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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin MedizinischWissenschaftliche Fachredakteure Allgemelnmedlzln: Sanitatsrat Dr. mad. Josef Schmitz-Formes Augenhellkunde: Prof. Dr. med. Wolfgang Straub Die Milzszintigraphie Biomedlziniache Technik: Privatdozent Dr. rer. nat. Adolf Habermehl Chlrurgle: Prof. Dr. med. Edgar Ungeheuer Dermatologle: Prof. Dr. med. Hugo Constantin Friederich Prof. Dr. med. Joseph Fischer, Dr. Rudolf Wolf, Dr. med. Heinold Gamm*) Aus der Abteilung fur Hamatologie an der I. Medizinischen Klinik und Poliklinik und dem Institut fur klinische Strahlenkunde der Universitat Mainz Gynakologle und Geburtshllte: Prof. Dr. med. Peter Stoll Hals-, Nasen-, Ohrenhellkunde: Prof. Or. med. Julius Berendes Innere Medizin: Prof. Dr. med. Joachim Frey Prof. Dr. med. Helmut Martin Kinder- und Jugendpsychiatrle: Prof. Dr. med. Hubert Harbauer Laboratoriumsdiagnostlk: Prof. Dr. med. Manfred Kienholz Neurochirurgie: Prof. Dr. med. Hans Werner Pia Mit der Milzszintigraphie verfugt man heute uber ein Verfahren, das es gestattet, Lage, GroBe und Form der Milz objektiv zu dokumentieren. Es ist einfach, zuvertassig. fur den Patienten ungefShrlich und wenig belastend. Systematisch angefertigte Milzszintigraphien ha- ben gezeigt, daB MilzvergroBerungen bei verschiedenen Krankheiten weit haufiger vorkommen, als bisher angenommen wurde. Nur ein Drittel der vergroBerten Milzen werden auch klinisch festgestellt. Wenn die Milz als ein relevanter klinischer Parameter registries wer den soil, muB die szintigraphische Groflenbestimmung durchgefuhrt werden. Tut man das nicht, dann verzichtet man bewuBt auf eine wesentliche klinische Information. Nuklearmedizin: Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Emil Heinz Graul Die klinische Untersuchung der Milz beschrankt sich heute noch Orthopadie: haufig auf Perkussion und Palpa Prof. Dr. med. Gerhard Exner tion. Ein Grund hierfur ist die viel- Padlatrie: Prof. Dr. med. Wilhelm Theopold fach anzutreffende Ansicht, daB eine nennenswert vergroBerte Milz von dem Erfahrenen stets auch ge- Psychiatrie und Neurologle: Prof. Dr. med. Hans Jacob tastet werden kann. Dabei wird ubersehen, daB selbst ein positiver Tastbefund keine sichere Aussage Radfotogla: daruber zulaBt, ob der palpierte Tu Prof. Dr. med. Friedhelm Hess mor wirklich der Milz angehort oder Sozlalmedlzln: Prof. Dr. med. Josef Stockhausen nicht. Eine objektive GroBenbesfimmung ist mit klinischen Methoden ohnehin unmoglich. Die ront- Sportmedlzln und Physlologle: Prof. Dr. med. genologische Darstellung der Milz mit den konventionellen Verfahren Hans Rudiger Vogel bringt keine wesentliche diagnosti- Urologie: Prof. Dr. med. Carl-Erich Aiken sche Hilfe. Gute Abbildungsmoglichkeiten ergeben sich nur mit Hil fe der Angiographie, die aber als wmmm Routineverfahren nicht in Betracht L &**** Dagegen kann man mit der Szintigraphie einfach und absolut zuver lassig GroBe, Form und Lage der Milz darstellen. Liegen Parenchymlasionen vor, zeigen sie sich im Szintigramm als Speicherungsdefekte. Daruber hinaus laBt sich auf Grund des Miizszintigramms auch das Gewicht des Organs in vivo errechnen. Methodik Bekanntlich ist die Herstellung eines ausreichenden Gefalles der Radioaktivitatskonzentration zwi- Di