact that the epithelial shares in the lung remain almost in their entirety in asbestosis and the cells are directly enclosed in the scar tissue. By contrast, the sili cotic scars represent purely binding tissue areas, are knotty and not diffused. By contrast, in asbestosis the epithelia continue their life between the diffused scars, though under different conditions. Whether this condition alone, which means a lifting of the normal tissue correlations, suffices to finally effectuate a swelling or whether this changed life of the cell communities only represents a local tendency where for the realization of the swelling some kind of reali- - 32 - Ration factor is required, this question cannot be decided for the time being. There is support for both possibilities. One can also consider that asbestos by itself does not cause the scar formations with their consequences, but that apart from it it has a cancerogenous effect. One must also think of a. chronic-mechanical irritation of the asbestos needles upon the metaplastic epithel. In summary one can say that the peculiarity of the as bestos fibrosis creates a local tendency for the origination of cancer, which finds its expression in the described pre- cancerous changes. Whether in addition for the realization of the swelling a further factor must be added, either chem ical or mechanical, cannot be decided. This might be clari fied by experimental tests of cancer creation by asbestos. For the question of vocational cancer and the resulting practical consequences in insurance law these theoretical discussions are irrelevant insofar as already through the frequency of observation it has been proven that asbestosis very often coincides with cancer. For subsequent investigations of a morphological kind it will be one of the main tasks to sample the lungs exactly also microscopically, in order to find possible multiple cancers, as described also by Schmorl in Schneeberg lung cancer. The present case also permits a few remarks also con cerning a feiv questions of asbestosis. Since the irork of Sundius and Bygden, the view that tissue damage from asbestos is mainly mechanical comes to the fore. Di Biasi, too, is in agreement, though in a more cautious formulation. The - 33 importance of the chemical damage factor of silicon acid, as it has been developed especiall;/ by the fundamental and conscientious investigations of Begers, by contrast remained in the background for unjustifiable reasons. For support of the mechanical theory Di Biasi above all relates the varying depositing of the asbestos corpuscles. The corpuscHs3 are supposed to be located in the lower, greatly changed lung sections, mainly in the alveoles, while in the upper shares, where the lung tissue is less changed and thus greater breath excursions are possible, they are mainly located in the tissue. However, this different depositing cannot be noted in the present case. . Nothing other than the varying severity of the changes could thus be explained mechanically. Thus the needles will initially enrich themselves in the lower lung segments because there the breath excursions are largest. With progressive fibrosis of the lower flaps the breath excursions of the upper lung segments will then become progressively greater. And yet, from all of this one can only say something about the quantitative depositing in the individual lung parts, but nothing about the effect. However, the decisive factors for the assumption of a mainly mechanical effect of asbestos were the findings of Sundius and Bygden, who succeeded in isolating the asbestos corpuscles and needles from the lung and subject them to an examin tion. They deny a decomposition of the needles, as Beger supposes, because in all needles the interference - 3k - lines of the x-raygrams were sharply formed. The morpholo gist cannot contradict these results gained with exact metho dology, yet Sundius and Bygden alone admit that they only found horn blend asbestos which is hard to dissolve in com parison with serpentine asbestos. Thus there exists the poss bility that the serpentine asbestos had been dissolved for a long time after the event, as Beger describes it, or at least in large part* This objection which can be made against a generalization of the results gained by Sundius and Bygden, becomes all the mors valid, as in most asbestos operation a mixture of the two kinds of asbestos is breathed in. Here one progresses further only; as emphasized already by Wedler, through exact animal experiments, in letting hornblend and serpentine asbestos breathed in separately. On the other hand, the tests of Sundius and Bygden have produced a confirmation of the results of Beger, according to which the corpuscle covers consist of albumen jelly with iron content, whose material must be delivered principally by the body and not, as Koppenhdfer thought to have proven through his tests, by the pure silicon acid jelly stemming from the needles. Beger opposed this in valid fashion. However, Sundius and Bygden also provided clarity about the origin of the iron in the corpuscles by noting that the iron content of the corpuscle cover is 2hr times greater than that of the asbestos needles. Thus the iron, too, must be delivered by the body juices. Up to now it is not clear hox* this process proceeds, because all investigators emphasize the low hemo siderin content of the lungs in asbestos#. Apart from the - 35 - possibility of iron intake from the exuded substances there exists the possibility that in advanced cases one need no longer see any evidence of earlier bleeding and its remnants, because in time the iron is entirely tied to the corpuscles. This corresponds also to the observation in our case that in the right upper flaps in individual alveoles cells with an iron content pigment are situated, but no or only few asbestos corpuscles. The possibilities that bleeding arises are surely great and di Biasi mainly believes in the spearing of small blood vessels. A further important question of the corpuscle genesis is the question why not all needles have an albumen cover, par ticularly because in guinepigs already 60 days after asbestos breathing a corpuscle formation could be observed, and in humans similarly already after 2 months. If one considers now that our patient was exposed to the dust almost exclusively during the years 1921 - 1921^, it becomes rather incomprehen sible that apart from the corpuscles one still finds free needles. An attempt was made to explain the simultaneous occurrence of corpuscles and needles by saying that not 6XS*fc everywhere the conditions^outwardly for corpuscle origination. This view can also be proven in our case. In the silicotic nodules in the right upper flap, where a strong celoid-t3"pe fibrosis exists, one sees apart from occasional corpuscles also plenty of needles. Often the corpuscles are in the process of formation only at the needle poles. One must assume that judging from the age of the callous, the needles have long been positioned there, without having found the - 36 - necessary conditions for corpuscle formation. On the other hand one also sees at times in the alveoles occasional short needles and fragments next to corpuscles. It is hard to understand that here the conditions in an area of a few are so changeable, especially if one considers the long time intervals and considers that since 1939 the patient has no longer worked. Even if one recognizes large potentials for the movement of individual needles, which is surely the case, there is nevertheless a contradiction which can ony be ex plained by saying that corpuscles do not form around all needles. The fact that the needles in the alveoles are mostly short and represent fragments of whole needles coincides with the observation that a certain needle length is the precon dition for corpuscle formation. On the other hand, the needles in the silicotic callouses are completely intact and mostly long, so that here the outside conditions for needle formation are not given. As far as the damage mechanism, especially of light soluble serpentine asbestos, is concerned, one must here agree with the explanations of Beger, who favors a dissolution of the needles during the corpuscle formation. In our case, too, one can see at many points remnants of corpuscles, in part located intracellular without the simultaneous exist ence of needles. In summary one can thus say the following about the damage mechanism: A mechanical effect of the asbestos dust - 37 - cannot be denied, especially at the beginning and on the part of the difficult to solve asbestos needles, because it is unimagineable these long, pointed