Document aOg57RrJmmEw0gdDeD00Z8qB

FILE NAME: German Articles - Some with English Translation (GER) DATE: 1959 DOC#: GER022 DOCUMENT DESCRIPTION: Medical Journal Article - Asbestosis and Carcinoma of the Lung - German in Two Parts Code 44 b 0 10 36 70 86 Archiv fur Gewerbepathologie und Gewerbehygiene, volume 17, ,,pages 457-461, 1959 ASBESTOSIS AMD CARCINOMA OF THE LUNG Arthur Bohme, Bochum 0, ^ =TAv -STCS iJtO u t p b V A H O 'i A SSO O iA TiG ; 1 } , i>i .rr.'-'TU.vl " 11 y ' . V; '|. ooL,..up's -4>G*--'; ' ; r\ O1 . --\ In the first report (Ref. 1), I reported on cases of lung carcinoma in workers at an asbestos plant whom I had supervised since the year 1936 in a periodic series of clinical and roentgenological (by radiographs) examinations. No cases of lung cancer were found in these workers on the basis of the clinical and roentgenological examinations alone. How ever, reports of the pathoanatomist and inquiries made of the treating physicians, the state industrial physician, the plant management, and the Textile and Garment-Makers' Employers' Liability Insurance Associa tion revealed that within this period of time 6% of the approximately 100 persons in whom asbestosis had been confirmed by radiography had developed carcinoma of the lung in the further course of observation. These cases of carcinoma of the lung were confirmed at the autopsies and occurred in patients with.very pronounced asbestosis. If this number of six lung cancer patients is referred to the 60 cases of mild, moderate, and severe asbestosis, and the partly doubtful cases and the "beginning" cases that can hardly be judged as disease are disregarded, then 10% of the patients with asbestosis developed lung cancer. I have indicated the difficulties that stand in the way of complete determination of cases of lung cancer by series of examinations. In order to check the results of my own numerically limited examin ations in-a larger group of observed cases, I first referred to the report of the state industrial physician on the years 1952-1954 (Bonn 1957). I learned from this report that in the years 1949-1954, a total of 74 persons with asbestosis (including 5 [6.8%] with lung carcinoma) had -1 - received compensation. I obtained additional information from the annual reports of the Textile and Garment-Makers' Employers' Liability Insurance Association (see additional reference later on in text), and the Employers' Liability Insurance Association of the Chemical Industry, which insure almost all asbestos plants. Between 1955 and 1957, these two liability insurance groups paid compensation for 74 cases of asbestosis, including six under the provisions of No, 28b, that is, with lung cancer [8.1%]. It should be noted that these figures do not refer to the. total number of cases of asbestosis in the-insured plants. In the case of the persons compensated under the provisions of No.-28a, that is, the persons with asbestosis but without lung cancer, they are limited to the more marked cases of disease that lead to symp toms with reduced functional capacity. Furthermore, under No. 2.8b, the liability insurance groups include those cases that were reported and compensated as "asbestosis with lung carcinoma," but not always those cases that were first reported and compensated as asbestosis and in which lung carcinoma did not appear until later. We see, therefore, that it is not possible to make a perfectly accurate judgment about the inci-- > dence of lung carcinoma associated with asbestosis from this information; however, this information does confirm the incidence of carcinoma of the lung in the more severe cases of asbestosis-. I would like to thank the Textile and Garment-Workers' Employers Liability Insurance Association in Augsburg for giving me the opportunity to examine the records of the compensated cases of asbestosis that were handled between 1952 and 1958 by the regional administration in Monchengladbach under the provisions of Nos. 28a and 28b. This department of the association comprises the asbestos plants in northern Germany with the exception of Frankfurt and vicinity. My compilation extends from 1952 to 1958, which corresponds approximately to the period of time since the enactment of Regulation 5 on occupational diseases in West Germany; according to the provisions of this regulation, asbestosis is compensable not only when it is severe, but also when it is associated in any way with loss of a patient's health or functional capacity. This guaranteed sharp definition of the frame of reference. In the following review, I do not intend to deal in greater detail with the individual disease cases. I hope that reports on this will soon appear from other quarters. Here we will discuss primarily the statistical results.