Dautsch* Forschungsgemeinschaft und das Bundasmlnlstorium fur Bildung und Wlssenschaft, Bonn, haben uns eine mehrjShriga systematische Studie fiber die Methodik und klinische Anwandung armfiglicht. PROTECTED by COT/RfOHT LAW (TITLE 17, D.S. CODE) 3FPL-1 DEUTSCHES ABZTEBLATT Heft 7 vom 15. Februar 1973 401 BFG36012 o o, h* Zut Fortbildimg Aktuolie Mt.dlzin Milzszintigraphie Zahl der Untersuchungen Ergebnisse 6534 595 30 8 .542 74 Davon waren 2405 Milzen normal groB Von 4129 vergrosserten Milzen (Gewicht >225g) wurden nur 35,3% getastet Verkleinerte Milzen (Gewicht <809) PalDationsbefund entSDrach nicht der Milz entgegen der kinischen Annahme Situs inversus totalis Situs inversus partialis Aspienie .congenital Asplenie.funktionell (4 Pat.) (1 Pat.) (1 Pat.) (2 Pat.) 8ei 13 von 236 splenektomierten Patienten wurde eine Nebenmilz festqestellt (s5,5%) Kinder unter 10 Jahren SQ'J ,^,4a trwsK f'wrmji?c ov'rrtJT ArrrP schen dem zu untersuchenden Or gan und seiner Umgebung eine unabdingbare Voraussetzung fur sei ne szintigraphische Abbildung. Eine Substanz, die sich spezifisch in der Milz anreichert, ist noch nicht bekannt Die Milzszintigraphie erfolgt deshalb auf einem Umweg mit Hilfe von radioaktiv markierten und kunstlich alterierten Erythrozyten (Abbildung 1). Etwa drei bis funf Milliliter patienteneigener roter Blutkdrperchen warden durch physikalische oder chemische Einwirkung kunstlich so geschidigt, daB sie ihre normale Verformbarkeit verlieren und nach Injektion in die Blutbahn im retikuliren Maschenwerk der roten Pulpa irreversibel festgehalten werden. Zur Markierung der Erythrozyten kann radioaktives Chrom (51Cr) radioaktives Technetium (**mTc) Oder radioakti ves Quecksilber (,,7Hg) verwendet werden. Die Alteration, das heiBt die kunstliche Schadigung der Erythrozy ten erfolgt durch Erwarmen der Ery throzyten auf 49,5 Grad Celsius wahrend zwanzig Minufen. Unter dieser dosierten Warmeeinwirkung wandelt sich die bikonkave Form des roten Blutkdrperchens zu einer kugeligen Gestalt: Aus dem normalen fluiden Erythrozyten wird ein starrer Spharozyt. Diese warmeinduzierten Spharozyten werden sehr schneil aus der Blutbahn entfernt Abbildung 1 (oben links): Szintigraphie mit radioaktiv markierten und kunstlich alterierten Erythrozyten Abbildung 2 (Mitte links): Kolorszintigramm einer normalen Milz in rechter Seitenlage des Patienten. Bei Verwendung von "Cr- Oder "mTc-marklerten, warmealterierten Erythrozyten ist die Abbildung im Szintigramm so wirklichkeitsgetreu, daB aus dem FlScheninhalt des Szintigramms auf die GroBe der Milz geschlossen werden kann Tabelle 1 (unten links): Milzszintigraphie mit 5'Cr-markierten, warmealterierten Erythrozyten, 7783 Untersuchungen BFG36013 c a c Zur Fortbildun" Aktuelie Medium Milzszintigraphie und ebenso schnell in der Milz angereichert. Die Leber partizipiert an der Elimination der warmealterierten Erythrozyten aus dem Blut nicht; demzufolge kommt es auch zu keiner Radioaktivitatsanreicherung in diesem Organ. Mit der Szintigraphie kann etwa 45 Minuten nach der injektion der warmealterierten Erythrozyten begonnen werden. Die gunstigste Lage fur die Szintigraphie ist die rechte Seiteniage des Patienten, da die Milz in der lateralen Projektion in der Regel den groGten Querschnitt aufweist. Im Bedarfsfall sollten auch nochzusatzliche