structures remains without causing mechanical damage, in the lung which is constantly moved through breathing. One should mention here the disputed case of Schuster, who found a severe fibrosis of the lung in a dog in an asbestos factory, but could prove only needles. But it must be assumed according to the tests of Beger that in addition a chemical damage is added for the more easily soluble needles, and that this involves silicon acid is also most likely, because it is known from the- tests of Siegmund and Koppenhdfer that silicon acid in colloidal form can cause scarred changes in the organs. The pathogenesis of asbestosis is simply not a unified pro cess and thus the middle road is probably the correct one, in that it "unifies the results which are in detail contra dictory. All the same, in the future there will still have to be experimental tests which must be undertaken separately with horn blend and serpentine asbestos, and this would be a task for the doctors, after the mineralogist Beger, as well as Sundius and Bygden have dealt with analysis and genesis of the asbestos corpuscles in a manner for which they deserve gratitude. Summary For a 60-year old man a severe asbestosis of the lungs is described in the course of which it came to the develop ment of a horny plate epitbel carcinoma in the right lower flap. - 38 - Tile damaging genesis conditions of cancer in asbestosis are discussed which lead to the conclusion that the cause of cancer origin in asbestos damage must be found fend that this cancer must be visited as an occupational cancer, as is done also by Nordmann. As damage factor of asbestos one must recognize, apart from the mechanical damage to the tissue, especially from horn blend asbestos also a chemical damage to the tissue from silicon acid, which latter is to be related back principally to the presence of the easily soluble serpentine asbestos. - tti;<. -.h t tho staff member who translated the r'-"<jairq is thoroughly familiar with the-i"'i'> >1 English languages and that it is a true and co -piete translation of the corresponds document. ranklin W . Clark, President Language Service bureau, Infr Dupont Circle Building Washington, D.C. 20036 I P f? '- ' * VIRCHOW ARCHIV FR PATHOLOGISCHE ANATOM IE UND PHYSIOLOGIE UND FR KLINISCHE MEDIZLV IIER A U SG EG EB EN VON RO BERT R SSLE 307. B A N D M IT 310 Z U M T E I L F A R B I G E N A B B I L D U N G E N IM T E X T BERLIN S I* R I N G K H - V E R L A (I 194 1 sation vorhanden. deme waren ebenfalls nachweisbar, jedoch lieh steil nicht mit Sicherheit feststellen, ob diese als rein kardial zu betrachten wren oder auf den nephrotischen Einschlag zurckgingen. Histologisch lt sich jedenfalls ein nephrotischer Einschlag in der stadial Verfettung smtlicher Epithelien der Harnkanlchen erkennen. Zusammenfassung. Ein Fall intercnpillrer Gloinerulusslderose,^A'iw(ef*'<iel und Wilson) wird mitgeteilt. Die klinischen Merkmale -/Hypertonus, langdauernder Diabetes mellitus und Albuminurie warciyVorhandelt, desgleichen deme. Als kennzeichnend fr diese Art voii Gloinerulussklero.se wird die Bildung hyaliner Kugeln in den Schlingen abgesehen. Schrifttum. Fahr: Handbuch der speziellen jntliologi.sclieit Anatomie und Histologie von F . Henkt: und Lubarsrh. Bd/u l. S. 150. 1925. -- fliiekrl: Ycrh. dtsch. pnth. Ges. 31, 392 (1929). -- KimmclMiel and Wilson: Amcr. J . Pnth. 12, 83 (1930). -- Jffilltndorfl, v .: Z . Zcllforsch. t\ , 40 (1930). -- lloth ,F.: Frankf. Z. Patli. 53, 532 (1939). (Aus dor 1. .Medizinischen L'niv.-JKliuik. Berlin. (lian te Direktor: l'rof. I>r. iroeekj und dem Pathologischen Institut der Universitt Berlin, Charit [ Direktor d 'rof, Dr. ( ( * ] .) Beitrag zum Berufskielis der Asbestrtrbeitcr. Voll Dr. A. .7. Lmzbach um! Dozent Dr. II. W. \Yedler. Mit 7 Aldiildunwn im Text. (Khigtgangni nu 1. F>br>mr 1011.) Klinischer Teil. V on Dozent D r. 11.II'. Weller. Es handelt sieh bei unserer Beobachtung um einen bei seinem Tode fast (iljiiheigen Asbestarbcitor (Th ), der von 1921-- 1939 in einer Berliner Asbestfabrik beschftigt war. Die ersten 3 Jahre spielte sich seine Ttig keit in der staubreichen Aufbereitungsabteilumr ab. whrend er spter ohne Unterbrechung in der Gummiabtcihing arbeitete, wo er kaum mich mit Asbeststaub in Berhrung kam. Schutzmanahmen wurden besonders am Anfang seiner Berufsttigkeit nicht angewandt. Er sagte selbst ber diese Zeit: ..Wir haben damals den Staub geschluckt." E r mute bereits nach 3 Jahren seinen Arbeitsplatz wechseln, weil er Atemnot bemerkt'. Diese stellte sieh zunchst ganz schleichend ohne Husten und Auswurf nur bei Belastungen ein. Spter gesellten sieh Hustenreiz und etwas zher Auswurf hinzu. Die Beschwerden waren bei feuchtem Wetter strker als an heien und trockenen Tagen. Die Atemnot war von An fang an mit einem dumpfen .Schmerz vorn auf der Brust verbunden. 1925 wurde bei ihm eine trockene Hippenfellentzndung festgestellt, die Veranlassung zu einer Verschickung hach Elinsberg gab. Seit dieser Zeit war er mit lngeren Unterbrechungen die ganzen Jahre wegen seiner Lungenbcschwerden in rztlicher Behandlung. 1930 machte er in Swine mnde eine weitere Kur. Wir sahen ihn zum ersten Mal anllich einer Serienuntersuchung ambulant im Februar 1938, spter im Februar und -November 1939 und behandelten ihn schlielich stationr vom 20. 2. bis zu dem am 10. 0. 40 eingetretenen Tod. Von seiner sonstigen Vorgeschichte sei noch kurz erwhnt, da in seiner Familie keine Limgcnlcideri oder erbliche Krankheiten vorgekomtncti sein sollen. Er hat 5 gesunde Kinder. 1902 verlor er durch einen Unfall das Endglied des linken Mittelfingers. 1924 hatte er einen. Nerven zusammenbruch. Er diente aktiv und nahm 4 Jahre am Weltkrieg als Frontsoldat teil. Damals zog er sich eine Go. zu. Stau barbeiten hat er sonst nie verrichtet. Als wir ihn 1938 das erste Mal sahen, klagte er ber starke Atemnot bei leichten Belastungen, Druck vorn auf der Brust, heftigen Hustenreiz, 388 A . T. Liuzbacli mul H . \Y.Wcdlcr: der besonders morgens bis zu halbstndlichen Anfllen zum Teil mit Erbrechen fhrte, lind etwas zhen, sieh schwer lsenden Auswurf, der nie Blut enthielt, gelegentliche Nachtscliweie und schlechten Appetit. E r wog damals bei 1,71m Gre CO kg, sali alt und leidend aus. Krftige Muskulatur, wenig Fettpolster. Whrend der Untersuchung hufig Hustenreiz, Ruhedyspnoe (bis 32 Atemzge in der Minute), keine Cyanose, keine Zeichen einer Kreislaufstrung. Bindehute reizlos. Rachenring entzndlich gertet. Mundatmer. Brustkorb symmetrisch gebaut in leichter Inspirationsstellung. Schlechte Dehnbarkeit bei der Atmung (3 cm). Untere Lungengrenzen an normaler Stelle, nur mig verschieblich. Hypersonorer Klopfschall, der unten besonders rechts etwas abgeschwcht war. Atemgoruseh im ganzen leise, in der Bifur kationsgegend hinten mit einigen zh-bronchitisehcn Geruschen unter mischt. ber den abhngigen Teilen beiderseits feines Knistern, das rechts auch zarte Reibegerusche enthielt. Vitalkapazitt 1,3 Liter. Der zhschleimige, grauweiliche Auswurf enthielt Asbestkrperchen, aber keine Tuberkelbaeillen. Herzbefund regelrecht, Puls SO, regelmig. R R 155/90. Arterienrohr rigide. Baiichorganc und Nervensystem o. B . Kerne Asbestwarzen, die er frher gehabt haben wollte. Der linke Mittel finger war zur Hlfte abgesetzt. Urin o. B . Normales E K G . Im Blut bild leichte Linksverschiebung ohne Leukoeyto.se. Blutsenkung: 30/64. Rntgenbild: Zwerchfell- und Herzgrenzen ganz unscharf. Vergrberte Hili. Stellenweise zu groben wolkigen .Flockschatten zusammen flieende, sehr dichtstehende Streifung und Flockung der abhngigen Lungenteile. Bevorzugung der herznallen Abschnitte. Emphysem besonders rechts oben und in der Sinusgegend. Herz nicht vergrert. Asbestose (II) bis I I I . E s handelte sich damals schon um eine klinisch schwere Asbestose. Im Februar 1939 hatten sich seine Beschwerden noch verstrkt. E r hatte jetzt dauernde schneidende Schmerzen vorn in der Brust* die bei Anstrengungen unertrglich wurden, llusten und Atemnot hatten noch zugenommen. Kr war jetzt, nicht mehr in der Lage zu arbeiten. Objektiv bot er wieder starke Ruhedyspnoe und RcizhUstcn, mute beim Sprechen wegen Luftniangel oft absetzen. Keine Cyanose oder Dekompensationszeichcn. Der Brustkorb war nur noch um 2 cm dehnbar. Die Atemhilfsmuskeln sprangen frhzeitig an. Die unteren Lungengrenzen waren kaum y 2 Querfinger verschieblich, standen aber nicht tief. Die Dmpfung ber den abhngigen Lungenteileii hinten hatte zugenommen. Der Auskultationsbefuud war praktisch unverndert. Vitalkapazitt 1 Liter. Herzbefund einschlielich E K G normal; Puls 90, regelmig. R R 150/70. brige Untersuehuiigsipgebnisse unverndert. Im Urin etwas Eiwei und Urobilinogenvermelirng. Blutsenkung 41/09. Rntgenbefund: Das Zwerchfell steht nicht besonders tief, ist sehr schlecht beweglich, ganz unscharf begrenzt und vielfach ausgezogen. Schmale Randveidiclitung Beitrag zum I5erufskrel>s der A.sliestarbeiter. 