Untersuchungen in Rukken- und Bauchlage des Patienten vorgenommen werden. Zum Nachweis von Nebenmilzen ist zum Beispiel die Bauchlage des Patienten die gunstigste Position. Zahl der Unter suchungen Milzgewicht (9) 2405 1383 1142 438 288 160 219 145 97 87 170 6534 80- 225 226- 300 301- 450 451- 600 601- 750 751- 900 901- 1250 1251- 1600 1601-2000 2001-2350 >2350 Die quantitative Bestimmung der MilzgrdBe Ein besonderer Vorteil des Verfahrens der Milzszintigraphie mit 51Crmarkierten, warmealterierten .Ery throzyten besteht darin, dal3 mit sei ner Hilfe eine quantitative Abschatzung der MilzgroBe in vivo moglich ist. Bei Szintigraphie unter Standardbedingungen kann aus dem Flacheninhalt des Szintigramms in Seiteniage des Patienten das Volumen der Milz mit ausreichender Genauigkeit berechnet werden (Ab- okkulte Splenomegalien Tabelle 2 (oben rechts): Gewicht und Tastbarkeit der Milz, unausgewahltes Krankengut Abbildung 3 (unten rechts): Wahrscheinlichkeit. mit der Milzen in Abhangigkeit von ihrer GroSe getastet werden kdnnen. Der Auswertung liegen 6543 Milzszintigraphien mit s'Cr-markierten, war mealterierten Erythrozyten zugrunde. Milzen mit einem Gewicht von 500 Gramm werden nur in 40 Prozent aller Falle getastet. Der Bereich der okkulten, das hei8t klinisch nicht erkannten, Splenomegalien ist grau dargestellt 100 250 500 1000 2500 5000 Milzgewicht (g) BFG36014 DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 7 vom 15. Febmar 1973 4A3 24880003 ji i i :i I jj bildung 2). Zwischen dem Quer- { schnitt des Organs, wie er sich im i Seitenlagenszintigramm manife- } i \ ` stiert und dem Volumen der Milz : bestehen folgende Zusammenhan- ge: i 1 i V = a-P/1 !i i . Das Volumen ergibt sich somit aus i ; der Quadratwurzel der dritten ij Potenz des Fl&cheninhaltes (F) des Szintigramms, multipliziert mit dem Proportionalitatsfaktor a. Dieser i wurde von uns auf Grund von Splen- < i ektomien und Autopsien ermittelt ` und hat einen Zahlenwert von 0,30. - Die Korrelation zwischen dem szin- tigraphisch ermittelten und dem j tatsichlichen Milzgewicht bei 162 i i splenektomierten Patienten zeigte i eine hohe Signifikanz (R = 0,941). t j Mit Hilfe der Szintigraphie war es somit erstmalig moglich, objektiv ' festzustellen, in welchem Umfange mit der Palpation eine VergroBe- rung der Milz uberhaupt aufgedeckt werden kann. Unter 6534 Untersu- chungen bestand in 4129 Fallen eine vergroBerte Milz. Diese sicher vergroBerten Milzen wurden nur in 35,3 Prozent der Fille getastet; in 65 Prozent entzogen sie sich dem klinischen Nachweis (Tabelle 1). 1 2 3 4 5 6 " 8 9 10 i. Ll.L 1 Eine differenziertere Analyse der Zusammenhange, die zwischen dem szintigraphisch ermittelten Gewicht und der Tastbarkeit der Milz beste hen, ist in Tabelle 2 graphisch demonstriert. Wie daraus hervorgeht, konnten Milzen mit einem Gewicht zwischen 450 und 600 Gramm nicht einmal in der Halfte alter Fall ge tastet werden. Ein Viertel der Milzen mit einem Gewicht von 750 Gramm bis 900 Gramm und noch zehn Prozent der Milzen mit einem Gewicht zwi schen 1200 und 1600 Gramm wer den klinisch nicht aufgedeckt. Abbildungen 4 a (oben) und 4 b (unten): Szintigraphie mit s'Cr-marMerten. wdrme- alterierten Eiytbrozyten in Bauchlage des Patienten. Nebenmilz 14 Jahre nach Splenektomie wegen Morbus Werlhof (oben). Nicht