389 beiderseits na der unteren Bmstwand (Schwarte). Die frheren Ver dichtungen im Lungengewebe waren ikicIi intensiver geworden (Abb. 1). Th. wurde auf diesen Befund hin die Vollrente wegen Berufskrankheit zngesprochen. Im November 1939 konnten wir ihn am /sehen Stoffwechsel- appurat mit folgendem Ergebnis nntersuehen: Atemfrequenz in .llulie 27, Atemtiefe 300--500 crm. Vitalkapazitt: 1000 eem. Saucrstoffaufnahme bei Luftatmung und in Khe 1G0 com, bei Saucrstoffatnuing 193 eem. Atemgrenzwert 3(5,5 Liter. Atemzeitquotient 1 : 1. Sauerstoffaufnahme Abi. 1. (20. 2. 3.) Asbestose I I I . D ich te basnb? Fibrose ohne A n h alt fr Tnrnor. bei einer Arbeitsleistung von 30 Watt unter Luftatmung 445 eem, unter Kaiicrstoffatmung 585 ecru, dabei 17,5 Liter Atemmimitenvolmhen. Urteil: .Deutliche resjriratoriselie Itisiiffizienz in Ruhe und bei leichter Arbeit. Maximale Einschrnkung der Vitalkapazitt mul sehr niedriger Atemgrenzwert *. Zur klinischen Aufnahme kam er am 20. 2. 40, weil besonders die Schmerzen in der Brust, noch zugenommen hatten. Er lokalisierte sie j'tzt hinten in die rechten unteren Lungen- und Brustkorbpartion. Sie wurden nvuralgieartig geschildert und waren von Bewegungen und Husten abhngig. Atemnot und Hustenreiz hatten sich gleichfalls ver strkt. Ihm war aufgcfalleh, da der Ausw irf jetzt manchmal rtlieh gefrbt war. Er fhlte sieh sehr hinfllig, hatte keinen Appetit und lstigste Nachtschweie. 1 Jioemhcld, Keinpf, Wedler: Atemkurven, v gl. D lseli. Areh. klin. M ed. 186, 8, G9. 390 A . J . Linzbuch und H . \V. Wwllcr: Er sah sehr elend, bla und reduziert aus. Sein Gewicht- war aller dings gegen frher nicht- heruntergegangen. Die Ruhcatmimg war be schleunigt und von hufigem Hustenreiz gestrt. Keine Dckompensationszeichen des Kreislaufes. Zunge stark belegt. Der Lungenbefund hatte sich klinisch gegen die letzten Erhebungen nur insofern gendert, als jetzt ber dem rechten Zwerchfell hinten unten eine etwa handbreit hohe, intensive Dmpfung bestand, in deren Bereich das Atemgerusch und der Stimmfremitus fehlten. Diese Stelle war umschrieben drtiekund klopfempfindlich. .Rntgenologisch sah man in der im brigen gegen die letzte Untersuchung sonst nicht merklich vernderten Lunge hinten unten ber dem rechten Zwerchfell eine bisher nicht vorhandene, ziem lich scharf abgegrenzte, kinderfaustgroe, intensive, fast homogene Ver schattung (Abb. 2). Sonst war der krperliche Untersuchungsbefund mit wenigen Ausnahmen wie frher. TI*, hatte fortlaufend Temperaturen zwischen 37 und 38,5, er schwitzte besonders nachts sehr stark und klagte stndig ber Hustenreiz und Brustschmerzen. Im Blutbild hot er eine leichte Leukocyto.se mit LinksVerschiebung. Senkung 70/117. R It 103/70. Im Urin .leichte EiweiBausschridung. Auswurfmenge anfangs gering, sehleiinigeitrig ohne Blutbeimcngungcn. Keine Tuberkclbacillcn. Vereinzelt Asbestkrperchen. Der weitere Verlauf war durch einen fortschreitenden allgemeinen Krfteverfall, fast stndige Temperaturen, starke Brustschmerzen und eine allmhliche GrUcnzunahme der rntgenologisch nachweisbaren Verschattung im rechten Unterfeld ausgezeichnet. Im .Mrz vermehrte Beitrag zum Berufskrebs der Asbestarbeiter. 391 sieh der Auswurf, er bekam jetzt zeitweilig typisch himbcergclccartiges Aussehen. Im Mai machten sieh im Rntgenbild bereits einige Aufhelhingsbezirke in dem frher dichten Schatten ber dem rechten Zwerchfell bemerkbar (Abb. 3). Am 7. G. entleerte Th. pltzlich groe Mengen 250 ccm) eines stinkenden, eitrig-blutigen Auswurfes, in dem elastische Fasern gefunden wurden. Tumorzellen waren nicht zu erkennen. Gleich zeitig lieen sieh klinisch rechts hinten unten die .Symptome einer Hhlen bildung naehweisen. .Die Dmpfung hatte sich zum Teil aufgehellt. Im Rntgenbild sah man jetzt an dieser Stelle eine groe Kaverne mit A b b . .*1 (U. o. 40). Verschiedene A u fliclhiiiK slirrdc h i dein zerfallende n Tum or. breitem Flssigkeitsspiegel. Gleichzeitig konnte man ber beide Lungen felder verstreut zahlreiche, weich gezeichnete, bis pfennigstckgroe Fleck.schatten bemerken, die als broneliopneumoniselie Herde zu deuten waren (s. .Sekt ionsbefund), ln der Zeit vom 7.-- 10. 0. stieg die Temjieratur bis 40 an; die Auswurfmenge hielt sich um 200-- 250 ccm in 24 Stunden. Tb. verfiel zusehends. ber beiden Lungen brte man diffuse, meist grobe, -feuchte Rasselgerusche. Unter zunehmender Somnolenz und Kreisbiufsehwche starb er am 10.0.40. Kr hatte, solange er gewogen werden konnte, 10 kg abgenemnien. Die Blutsenkung war auf 9(5/130 gestiegen; im Blut hatte sieh eine mige Anmie ent wickelt (11b. 70%, Ery. 3,7 Milk). Diese Beobachtung eines Lungenkrebses bei Asbestose ist neben der genauen anatomischen Diirehuntcrsucliung auch klinisch bemerkenswert, weil die Krankheit in ihrem Verlauf lngere Zeit beobachtet und ein gehend studiert wurde. 392 . <T. Linzbach und H . \V. Wedlet-: Th. war in den letzten 18 Jahren seines Lebens Asbestarbeiter. J )al>ei war er mir die ersten 3 Jahre seiner Ttigkeit- einer starken Ntauhcinwirknng ausgesetzt. E r hatte danach schon damals leichtere Beschwerden, die wahrscheinlich -- wie es in diesen Zeiten, als man die Asbestose noch nicht kannte, fast regelmig der Fall war -- den Verdacht auf eine Tuberkulose erweckten. Das eigentlich schwere Krankheilsbild der Asbe stose hat sich erst ganz allmhlich schleichend entwickelt und in den letzten 2-- 3 Jahren erheblich verschlimmert. Wir besitzen von Th. aus den Jahren 1934-- 1940 eine Reihe von Filmen, aus denen man klar die fortschreitende Entwicklung der Lungenfibrose erkennen kann. Insofern bietet diese Beobachtung ein sehr typisches Beispiel dafr, da ein einmal in die Lunge aufgenommenes Asbeststaubdepot auch noch nach vielen Jahren zu einer progredienten Erkrankung fhren kann. Klinisch hat sich die zunehmende Lungenstarre gut verfolgen lassen. Die genaue Untersuchung am K n ip p in g sch m Stoffwechselapparat hat im November 1939 eine hochgradige respiratorische Insuffizienz aufgedeckt. Es ist bemerkenswert, da auch in diesem Falle wieder eine l ' cchtsinsuffizienz des Herzens klinisch nicht nachweisbar war. Selbst das E K U versagte. Th. ist schlielich auch nicht au einer Herzinsuffizienz, sondern an den Folgen des zerfallenden Tumors mit Bronchopneumonie gestorben. Den noch waren anatomisch jedenfalls die Zeichen einer chronischen .Mehr belastung des rechten Herzens vorhanden. Darber hinaus konnte bei Th. bereits am Krankenbett mit grter Wahrscheinlichkeit die Diagnose auf einen Lungenkrebs gestellt werden. Wir knnen seine Entwicklung ziemlich genau verfolgen. Auf dein Rntgenbild vom Februar 1939 (Abb. 1) ist an der Stelle des spteren Tumors auer der auch sonst in der Umgebung vorhandenen Fibrose noch nichts wahrzunehmen. Im November 1939 war bereits eine gewisse Verdich tung zu sehen, die 'aber bei der allgemeinen Verschwartung dpr Lunge und dem Sitz in unmittelbarer Nachbarschaft des Zwerchfells als Schwiele gedeutet wurde. Der Tumor ist dann bis zmii Ju n i 1940 etwa mannsfaustgro geworden. Man kann danach seine ungefhre Wachstumszeit vom Beginn der rntgenologischen Nachweisbarkeit bis zum Zerfall auf etwa 1 Jahr schtzen. Auch hier liegt wieder -- wie bei den meisten anderen Beobachtungen von Lungenkrebs bei Asbestose -- zwischen dom Abschlu der eigentlichen Staubarbeit und der Entwicklung des Krebses eine lngere Zeitspanne, die etwa 13 .Jahre aiismacht. D a Th. bei seiner Klinikaufnahme fieberte und entzndliche Reak tionen im Blute bot, konnte man anfangs auch an einen bronchoptioiinionisehen Herd denken, zumal diese Komplikation wenigstens gegen Ende der Asbestose nicht ganz selten verkommt. Fr einen Tumor sprachen aber auch die gleich anfangs deutlichen Zeichen einer umschriebenen Atelektase. Ungewhnlich fr die Asbestose und auch bei einer Pneumo nie schwer zu verstehen, waren die sehr starken neuralgiformen Schmerzen Beitrag 7.1IM1 Bcriifskrebs der AsbodarlH'itcr. m im Bon ich des unteren Brustkorbes rechts. Sie erklren sich durch eine feste Verwachsung des Tumorgcbictcs mit der Bni'twand (s. Sektionsbefund). Sehr beachtlich ist ferner ilas Verhalten d"S Auswurfes. Wir haben immer wieder gesehen, dal} die Asbestosekranken kein Blut im Auswurf haben. Th. hatte gleichfalls frher nie Blut darin beobachtet. Erst vor der Klinikaufnahme war es ihm aufgefallen. Wir konnten dann auch bald typisches Himbeorgelcesputum besttigen. Das Leiden wurde durch den Zerfall der Infiltration und eine an schlieende agonalc Bronchopneumonie mit diffusen kleinen Herden be schlossen. Die Blutsenkung hatte konstant zugenummen und sich eine leichte Anmie entwickelt. Auch der Blutdruck ging seit 1U38 immer mehr herunter, was bei schwerer Asbestose fter beschrieben wurde. Fathologisch-anatomiseher Teil. Von Dr. .4. ./. LinAuch. Seit der Arbeit von Xordm ann aus dem Jahre 1!'3S wissen wir. da die Asbestosis der Lungen unverhltnismig oft mit der Entwicklung eines Bronehialcarcinoms verbunden sein kann. Schon frher waren in England sowie in Amerika einige Flle von gleichzeitigem Vorkommen von Krebs und Asbestose beschrieben 'worden (Gloi/n- . Lynch und Sm ifh. Eyburl und Geiger). K ad i Xordm ann zhlte inan bis lli.s in Deutschland von 12 verffentlichten obduzierten AsbestosisfIhn 2 Carcitiome, in England von 12 obduzierten !t Krebsfllo Neuerdings sollen aber nach Xordmann durch Gloyne .`I weitere Flle in England hinziikominen, sowie nach Wfdier in Deutschland noch ein weiterer Fall, d r in Bergedorf von Hohne, beobachtet worden ist und durch Obduktion und histologische Untersuchung besttigt sein soll. Im ganzen ergeben sich somit, ein schlielich unseres eigenen Falles, 12 Ivrebsflle b'-i Asbestose. Wenn man die relative Seltenheit der Asbestose bercksichtigt, so liegen diese Zahlen rocht hoch iui Vergleich init dem sonstigen Vorkommen von Lungenkrebs oder sogar gleichzeitigem Vorkommen von Lungen krebs bei anderen Konioscn, ausgenommen den Selmeeberger Lungen krebs. Trotz der kleinen Zahl von Beobachtungen ist sicher zu sagen, da das Zusammentreffen kein zuflliges ist.. .Man kann nnnchmcii, da in Deutschland und England die meisten Flle von Asbestosis seit BckanntWerden der Kikrankung diagnostiziert und seziert wurden. J a in Deutsch land auch die grere Anzahl der Asbestosisflle verffentlicht worden ist. Unerkannte Flle wird es in Deutschland auch aus dem (runde wenig geben, da die industrielle Verarbeitung des Asbests in grerem Mastube verhltnismig jung ist. Nach der Zusammenstellung von Xordmann kommen in Deutschland bei Asbestosis auf 12 vektionen 2 Careinome, Yircliows Archiv. Md. :ju7. 2 394 A . .1. Linzbach und 11. \V. Wodler: etwa I7"n. Gciiniiore Zi.hl. n licLrcii ms Knirlnnd vor, wo (loi/ne nufer 50 uitoptiseh gesicherten Asbrstosisfllen (mal Uitmiioin beobachtet haben soll, also 12%. Ans Amerika sind keine Vergleiehszalilen bekannt. Die Vermutung. da der Krebs bei der Asbestosis ,,etwas Besonderes" ist, wird auch durch folgende berlegung gesttzt. 1. Soll nach Siegm und bei den anderen Koniosen, obwohl es auch bei ihnen zu ausgedehnten Narbenbildungen in der Lunge kommt, kehl gehuftes Zusammentreffen mit Carcinomen beobac htet worden sein. Siegm und hat bei 300 Silieosefllcn kein Curcinom gesehen und II'. Fischer gibt an, da bei den im Ruhrgebiet beobachteten Lungenkrebsen nie eine Koniose gefunden wurde. 2. Ist hervorzuheben, da die Kranken mit einer Silicose viel eher das krebsgefhrdete Alter erreichen als die Kranken mit Asbestose, da nach Bridge, die mittlere Dauer der Beschftigung bis zum Tode beider Asbest osis krzer ist als bei der Silicose. Alles dies erhrtet die Ansicht, da zwischen Asbestosis und Krebs eine echte Syntropie bestellt, wie auch N ord mann annimmt. Dies rechtfertigt eine genauere Besprechung des beobachteten Fidles; wegen der allgemeinen Bedeutung des Problems fr das Verstndnis der Geschwulstentstehung und wegen der Frage des Berufskrebses. Weiterhin sollen an Hand dieses Falles auch einige Fragen der Asbestosis besprochen werden. Kurzer Auszug ins dem Ncktionsprotokoll des Pathologischen Insti tutes der Universitt Berlin (N.-Xr. 70040). 1' . T ,, (10 Jahre. Leiche eines mittelgroen Mannes, Fettpolster sprlich, Mus kulatur leidlich entwickelt. Allgemeine Totenstarre. Am Kcken an den nicht aufliegenden Ivorpcrstellen nicht- wegdriiekbare Totenflecke. Kopfhaar graumeliert. Gebi schadhaft. Thorax gut gewibt. Mnnlicher HohaUrungstyp. Der linke M ittelfinger ist im Gelenk zwischen Phalanx I und II abgewetzt. ItimrlixHiix: Geringe Fettschicht. Muskulatur gut entwickelt. Appendix mit der Xaehharsehaft verwachsen. Lage der ihrigen Ihuiclu-ingcweide*regelrecht. Zwerch fei Ist alid beiderseits 5. Kippe. Hrn*l*iliix: l!ip| nknorpel leidlich schncidbar. .Vach Entfernung des Brustbeins Binken die Lungen gar nicht zurck, da sie allseitig mit dem Brustfell fest verwachsen sind. Diese Verwachsungen sind zum Teil nur scharf zu lsen, besonders ber dem re. L'nterlappen. Herzbeutel gut fett bewachsen. Ih-rz entspricht in seiner Gre der re. D-iehehfalist, schlecht kontrahiert. An seiner Oberflche ber dem Ik. Ventrikel im Kpiloird mehrere weilich sehnige Flecken. In den Herzhhlen rechts flssiges l' lut und Leirhengcriniisel, die rechte Kammer hat wenig verdickte W an dung und ist etwas erweitert. Linke Kammer richtig gro. Muskel ein wenig braun und bla, leicht getrbt. Endokard und Klapfs iiapparat regelrecht; Kranz arterien zart. L u n g en : Kehr schwer und fest, allseitig in Verwachsungen eingehllt. Am rechten Unterlap|K-n ist die Plenen von schwieliger Beschaffenheit bis 4 mm dick und von kmr|M'lartigem Aussehen. A u f einem Durchschnitt durch dir rr4itc Lunge sieht mail im Unlrrlap|>rii eine niaiinsfaustgror Hhle, die mit zerfallenen Massen ausgefiillt ist. Die Wand lt zahlreiche weilich vorgebuekelte utecknadclkopfgroe Grwehsbrrkcl erkennen. In diese Hhle mndet ein Bronchus von etwa Bleistiftdieke. Keine Schleimhaut ist zart, au der Kinmndiingsstelle hl die Zerfalls- IViUHU /.um IV n ifs k n l.M d ir Asliostarlioitor. kw filili le fast io :i IiiT>-sili ni 11i l i . A uf r im ili lun-olm il I ris o lir in l liior s r iiir M aini iordiokt. nini ilas l.uin:oii!.'owrlio nalir diosor S tr llr raiisrliw ar/.lioli. /Im i Toil m rlir uoilJlicli (Al>l>. I). Das (V u o ilo ilr r iilirinon (~nti-ila |i|m-natitiilo ist stark Vordiolitol unii Itat riti l'ra u -srliio frij'os A ii-s rlirn . Iti r ( l>rri;aiiir zi Im i ilir lliililr tltlljrol'Olldoll ( m irili- ist zio lillicli pliitzlioll. lui l'lit| l;i|Ipi-Il triti ilr llt lir ll f ili r i 1.1Moli solmij!os. clirlitrs X r t /w r i k zutas!o. zirisrlion r lr lir m orila Itoli .'oldiotiom; A lili. I . ( 'ir o ln o iii i l i - l'ootitoii l ' t i l mi t iiii-u o ili-liiitt-in / .o r la li lu i A - l i i - t n .- i - ilo r J.iuuri-M . a r o . J (: il|>tl>inin-lin- . b k r o l -iirr X r i-fn 11-li-liIr. o K i i i i i i Ii i i *Iiiiil; -- ii-l!*.li - llio in -lu is ili iloi- X o t T a lls lii ili lc . r I 'Io iim i.-o Ii m i o . A lvcolnrlum inii zu rki.-iim-n situi. In don olinoti 1.11iijii-inilisi-linitti ri ist ilio Vernrlorunii tvoitifror stark itiisjropriiut lim i d o ri liat ilio L iin jir rin m rlir j;raiiiotos Aiissrhon mul ist (iojirn iilirr Irli n u trirli k.iiui'oiinlisolinittoii v rrm rliit Inftlialtif.'. Dio linkt; Lutino zoijjf auf tlrni Solinill. rlirn fa lls si liu a rzlio li oia iiin to s Aussoiion, liosinitlors alloli li irr u ioilrr im I lltorlapprn lirrlio u rifjlirlio l ' im lrL'rivrlisziioo. ilio voli s'raii-soliiofrit.'i ti l 'o/irkon m itorlirnolim situi. Naoli tiriti I tlirrlapp oii zu nimmt, die Vera tuli inni' ali. A Itoli liir r d r r t >liorla|i|irn (/ zii 1111<-<Ir 111 l `iitrrlit|i(H-ii vrrmolirt. lufthaltig. iSilli|iloiiral im iinkoii Oliorlappon fitulot sii li oinr k lo jiirrlisl' rnHo Koliwioloiiliildiing. |{ii> m )iia ls (lilrim li u |r gortrt limi zittii T o il mit. soiiloim igoitrigoh Afasson liolrgt. f.iiiigonsolilugadorsto rogolrcoht. 