alle Nebenmilzen nach Splenektomle sind himatotogisch relevant. Hler jedoch war ee wieder zu elner idiopathfschen thrombozytopenischen Purpura gekommen, die durch Resplenektomie (Ge wicht der Nebenmilz 20 Gramm) beseitlgt wurde (unten) Indikatlonen und kllnlsche Anwendung Aus den gewonnenen Erfahrungen mit fiber 7700 milzszintigraphischen 404 Won 7 vom 15 Februar 1973 DEUTSCHES ARZTEBLATT w oT) U> On O I--* Ul ?o & Q3 o0o0 J? Zur Futbiidiuiij Aktuello Medium Milzszintigraphie Untersuchungen mit einer standardisierten Methods (Tabelle 1) ergeben sich foigende Indikationen fur die Milzszintigraphie; OObjektive Bestimmung der Lags und Form der Milz. 0 Quantitative Bestimmung der MilzgroOe (Tabelle 2 und Abbildung 3). 0 Oifferentialdiagnose von Tumoren im linken Oberbauch (Tabel le 1). 0 Nachweis von Nebenmilzen nach Splenektomie (Abbildungen 4a und b). 0 Nachweis von Situs inversus, partieller Transposition, Ektopie der Milz und Asplenie. i O Nachweis von Parenchymlasionen der Milz: Infarkte, Zysten, Nekrosen, Abszesse, Turnoren (Abbil dungen 5 bis 8). 0 Nachweis einer Verkleinerung der Milz. 0 Verlaufskontrollen iiber die Gr6- Be der Milz, insbesondere unter Therapie. Milzszintigraphie mit "'Hg-BMHP Ein gewisser Nachteil der Methods mit 5,Cr-markierten, warmealterierten Erythrozyten liegt in der etwa 90 Minuten betragenden Vorbereitungszeit. Diese Zeitspanne, die fur die Markierung und Preparation der Erythrozyten erforderlich ist, kann man durch Verwendung von ''Hg-Bromomercuri-Hxdroxypropan (BMHP) sehr stark verkurzen. Die Erythrozyten werden auf chemlschem Wege geschadigt. Da Bromomercuri-Hydroxypropan selbst mit dem Radioisotop ,,7Hg markiert ist, erfolgen Alteration und Markierung gleichzeitig. Das Markierungsisotop "7Hg ist im Gegensalz zum Radiochrom nicht sehr test an die alterierten Erythrozyten BFG36016 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tl 12 13 14 15 16 17 18 19 : III lill li l 1 lllllill l ll II t ill I lit I ll t l I DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 7 vom 15. Februar 1973 405 24680005 T?r " Zur Forthildung Aktuelle Medizin Milzszintigraphie gebunden und verlaflt die Milz schon innerhalb weniger Stunden wieder als ionogenes Ouecksiiber. das weitgehend in der Nierenrinde angereichert wird. Das hat zur Folge. daB man 24 bis 4B Stunden nach Applikation von "7Hg-Bromomercuri-Hydroxypropan auch ein Nierenszintigramm schreiben knnn. Das Bromomercuri-Verfahren stellt eine gute Screening-Methode dar; fur die quantitative Bestimmung der MilzgroBe ist es ungeeignet. Milzszintigraphie mlt "",TcSchwefelkolloid Seit einiger Zeit werden zur Milzszinligraphie auch Radiokolloide verwendet. Im Gegensatz zu den vorgenannten Methoden, bei denen es zu einer spezifischen Sequestra tion der markierten Erythrozyten in der Milz kommt, werden Koiloide nach intravenoser Injektion unspezifisch im gesamten retikuloendothelialen System phagozytiert. I Radiokolloide werden demnach bevorzugt zur Szintigraphie der Leber eingesetzt. Wegen der hohen Konzentratlon an Zellelementen des retikuloendothelialen Systems in der Milz, wird sie auch regelmaBig dargestellt, wenn ausreichend groBe Mengen an Kolloiden appliziert wurden. Ein gewisser Vorzug dieser Metho ds besteht darin, daB sie sehr ein- 406 Heft 7 vom 15. Februar 1973 DEUTSCHES