11i Itisi viti |>litlrtis>-ri soli a rzlioli, mig ivoioii. D ir l'ifu rk a tin iisK in |ili km >t1-11 sind srliuarzL'tau. a l a r ululo Narlirtthildung. Kilt D ifiirkatiiiu sD iiipiikiititon zoigt fittoli k 1uni luisoiigrnoti K a lk - 396 A . J . Linzbach mul II. \V. Wedler: Hohlorgane ohne Besonderheiten. auer leichter Ktung der Luftrhrenschlcimhaut. Kehlk()|)fknor|K'l verlirtet. Lymphdriiscn lngs der Luftrhre schwrzlich, ohne Narben. llaurhorganc: Pankreas o. B . Die M H : mit der Umgehung verwachsem A u f der Oberflche mehrere bis zwcimnrkstckgroe knorpclartige weiliche Verdickungen, die dem Einschnciden erheblichen Widerstand entgegen setzen. A u f dem Schnitt Farbe braunrtlich, Pulpa fest. Blkchrn gut erkennbar. Die Leber zeigt ebenfalls an der Oberflche mehrere weilich-sehnige V er dickungen, im brigen die Kapsel gla tt. A u f dem Schnitt die Lppehenzeichnung deutlich. BlutgehnIt reichlich. LAppehenzcntren dunkelbraun, kaum eingesunken. Die Harnblase zeigt eine geringe Ktung der Schleimhaut, besonders im Trigonumteil. Die brigen Organe lassen keine krankhaften Vernderungen erkennen. Am H irn treten die J 'ocrh ionischen Granulationen deutlich hervor, die weichen Hirnhute erscheinen in ihrer Nachbarschaft weilich. Sonst o. B . Diagnose: Carcinom der rechten Untcrlappenbasis mit ausgedehntem Zerfall bei Asbestosis der Lungen. Schwartige Obliteration der Pleura, besonders ber dem rechten Untcrlappcn. Starke eitrige Bronchitis. Geringe Hypertrophie und Dilatation des rechten Herzens. Ausgedehnte cartilaginre Kapsclschwiele der Leber lind Milz. Sehncnflcck des Epiknrds. Oblitcration des Wurmfortsatzes. Subpleurale Schwiele des linken berlappcns. Kalkherd in Bifurkationslympliknoteu. Histologische. Untersuchung: Das Herz zeigt auer ganz geringen Verbreiterungen des Bindegewebes keine krankhaften Vernderungen. Die Leber zeigt einen regel rechten Aufbau, an der Untersuchten Stelle ist die Kapsel schwielig .verdickt bis ft mm, das Gewebe bestellt dort aus derben hyalinen Faserzgen, die sehr zellarm sind, ziemlich scharf gegen das brige Lcbergewebe abgegrenzt sind und dort an einigen Stellen lymphoeytiire Infiltrate erkennen lassen. Die M ilz zeigt neben vermehrtem Blutgehalt deutliches Bftlkchenwerk. Die Lymphfoilikel sind gut erhalten, die Arterien haben verdickte hyaline Wandungen. Die Milzkapsel weist ebenfalls schwielige zellnnne Verdickungen auf. Asbcstosiskrperchen sind in der M ilz nicht zu finden. Lyntphrlrsen (Bifurkation und Lungenhilus) sind sehr blutreich. Jn den Sinus liegt reichlich Kohlepigment, zum Teil noch im Innern von Zellkrpern ge legen. Daneben sieht man eine deutliche Mobilisation von Heticlumzelleii sowohl in den Sinus als auch im Lymphgewebe. Sprlich sieht man an einigen Stellen Asliestosiskrpcrrhen gelegen, die aber meist s< hr klein sind, zum Teil frakturiert sind. Asbestnadeln, wenn vorhanden, auch nur in ganz kurzen Bruchstcken. Bei der Kisenfrbung treten reichlieb mit Eisen frbbare Massen, die zum Teil in Zellen gelegen sind, hervor. Neben Hmosiderin kommt auch eisenhaltiger Staub in Frage. Die mikroskopische Untersuchung der Lungen wurde so dtirchgefiihrt, da aus allen Lungenabschnitten etwa 20qcm groe Schnitte untersucht wurden, zum Teil mehrere, um eine mglichst vollstndige Anschauung ber den Grad und die Verteilung der Limgenvernderung zu bekommen. Auch wurde Wert darauf gelegt, mglichst viele Bronchien beurteilen zu knnen, wegen der Frage der Hufigkeit der Epithelmctaplasicu am Brotichialepithel, zumal N ord im n n in der nicht von Krebs befallenen Lunge seines Falles im eilten Unterlajqien mikroskopisch eine starke Wucherung des Bronebialepitbels beobachtete, die in umschriebenen Be zirken sich als ,,echtes Carcinom verbreitete." Beitrug zum crttfskrvbs der Aslieslnrlielter. :}f)7 Ini giinzrn decken sich lie erhobenen Befunde bis auf einige Einzel heiten mit den von d i M u si erhobenen Befunden. Da einiges nieht iiboreinstimmt. mag ans der verschiedenen Schwere der Vernderungen erklrbar sein. Mikroskopisch sieht man eine von der Spitze zur Basis zu nehmende bindegewebige Verbreiterung der Alvcolarscpten mit da zwischen gelegenen erhaltenen Lungenbezirken, deren Alveolen vielfach erweitert sind. In einem fast drei fingerbreiten Bezirk au der Basis sind fast nur derbe Schwielen zu sehen mit darin gelegenen, zum Teil kollabierten Hohlrumen vernderter Alveoiarlumina, zwischen welchen die Bronchialverzweigungen mit ihren dicken Wandungen verlaufen, die entzndlich infiltriert sind. Es ist das Bild einer chronischen inter stitiellen Pneumonie und in seiner Eigenart nicht mit anderen Krankheitsbildern vergleichbar. Treffend nennt auch di ia si diesen Zustand Lungenstarre. Durch diesen Ausdruck ist das morphologische Gesicht sowie die Mifunktion der Lunge kurz und erschpfend gekenn zeichnet. Die zwischen den vernderten Lungcnabsclniitton gelegenen erhal tenen Lungenbezirke sind an vielen Stellen pneumonisch verndert. Herdfrmig sind dort die Alveolen mit Fibrin und Lenkoeyten ausgefllt. .Die dazugehrigen Bronchien lassen entziindliehe Infiltrationen der Wandungen erkennen, Abschilferung des Epithels und eine Ausfllung der Lichtung mit Entzndimgszellen und Schleim. Die Gefe sind dort weit, hypermisch. Daneben sieht man aber auch Bezirke kaum ver nderter Alveolen, die prall mit stark basophilen schleimigen Massen ausgefllt sind. Dieser .Schleim scheint eine sehr feste Konsistenz zu besitzen, da er bei d e r Behandlung zum Zwecke der Frbung kaum ge schrumpft ist und nicht hetzig oder fdig ist, sondern vollkommen homo gen, gelatins, als hyaline Masse erscheint, die das Alveolarlumen ganz ausfllt. Darin gelegen sieht man oft einige Zellen, sowie Zellkerne, die an manchen Stellen den Eindruck von liichrkcriiigcii Bicscnzcllcu er wecken. Diese eingedickten Sehleimmassen finden sieh auch in den Alveolarresteii der bindegewebigen Beziike. Man mu annchmcii, da diese Massen lange in der Lunge liegen ehe sie abgehustet werden. Oft ist ja auch der Auswurf bei schwerer Asbcstosis gar nicht reichlich. Als Grund fr das lange Verweilen dieser Sekrete in den Lungcnlichtungcn inu die Ltmgenstarre angesehen werden. t-Viich II'rdlr.r schildert in seiner Monographie das Asbestosisspntum als uerst fest und geleelinlieh. Die Lungenfibrose ist in geringem Mae schon im Obcrlappen zli er kennen, vielfach hoch undeutlich, aber schon in den Miltelgesehoeii zeigen die AIveolarwnde eine deutliche Zellvermehrung sowie Zunahme des kollagerien Faserwerkcs. Die Form der -Alveolen bleibt erhalten, in den L'nt.erlappen sieht man schlielich breite Bindegewebsstraeii, zwischen welchen kleine zusamincngcdrcktc verunstaltete sprliche Alveoiarlumina gelegen sind. Die Epithclicu weiden hier kubisch, zum 398 A . j . Linzbacli und H . W. U'edler: Teil zylindrisch und mehrschichtig, so da11 sich vielerorts ein drsen artiges Aussehen ergibt. Um die Bronchien und die greren Gefe ist das Bindegewebe besonders stark vermehrt, breite, unregelmig be grenzte Flchen einnehmend. Hier finden sich auch oft die von di B ia si erwhnten Zge glatter Muskulatur, die in Gruppen beieinander liegen (Abb. 5). Das elastische Fasergerst ist zu Klumpen zusammengeballt, an den weniger schwer vernderten Stellen aber noch einigermaen erhalten. Abi, o. Zi'tzv tflattcT Muskulatur in fibrsem lipzirk. Il<*i n Asbest k rp w iien . V ct k t . IH. Auffallend ist, worauf vor allem auch di B k ixi darauf Ijinweist, die sprliche entzndliche Infiltration. Nur einige Stellen zeigen Ivmphocytre Infiltrate, denen Plasmazellcn beigemiseht sind. Diese lgen meist in fler Nhe der pneumonisch vernderten .A b sch n itte . Im brigen herrscht die reine Fibrose vor, die von der Spitze nach der Basis zu nehmend,. das Lungengewebe diffus durchsetzt und dadurch deutlich in ihrem Gegensatz zur herdfrmigen knotigen Silieose gekennzeichnet ist. Ebenfalls von der Spitze nach der Basis zunehmend findet sieh eine bindegewebige Verschwielung der Pleura aus zellailiien keloidartigcn Faserzgen bestellend. An den Gefen bemerkt man vielfach eine Verdickung der Wan dungen, besonders an den Arterien mittleren Kalibers. Irgendwelche Beziehungen zu der Schwere der Asbestosis lassen sic h nicht aufweisen. Die Vernderungen bestehen zum Teil in einer Verdickung der Intima geringen Grades, teils in einer dernatsen Auflockerung der Gefwand. Daneben sieht man auch perivaskulr gelegene sklerotische Bezirke. Beitrag zum Bcrufskiebs der Asbestarbeiter. i?in Unregelmig ber die ganze Lunge verstreut finden sieh die bekann ten Asbestosiskorjierehrii in allen Formen, meist liefen sie zu mehreren in Alveolen zusamnicngckliimpt, in den Unterlappen mehr als in den oberen Lungeimbsehnitten. In den bindegewebigen Bezirken sieht man sie im Gewebe liegen. Da die Krperchen, wie di B itm sagt, in den oberen Lungenabsolinitten hauptschlich im Gewebe lget), whrend man sie in den unteren Abschnitten mehr in den Alveolen fnde, trifft fr unseren Fall nicht zu, so da man daraus keine Schlsse zugunsten der Ansicht des mechanischen Schdigungsfaktors dos Asbcsts ziehen kann. Im Verhltnis zur Gesamtzahl der Krperchen in den jeweiligen LungenAbschnitten findet sich in unserem Fall kein wesentlicher Unterschied der Lagerung im Lumen, bzw. Bindegewebe. Die Formen sind beraus vielgestaltig, neben ,,jungen" Asbestosiskrperehen finden sieh auch ,,alte" , zum Teil zerfallende. Fast alle Krperehen besonders die in den Alveolen liegenden, sind von Riesenzellen umgeben und sehr zahl reiche auch phagocytiert. Oft in einer Zelle mehrere ziurloieh. Daneben enthalten die Ricsonzellon auch Bruchstcke der Asbestosiskrperehen sowie kurze Teile von Asbestnadeln. Im Zelleib sieht man auerdem noch Kohlepigment. Auch Asbestnadeln, die noch keine Krperehen bildung erkennen lassen, sieht man in den Alveolen neben den Riesen zellen liegen. Die Zahl der Nadeln erscheint im ganzen verhltnismig gering. Auch im polarisiertem Licht sind nicht viele zu sehen. .Mehr dagegen im Oberhippen der rechten Lunge, wo sich unter einer alten subpleuralcn Schwiele einige kleine Silieosekntehen finden, in deren Bereich die Nadeln deutlich berwiegen. Die Krperchen sind hier viel fach erst all den Enden der Nadeln in Bildung begriffen. Jii diesen Bindogewcbskntelicn sieht man neben den Asbestbostandtoiien auch reichlich feinkrnigen Staub liegen. Fleckig in der Lunge verteilt liegen Herde von Kohlepigment. Zeichen stattgehabtor Blutungen finden sieh auch in unserem Falle nicht. Einzig in den berlappen liegen in einigen Alveolen groe Zellen mit eisenhaltigem Pigment; Asbestkr[>erchen fehlen dort meist. Bei dem Krebs handelt es sich um ein verhornendes l'lattenepithelcarcinom, das beraus reichlich llornuiasscii bildet und an den Rndern der Zapfeil nur eine schmale lebende Zellschicht erkennen lt. Das i Wachstum erfolgt zum Teil infiltrierend in das Bindegewebe unter A u f lockerung desselben, auerdem werden auch die Alveolen, wenn sie im Wege liegen, erbrochen und der Krebs wchst in ihnen weiter. Deutlich sicht man hier zuerst ein Fort schreiten lngs der Alveolarwandung. Der Inhalt, oft AsbestosiskrjHTchon in Riesenzellen, weiden so vom Krebs umwachsen und eingescblosseii (Abi*.ti). Vielfach sieht man in len Itornmassen noch Reste von Asbcstosiskr|tercheii oder nur einige eisen haltige Krmel. Neben der Ausbreitung im Bindegewebe wchst der Krebs auch in den Bronchialwandungen, oft dicht- unter dem Epithel 400 A . J . Linzbnch und H . \V. Wcdlcr: lind an vielen Stellen wird dieses von greren Krebsknoten abgehoben, so da ein Wulst in das Bronchiallumen hineinragt. Da die beschriebenen Careinotne bei Asbestosis der Lungen fast aus schlielich Plattenepithelearcinome sind, w irde auf das Verhalten des Bronchialepithels besonders geachtet. Wie oben schon erwhnt, fand Nordmann in der nichtcareinoniatscn Lunge Wucherungen des Bron chialepithels, die an einer Stelle wie ein Carcinom gewachsen sein sollen, a a Abt. 0. Asbptkipi'irlion von Krebszellen mmvm-lispn in einer Homiiet-Ie gelegen, Hei einem Krperelien ist die im Innern gelegene Xsidel siebtlm r. a Alvenliihviiiiflitiij?. Vergr. 27. was jedoch aus der beigefgten Abbildung nicht deutlich zu ersehen ist. Auch Waller zitiert einen Befund, in den bei ihm angegebeneil Scktionsprotokollen, der von IYalkoff erhoben wurde lind in dieser Hinsicht wichtig ist. Ks heit da: ,,ihre (der Bronchien) epitheliale Auskleidung wird von mehrschichtigem Zylinderepithel dargcstcllt, das in Abstoung begriffen ist. Nicht gar zu selten hat sieh unter dieses dcsquamicrcndc Z y linderepithel eine .Schicht indifferenten Epithels geschoben, das dort, wo las Zylinderepithel verloren gegangen ist, sich zu Plattcnepithcl umgewandelt hat. Bei den kleineren Bronchien ist diese Metaplasie in Plattcnepithcl oft ganz ausgesprochen, so da diese Bronchien auf weite Strecken hin mit Plattcnepithcl ausgekleidct sind." Auch in unserem Beitrug zum licrufskrebs der Asbostarliviter. 401 Fall sind solche hnlichen Vernderungen, wie sie Walkhoff beschreibt, zu finden, Umwandlungen in schmale Plattenopit hclsume finden sich an vielen Stellen in allen Lungenteilen. Oft erreicht das IMattenepithel mchtige Dicke, so da bei Anschnitten von Bronchien solide groe Plattonopithelbozirke zutage treten. Es gibt Epithellagen bis zu 10 Zell schichten. An diesen Stellen sieht man des fteren Andeutung von Papillenbildungen. Das Gewebe zwischen Epithel und Bronchial inuskti- AM>. 7. PlatlcrH'iHlh`liic`f1`laslt* finos liroii*!ius. Dir Subiimr-usi )nrii-rli i*ritziifitllili vcr.lwlrrt. Vm rr. -13. latur ist entzndlich infiltriert und lt reichlich Plnsinazcllcu erkennen (Abh. 7): Finden sich diese Plattenepilholmotaplasien der Bronchien, die man als Ausgangspunkt fr die Plattenepithelkrebse der Lungen unschen mu, bei der Asbestosis hufiger und in grerem Umfange als bei anderen mit gleichstarker Bindogcwcbsontwicklung einhergehenden Prozessen, sc wre das gehufte Auftreten der Krebse bei der Asbestosis wenigstens formalgenetiseli geklrt. Nach den genannten Befunden Xonlitiannx, Wulkhoff* und denen unseres eigenen Falles mu man sich zu dieser Anschauung entschlieen, zumal sieh auer den Metaplasien auch Wucherungen der Kpithelien finden, die im Falle von Xnnlnim in sogar wie ein echtes Cafcinom gewachsen sind. Auch in unserem Falle sind neben den Metaplasien an einigen Stellen gelinge Epithelproliferatinnen zu erkennen. 402 A . J . Linzbnch tind H . W . Wcdlor: Die weitere Frage ist nun, ob ber die Ursache dieser V'erndcrungcn etwas auszusagen ist. Es wre denkbar, da dem Asbest eine cnncerogene Wirkung zuzuschreiben ist und diese die prcaneelsen Vernde rungen hervorruft, als welche wir die Wucherungen lind die Epithel metaplasien anzusehen haben. Weiterhin ist daran zu denken, ob allein die morphologische Eigenart der Xarbenbildung bei der Asbestosis den Boden zur Krebsentstehung abgeben kann. Dies entweder im Sinne einer lokalen Disposition, wo es zu preanccrse Vernderungen kommt und es zur Krebsentstehung nur des Realisationsfaktors bedarf, oder als alleinige Ursache. Zur Frage, ob dem Asbest eine chcmisch-cancorogene Wirkung zuzu schreiben ist, ist folgendes zu sagen: Xeben Mangan, Eisen und Calcium enthalten die Asbestnadeln als wichtigsten Bestandteil die Kieselsure, von der angenommen wird, da sie das schdigende Agens bei der A s bestosis sei. Man wei von ihr, da sie an Orten ihrer Schdigung eine Bindegewebsvermehrung hervorruft, auch an inneren Organen, wenn sie in kolloidaler Lsung Tieren eingespritzt wird (Siegm und, K oppm h/cr). Versuche, mit Kieselgur Geschwlste zu erzeugen, sind schon 1912 und vorher, unter anderem von Stieve unternommen worden. Durch Ein spritzung von Kieselgur in die Bauchhhle von Kaninchen und Meer schweinchen entstehen die sog. Kieselgurgranulome. Durch Transplan tation solcher Granulome in die Bauchhhle anderer Tiere sollen dreimal Tumoren bis Bohnengre entstanden sein, die fest mit dem Darm ver wachsen waren und sogar infiltratives Wachstum gezeigt haben sollen. Selbst wenn es hierbei zu Sarkombildungen gekommen sein sollte, so kann diese doch nicht ohne weiteres im Sinne einer cancerogenen Wirkung des Kieselgurs gedeutet werden, sondern mu auf eine andere Weise erklrt, werden. Es sei hier an die Krebserzeugung durch mehrfache Autotransplantationen von Brustdrsen bei Musen von A . Fischer hingewiesen. Inwieweit den anderen Bestandteilen des Asbests eine cancerogene Wirkung zugesproehen werden darf, ist ungewi. Was aber im Sinne einer krebserzeugenden Wirkung des Asbests sprechen knnte, ist, da er in der Haut der Asbestarbeiter die sog. Asbestwarzen erzeugt, die histologisch den gewhnlichen Warzen hnlich sein sollen. Welchem Faktor des Asbests hierbei die urschliche Wirkung zuzuschreiben ist, ist unbekannt. Maligne Entartung dieser Warzen ist bisher nicht beob achtet worden. Wie Wedlar in seiner Monographie erwhnt, verschwindet die Warze, wenn der Fremdkrper entfernt wird, ebenfalls wenn die Warze vollkommen ausgeschnitten wird. Dagegen fhrt teilweise Ent fernung zum ,,Rezidiv" . Von Falicard und M ouriquand sind Versuche Unternommen worden, die den Einflu des Asbests auf das Bindegewebe erhellen sollten.. Subcutan gespritzter Asbeststab wurde lebhaft phagocytiert. E s fanden sich nach 6 Tagen groe Zellen voller Asbestnadeln ohne jegliche Zeichen Beitrag zum Berufskrebs tler Asbest,irbeit.r. 4(>:i von Degeneration. Die Vernderungen sin*1 grundstzlich anders als bei Kicselgureinspritzungcn. Hieraus geht hervor, da sieh der Asbest siclier anders verhlt als reines Siliciumdioxyd. Ein weiterer Punkt, der gegen eine direkte eaneerogene Wirkung der Kieselsure spricht, ist in der Tatsache gegeben, da bei den brigen Silieosen das Carcinom keine hufige Erscheinung ist und nach II'. Fischer der Krebs eher in nicht staubgeschdigten Lungen berwiegt. Diese berlegungen sprechen dafr, da wenigstens in der Kieselsure nicht die unmittelbar krebserzeugende Schdlichkeit gesucht werden kann. Somit kommen vir dann zur 2. Frage, ob die Eigenart der Karben bildung bei der Asbestosis den Boden zur Krebsentstehung abgibt. Unzhlig sind die Beobachtungen ber Krebsentstehung in Narben, oft nach einer langen Latenzzeit. Als wichtigste Beobachtungen seien genannt : Krebs in alten Lupusnarben, sowie auf dem Boden alter tuber kulser Geschwre des Darmes und in den Lungenkavernen. Zungcncaroinome in syphilitischen Narben. Krebse in Brandnarben, die auch multipel beobachtet worden sind; der Kangrikrebs, der Cahcerbrnnd des Viehes in Australien usw. Weiterhin seien erwhnt die Krebse in Kastrationsnarben der Schweine, das Ulcusearcinom. der Krebs bei Lcbercirrlio.se. Die Reihe liee sich noch erweitern. Erwhnt sei hoch, da neuerdings von Friedrich auf die Hufigkeit der Entwicklung peri pherer Lungenkrebse in schiefrigen