ABZTEBLATT Abbildungen 6 a (links oben) und 6 b (rechts oben): Operationspraparat und sein Szintlgramm bei Morbus Hodgkin. Die Milz Ist diffus mit Gramilomen durchsetzt, die sich im Szintlgramm als ausgedehnte Speicherungsdefekte auBern. Bei diesem Krankheitsbild linden sich relativ hSufig ParenchymlSsionen ' ~ ! Abbildung 7 (links unten): Kolorszlnllgramm mit "Cr-markierten. warmealterierten Erythrozyten einer stark vergroBerten Milz mit einem ausgedehnten Infarkt a o o a ssfrg Milzszintigraphie IN KORZE Diagnostik . IVI.I i-* `I . .. ' . 1r*, \'y .> V:. f r. fc.-\ ` ! *:' ...... * - \ ">.'*^*5* ?*! \ ,.-*!> ; 5:ylf *- \ ../V-:-*-,.- V.* ' ' f'3*1*- 4jVj 1" * . .. ,' Eln Lungenaspergillom bei bestehender Sarkoidose wird oft nur zufallig durch eine Rontgenaufnahme diagnostiziert. Der charakteristische Befund ist eine homogene Verschattung mit einer sichelformigen Aufhellung, die an der oberen Zirkumferenz lokalisiert ist. Dieses Bild entsteht dadurch, daB der Piizballen die Hohle nicht komplett ausfullt und von einem Saum aus Luft umgeben ist. Vielfach kann der typische Befund erst mit Hilfe der Tomographie erhoben werden. Die Myzetomhohle ist meist kugelformig. Haufig leiden die Patienten unter Hamoptoe, was fur die klinische Verdachtsdiagnose wichtig ist. Diagnostischen Stellenwert besitzt auch die Untersuchung des bronchialen Sekrets. Bei lebendem Aspergillus fallt die Piizkultur positiv aus. Das Lungenaspergillom verlauft gutartig und hat eine gunstige Prognose. (Trubestein, G. K., et al.: Med. Welt 23 [1972], 16B9-1691) cb Abbildungen 8 a (oben) und 8 b (unten): Szintigramm und Operationspraparat einer traumatisch bedingten Milzzyste fach ist, Leber und Milz gleichzeitig szintigraphisch dargestellt werden und die Strahlenbelastung bei Verwendung von WmTc-Schwefelkolloid sehr niedrig ist. Durch die gleicbzeitige szintigraphische Darstellung von Leber, Milz und Teilen des Knochenmarks wird aber haufig nicht nur das Erkennen von De tails, sondem auch die Interpreta tion, der Bilder erheblich erschwert. Fur eine quantitative MilzgrSBenbestimmung ist das Verfahren gleichfalls nicht geeignet Subtilere Untersuchungen der Mitz sind nur mit Hilfe der Szintigraphie unter Verwendung von 5,Cr-markierten, warmealterierten Erythrozyten mogfich. BFG36018 6500 Mainz LangenbeckstraBe 1 Prfmar-btllSre Zirrhosen werden in neun Zehnteln der Fade nur bei Frauen im Alter zwischen 40 und 60 Jahren beobachtet. Vor kurzem wurde diese Krankheit zum ersfen- mal bei ernem dreijahrigen Mad- chen diagnostiziert. Der erste Ver- dacht wurde in diesem Fall ge- weckt, als gegen Mitochondrien- membranen gerichtete Antikorper nachgewiesen wurden. SchlieBlich konnte man alle fur eine primar-bi- liare Zirrhose charakteristischen Befunde erheben. Die Blutsen- kungsgeschwindigkeit war stark beschleunigt; trotz normaler Gal- lenwege fand man eine hohe Akti- vitit der alkalischen Phosphatase und der Leucinaminopeptidase. Auch die Triglyzerid- und die Phos- phatid-Konzentrationen waren er- hdht. Das Australiaantigen konnte nicht nachgewiesen werden. Die Krankheit verlief schubweise, das Kind war ikterisch; zudem litt es unter Pruritus und war stark osteo- porotisch. (Brunner, G., et al.: Dtsch. med. Wschr. 97 [1972], 1541 -1547) cb 408 Heft 7vom 15. Februar 1973 DEUTSCHES ARZTEBLATT 24880007