Lungenarben hingewiesen wurde. Da zwischen Narben und Krebsentstehung ein Zusammenhang besteht, ist auer allem Zweifel, auch wenn der Narbenkrebs im Verhltnis zur Hufigkeit der Narben ohne Krebs verschwindend klein ist. Doch allein schon die Tatsache, da der Krebs in einer Narbe entstehen kann, ist hier entscheidend. Wie steht es nun bei der Asbestosis ? Wie aus den engliehen Angaben hervorgeht, betrgt die Krebsliufigkeit bei der Asbestose 12%. Eine Zahl, die den Asbestosiskrebs ber die gewhn lichen Narbenkrebse in seiner Hufigkeit hinaushebt, da bei letzteren das Ereignis der Krebsontstehung im Verhltnis zur Alltglichkeit der Narben ein seltenes ist. Zwei weitere berlegungen erhrten dies noch mehr, lieger fhrt eitle Statistik von Hridtje an, nach welcher bei der Asbestosis die mittlere Dauer von Besehftigmigsbogimi bis zum Tode in unkomplizierten Fllen 15,1 .Jahre betrgt ; bei der Silieose 42,r>.Jahre. Friedrich vermutet schon, da die Seltenheit von Krebs und Silieose dar auf beruhe, da der Silieosekrankc stiibt, ehe er das Krebsalter erreicht. Nach den obigen Zahlen mte dies aber viel eher bei der Asbestosis der Fall sein, da ihre Verlaufszeit noch viel krzer ist. Trotzdem aber tritt der Krebs hufig auf. Es ist nun noch die Frage zu besprechen, ob in der morphologischen Eigenart der Narbenbildungen bei der Asbestosis eine Erklrung fr die hufige Kicbsentwickliing zu sehen ist, da doch sonst Krebse auf dem Boden von Narben verhltnismig selten sind. Dies ist vielleicht aus 404 A . j . Liiizbach und H . W. Wcdlor: dein Grunde zu bejahen, weil es sich bei der Asbcstosis nicht uni um schriebene Narbenbildungen handelt, sondern um diffuse, die in schweren Fllen mehrere Lungenlapjxm in ganzer Ausdehnung befallen und mit besonders zahlreichen Plattenepithelmetaplasien verbunden sind. Bei circiunscripten vernarbenden Prozessen in der Lunge kann es nur an wenigen Stellen der Bronchien zu Epithclmetaplasien kommen, die einmal bsartig werden knnen. D a es aber bei der Asbcstosis an unverhltnis mig vielen Stellen zu solchen Plattenepithelmetaplasien kommt, ist hier eher einmal eine maligne Entartung zu erwarten, als in den anderen Fllen. Mit anderen Worten die Wahrscheinlichkeit der Krebsentstehung ist schon aus solchen Grnden bei der Abestosis grer. Auer diesen Bedingungen scheint noch ein weiterer Umstand von Wichtigkeit zu sein. Die*.Z*Jlsehdigung durch den Asbest ist keine bcsondcr.s'.gioii^ind fhrt "nicht",' wie bei vielen entztindungserregenden Stoffen, ziuh Zelltod.' DiEs-beweisen ja schon die Versuche von Policnrd und M ouirquand, da nach ihren Angaben subcutan eingefhrter Asbest wohl eine lebhafte Phagoeytosc, aber keine erheblichen degenorativeu Vernderungen an den Zellen hervorruft. Wir wissen weiterhin aus der allgemeinen Zellphysiologie, la Zellsclnidigungeii geringen Grades oft gern mit Zellteilung, bzw. liiesenzellbildung beantwortet werden. Das Gewebsbild bei der Asbcstosis zeigt nun auch nirgends ausgedehnte Nekrosen oder in seiner reinen Form erhebliche entzndliche Prozesse. Das was zu sehen ist, ist die langsam zunehmende Fibrose und eine schleichende Entzndung der Bronchien. Von d i ia xi sowie auch in unserem Falle wurde auf die verhltnismig geringe entzndliche In filtration in den verdickten Bindegewebsscpten hingewiesen. Whrend die alterativen Vorgnge verhltnismig gering sind, treten an den epithelialen Anteilen der vernderten Bezirke die proliferativen Prozesse hervor. Die Alveolarepithelieii werden gro, kubisch, zylindrisch zuweilen sieht man Mehrschichtigkeit. Eine erhebliche iSelileimproduktion' tritt ein. An den Bronchien sehen wir chronische Entzndung, mige Wuche rung der Kpithclien, Mehrschichtigkeit, schlielich Umwandlung in Plattenopithel. Alles dies sind Vorgnge, wie sie ja vielfach mich A u f hebung der natrlichen Gewebskorrelationen beobachtet werden und damit erklrt werden knnen, da die normalen Beize weggefallen sind und andere un ihre Stelle getreten sind, oder aber, da der gleiche Beiz diesmal eine andere Antwort als die gewhnliche hervorruft. Es sind im Gewebsbild der Asbcstosis die Bedingungen gegeben, die zu fort dauernder Begeneration des Gewebes fhren, da es sieh um Schden handelt, die nicht unbedingt zum Gewobxtod fhren, hnlich wie es auch bei Mitteln.der Fall ist, mit denen es auf knstlichem Wege gelingt, Krebs zu erzeugen. M it dieser Ansicht stellt auch die Art der hervorgebrachten Krebse in Einklang. In der Mehrzahl der Falle handelt es sich um Platten- Beitrug zum Bcrufskrchs der Asbcstnrbeitcr. 405 epithelcarcinomc, die ihren Ausgang wohl von solchen Plattenepithel metaplasien nehmen. Unter gekennzeiehneten Fllen finden sich 3 Plattenepithclcarcinome, ein Adenoearcinom und einmal ein entdifferenziertes Carcinom. Durch die Eigenart der Fibrose bei der Asbestosis scheint doch zu mindest eine lokale Disposition fr die Krebsentstehung gegeben zu sein. Der wesentliche Unterschied gegenber den Narben bei anderen Staublungen, die nicht mit Krebs einhergehen, besteht darin, da die epithelialen Anteile in der Lunge bei der Asbestosis fast alle erhalten bleiben und die Zellen unmittelbar in dem Narbengewebe eingeschlossen liegen. Die silicotisehen Narben stellen dagegen rein bindegewebige Bezirke dar, sind knotig und nicht diffus. Bei der Asbestose dagegen fristen die Epithclicn zwischen den diffusen Narben ihr Leben weiter, allerdings unter vernderten Bedingungen. Ob dieser Zustand, der eine Aufhebung der normalen Gewebskorrelationen bedeutet, allein gengt, um schlielich eine Geschwulst zii verwirklichen oder ob dieses vernderte Leben der Zellengemeinschaften nur eine lokale Disposition darstellt, wo es zum Zustandekommen der Geschwulst hoch irgendeines liealisationsfaktors bedarf, diese Frage ist vorerst noch nicht zu entscheiden. Fr beide Mglichkeiten lassen sich Sttzen finden. Auch ist daran zu denken, da der Asbest nicht allein nur die Narbenbildungen mit ihren Folgeerscheinungen hervorruft, sondern da ihm auerdem noch eine eaneerogene Wirkung zukommt. Auch ist an einen chronisch-mecha nischen Reiz der Asbestnadeln auf das metaplastische Epithel zu denken. Zusammenfassend lt sich sagen, da durch die Eigenart der Asbest fibrose eine lokale Disposition fr die Krebsentstehung geschaffen wird, die ihren Ausdruck in den beschriebenen preancersen Vernderungen findet. Ob auerdem noch zur Realisation der Geschwulst ein weiterer Faktor hinzkoniinen mu, chemisch oder mechanisch ist nicht zu ent scheiden. Experimentelle Versuche ler Krebserzeugung mit Aslvst knnten dies klren. Fr die Frage des Berufskrebses und die sich ergebenden praktischen Vcrsicheningsrcchtlichen Folgerungen sind diese theoretischen Errte rungen insofern belanglos, als schon durch die Hufigkeit der Beob achtungen erwiesen ist, da die Asbestose sehr oft mit Krebs ein hergeht. Fr nachfolgende Untersuchungen morphologischer A lt wird es eine der Hauptaufgaben sein, die Lungen genau auch mikroskopisch durcli7.umustern, um etwa multiple Krebse aiifzufindcii, wie sie auch von Schmort beim Schneebeiger Lungenkrebs beschrieben wurden. Auch zu einigen Fragen der Asbestosis gestattet d-r vorliegende Fall einige Bemerkungen zu machen. Seit der Arbeit von S u n d iu s mul Byydfin 406 A . J . Linzbach mul H . W . Wedlcr: steht die Ansicht, da die Gewebsschdigung durch den Asbest haupt schlich eine mechanische sei, im Vordergrund. Denl schliet sieh auch d i B ia .fi an, wenn auch in vorsichtiger Formulierung. Die Bedeutung des chemischen Schdigungsfaktors der Kieselsure, wie er vor allein durch die grundlegenden und gewissenhaften Untersuchungen Beyers entwickelt worden ist, trat dagegen ungerechtferligterweise iii den Hintergrund. D i B ia si fhrt vor allem zur Sttzung der mechanischen Theorie die ver schiedene Lagerung der Asbestkrperchen an. Die Krperchen sollen in den unteren stark vernderten Lungenabschnitten hauptschlich in den Alveolen gelegen sein, whrend sie in den oberen Anteilen, wo das Lungengewebe weniger schwer verndert ist und somit grere Atein- exkursionen mglich sind, hauptschlich im Gewebe liegen. Diese ver schiedene Lagerung kann im vorliegenden Fall aber nicht wahrgenonnnen werden. Einzig und allein die verschiedene Schwere der Vernderungen knnte daher mechanisch erklrbar sein. Und zwar werden sich die Nadeln zuerst in den unteren Lungenabschnitten anreichern, da dort die Atemexkursionen am grten sind. Mit fortschreitender Fibrose der Unterlappen werden die Atemexkursionen der oberen Lungenabschnitte dann verhltnismig grer werden. Aus alledem ist aber doch mir etwas ber die mengenmige Ablagerung in den einzelnen Lungenteilen us- zusHgcn, nichts ber die Wirkung. ' Entscheidend aber fr die Annahme einer hauptschlich mechanischen Wirkung des Asbests waren die Befunde von Sutulius und ygrtdn, denen es gelang, die Asbestkrperchen und Nadeln aus der Lunge zu isolieren und einer Untersuchung zu unterziehen. Sie leugnen eine Zersetzung der Nadeln, wie sie Beyer annimmt, da bei allen Nadeln die Interferenz- linien der Iintgcnogrammc scharf ausgebildet waren. Diesen mit exakter Methodik gewonnenen Ergebnissen kann der Morphologe nicht widersprechen, allein Bndnis und Bijyde.n geben zu, nur Hornblende asbest gefunden zu haben, der ja im Vergleich zum Scrpciitinasbest sehr schwur lsbar ist. E s bestellt also die Mglichkeit, da der Scrjientin- asbest schon lngst nach dem Vorgang, wie ihn Beyer besehreibt, gelst war oder wenigstens zum groen Teil. Dieser Einwand, der gegen eine Verallgemeinerung der von Bundius und Bijyde.n gewonnenen Ergebnisse gemacht werden kann, wird Um so stichhaltiger, als in den meisten Asbestbetrieben ein Gemisch dieser beiden Asbestarten eingeatmet wird. Hier kommt muh nur weiter, wie auch schon IVedler betont, durch exakte Tierversuche, indem man getrennt Hornblende- und Serpentin- asbest einatmen lt. Andererseits haben die Untersuchungen B undius und Bijydens eine Besttigung der Ergebnisse Beyers gebracht, nach denen die Krperehen- hiillen aus einem eisenhaltigen Eiweigel bestehen, dessen Material zur Hauptsache vom Krper geliefert werden mu, und nicht wie Koppen- hfer durch seine Untersuchungen bewiesen zu haben glaubte, aus einem Beitrag zum Berufskrebs der Aslnstarbeiter. 407 reine n, aus den Nadeln stammenden Kieselsuregel. Brgr-r ist dem schon stichhaltig entgegengetreten. Auch ber die Herkunft des Eisens in. den Krperchen brachten S und iu s und Bi/gdrn Klarheit, indem sie feststclltcn, da der Eisengehalt der Krperehenhllen 24mal grber ist als der jenige der Asbestnadeln. Also mu das Eisen auch von den Krpersften geliefert werden. Wie dieser Vorgang im einzelnen verluft, ist bisher nicht klar, da alle Untersucher den geringen Hmosideringehalt der Lungen bei der Asbestosis liervorhebcn. Abgesehen von der Mglichkeit einer Eisenaufnahme aus den ausgeschvitztcn Exsudaten besteht die Mglichkeit, da man von stattgehabten Blutungen und deren Resten in fortgeschrittenen Fllen gar nichts mehr zu sehen braucht, da das Eisen mit der Zeit restlos an die Krperchen gebunden wird. In diesem Sinne spricht auch die Beobachtung in unserem Falle, da im rechten Obcrlappen in vereinzelten Alveolen Zellen mit eisenhaltigem Pigment liegen, aber gar keine oder nur wenige Asbestkrperchen. Die Mglich keiten da Blutungen entstehen, sind sicher gro und d i Bia-si glaubt hauptschlich an eine Anspieung kleiner Blutgefe. Eine weitere wichtige Frage der Krperchengenese ist die, weshalb nicht alle Nadeln eine Eiweihlle haben, zumal beim Meerschweinchen schon 60 Tage nach Asbesteinatmung eine Krperchenbildung beobachtet werden konnte, mul beim Menschen ebenfalls schon nach 2 -Monaten. Bedenkt man nun, da unser Patient fast ausschlielich in den Jahren 1921-- 1924 in nennenswertem Mae dem Staub ausgesetzt gewesen ist, so wird es ziemlich unverstndlich, da man neben den Krperchen noch freie Nadeln findet. Man hat das gleichzeitige Vorkommen von Krperchen und Nadeln deshalb damit zu erklren versucht, da nicht berall die ueren Bedingungen der Krperchencntstehufig gegeben sind. Diese Ansicht lt sich auch an unserem Fall erweisen, in den silicotischen Kntchen im rechten Oberlappen, wo eine starke keloidartige Fibrose besteht, sieht man neben vereinzelten Krperchen auch reichlich Nadeln. Oft sind die Krperchen nur an den Nadelpuleii in Bildung begriffen. Man mu annehmen, da die Nadeln, nach dem Alter der (Schwiele zu urteilen, schon lange dort liegen, aber nicht die Be dingungen zur Krperchenbildung gefunden haben. Andererseits sieht man aber auch in den Alveolen zuweilen vereinzelte krze Nadeln und Bruchstcke neben Krperchen liegen. Da hier die- Bedingungen in einem Bereich von wenigen /< so wcchselvoll sind, ist nicht zu verstehen, zumal, wenn man die langen Zeitrume bedenkt und berlegt, da der Patient seit 1939 gar nicht mehr gearbeitet hat. (Selbst wenn man groe Verschiebungsmgliebkeiten der einzelnen Nadeln anerkennt, was sieberlieb der Fall ist, so liegt da doch ein Widerspruch, der mir so erklrt werden kann, da sich nicht um alle Nadeln Krpereben bilden. Die Tatsache, da die Nadeln in den Alveolen meist kurz sind und Bruchstcke ganzer Nadeln darstellen stimmt mit der Beobachtung berein, da zur Krper- 408 A. J . Linzbach und H. \V. Wedler: chcnbildung eine gewisse Nadellugc Voraussetzung ist. i)ie Nadeln in den silicotisehen Schwielen dagegen sind vollkommen intakt und meist, lang, so da also hier die ueren Bedingungen zur Nadelbildung nicht, gegeben waren. Ws den Schdiguiigsmeehanismus, vor allem des leichter lslichen Serpentinasbests angeht, so mu man hier den Erklrungen Bcgirs bei pflichten, der fr eine Auflsung der Nadeln whrend der Krperehen bildung eintritt. Auch in unserem Falle sieht man an vielen Stellen Beste von Krperchen, zum Teil intracellulr gelegen ohne gleichzeitiges Vor handensein von Nadeln. Zusammenfassend ist somit ber den Schdigungsmechanisinus folgendes zu sagen. Eine mechanische Einwirkung des Asbeststaubes ist nicht zu leugnen; vor allem im Beginn und von seiten der schwer lslichen Asbestnadeln, denn es ist unvorstellbar, da diese langen spitzen Gebilde ohne mechanische Schdigungen zu setzen in der durch die Atmung stndig bewegtem Lunge verweilen. Erwhnt sei hier der strittige Fall von Schuster, die bei einem Hunde einer Asbestfabrik eine schwere Fibrose der Lunge fand, aber nur Nadeln nachweisen konnte. Da daneben aber fr die leichter lslichen Nadeln eine chemische Schdi gung hinzutritt, mu nach den Untersuchungen Begcrs angenommen werden und da es sich dabei um die Kieselsure handelt liegt auch am nchsten, nachdem man durch die Untersuchungen Siegm unds und Koppenhfers wei, da die Kieselsure in kolloidaler Form narbige Ver nderungen an den Organen hervorrufen kann. Die Pathogenese der Asbestose ist eben kein einheitlicher Vorgang, auch wird der Mittelweg der richtige sein, indem er die im einzelnen widersprechenden Ergebnisse vereint. Doch haben hier in Zukunft noch experimentelle Untersuchungen einzusetzen, die getrennt mit Hornblende- und Serpentinasbest angestellt werden mssen und dies wre Aufgabe der Mediziner, nachdem, die Mineralogen Heger, sowie S und iu s und Bygden in dankenswerter Weise Analyse und Genese der Asbestkrperchen bearbeitet haben. Zusammenfassung. Bei einem GOjhcigen Manne wird eine schwere Asbestose der Lungen beschrieben, in deren Verlauf cs zur Entwicklung eines verhornenden Plattencpithclcarcinoms im rechten Unterlappen gekommen ist.. Es werden die Entstehungsbedingungen des Krebses bei Asbestosis besprochen, die zu dem Schlu fhren, da die Ursache der Krebsent stehung in der Asbestschdigung zu suchen ist und dieser Krebs als ein Berufskrebs aufzufassen ist, wie es auch Nordm ann tut. Als Schdigungsfaktor des Asbests ist neben der mechanischen Schdigung des Gewebes, besonders durch den Hornblendeusbest auch eine chemische Schdigung des Gewebes durch die Kieselsure anzuer- Beitrag zum Bernfsk relis 1er Aslicstarlicitcr. 411! keimen, voleli letztere vor allem auf die Amvoscnheit des leieliter los. lielieii .Seipeiitinasbestes ziiriickziifiilircn ist. Schrifttum. (</. /. /.: Vireliou s Arcli. 29. 280 (1933). -- Med. Klin. 1934 II. -- Virchmvs Are11. 298, 530 (1034). -- Arcli. Oiewerbepatli. 6. 340 (1033). -- lU n si, | | ' . A r c l i . leiverlirpatli. 8. 130 (1038).-- /iridgc: A an. l 'eji. Sien. Med. Inspecter of l-'aetories 1031. S. 74. -- Zit. naeh liegcr, -- Egbcrt u. digrr: Amer. lev. Tlie. 34. 143 (I03ii. F isrh ir, .4 .: Amer. 3. Cane. 31, 1 (1037). -- F isrh tr. 11'.: Handbueli (1er patlinlogi- selien Anatomie von H<'nkc-Luh/mch. Bd. 0. 3. Teil. Berlin. -- F rin lrirh . 0 .: Vir chow Arcli. 304. 230 (1030). -- Ohy n e : Tul.erele 17. 5 (1035): 18. lui)(10.30). -- Kopprnltiijcr: Arcli. (ewerbopatli. (>. 38 (1035). -- Virelious Areli. 297. 271 (1030). -- Lynch u. Sm ith : Amer. J . Cane. 24. 30 (1035). -- A'nrdmnnn : Z. Krcbsforseli. 47. 288 (1038). -- Ber. iiber d. 8. internat. K migre11f. Uiifallincd. u. Berufskranklieiteii. Bd. 2. Leipzig 1038. -- V olim rd, .4. u. Alnurigunnd : Bail. Mistel. appl. 7, N o 0 (1030). -- Rocmhnhl, K o n p f u. Il'aller : Dtscli. Areli. klin. Med. 18(1. 53. -- Srhtisl<r: f. of Patli. 34, 751 (1931). -- Sinjnm nil, H .: Arch. (ewerbopatli. 11. I (1035). -- Jkurse rztl. Fortbild. 39. H . 1 (i030). -- Sticrc, I f . : Beitr. path. Anat. 54. 415 (1012). -- Sitndiv* u. Hy (tien: Arcli. <ewerbopatli. S. 20 (1038). -- W'tdtcr: Klitiik der Liingensliestose. Leipzig 1930. Vln-liiiwH Archiv. Hit. :jii7.