- I had at my disposal the records of 1.25 asbestos workers whose diseases were accepted as compensable on the basis of the examination by the authorized clinical examiner. The decision of the insurance associa tion had not yet been made in a small number of cases. To the best of my knowledge, all of the individuals we are interested in are covered by these 125 patients. Among these 125 disease cases there are a total of 15 cases recognized as lung carcinoma by the experts [12%] [or 21% rela tive to the 62 men ] . One of these patients is still alive after resection of the carcinomatous lobe and is in good health; the other 14 patients have died. Among the 15 cases of carcinoma of the lung associated with asbestosis, there are 4 cases that were described in greater detail by me in my first report (Nos, 2, 3, 4, and 6). The other 11. cases were observed elsewhere. As far as I am aware, these 15 cases of lung carcinoma -3 - associated with asbestosis- have not yet been reported on in the liter ature. Twelve of them were anatomically verified; in ten of these cases, the diagnosis of lung cancer was confirmed at the autopsy, and in two other cases, it was confirmed by histological examination of the resected pulmonary lobe. In another case, the physician who per formed the autopsy had doubts about the presence of asbestosis, whereas the clinicians and radiologists were of the opinion that it was present, and the insurance association agreed with them. In the 14th case, lung carcinoma with coexistent asbestosis was found by roentgenology, and histological examination revealed carcinoma in a resected clavicular gland. However, the autopsy, which was not performed until 1-1/4 years after death, no longer allox^ed us to make any further judgment about the presence of lung carcinoma because of the advanced decomposition. In the 15th case, the diagnosis was made purely on the basis of clinical considerations. The numbers of 12% accepted and 9.6% histologically verified cases of carcinoma of the lung associated with asbestosis are higher than those previously published and based on living subjects. They agree completely with the incidence figures that I myself have obtained for asbestosis of mild and severe degree. Of the 125 patients with asbestosis who were drawing a pension between 1952 and 1958, a total of 31 died during these years, including 14 [45%] with lung cancer [according to expert clinical opinion]. [The 15th patient with asbestosis and lung cancer is still alive.] In 11 of the 31 dead patients, the lung cancer was anatomically verified, i.e., in 36%. The following table shows the causes of death listed in the records. -4 Lung cancer, confirmed by autopsy or histological exa mination of the resected pulmonary l o b e s ........ . . 11 Suspicion of lung cancer (dissected) ...................... 2 Lung cancer according to clinical determination without anatomical examination ....................... 1 Severe asbestosis with c a r d i a c -insufficiency (2 cases d i s s e c t e d ) ................ 12 Mitral valve defect (autopsy) ........ ........ . . . . . 1 Coronary thrombosis (autopsy)......................... , 1 Stomach carcinoma (autopsy) . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Pancreas carcinoma (autopsy) . . . . . . . ........ . . . 1 Tuberculosis of the lungs (autopsy) . . . . . . . . . . . . 1 Total 31 In the asbestosis patients mentioned here, lung cancer is thus the most frequent cause of death after cardiac insufficiency. Other causes of death are isolated. Even active pulmonary tuberculosis was dis covered only once. In the case of the asbestosis patients on whom an autopsy was not performed, this compilation is based on the opinion of the clinical experts. If we restrict ourselves to the pathoanatomical discoveries in the patients who died between 1952 ana 1958. [a total of 20 autopsies or histological examinations of excised parts were performed], lung cancer associated with asbestosis was definitely established in 11 [55%]. In two cases, the result remained uncertain and in seven other cases, a different cause of death was found. Among the 11 cases of death in which an autopsy was not performed, lung cancer is indicated only once [9.1%]. It may be concluded from this that autopsies were performed especially often when there was suspicion of lung cancer, that is, that there was -5 - selection of the observed cases. Therefore, we cannot draw any farreaching conclusions from the high number of cases of lung cancer found in the patients on whom an autopsy was performed. On the other hand, both my own examinations and the information gathered from the records show that complete determination of lung car cinoma associated with asbestosis is possible only through autopsy including histological examination. The figure of 15 cases of lung cancer, of which 12 were verified by histological examination, among 125 cases of compensated asbestosis is, therefore, perhaps only a minimum number; the actual number may be even higher. One of the lung cancers that was listed as being verified is not a primary lung carcinoma, but rather a clinically suspected endothelioma of the highly thickened pleura with invasion of the neighboring lung tis sue. In one case, carcinoma of the lung was suspected macroscopically during the autopsy, but was not definitely established as such until the histological examination was made. In seven of the patients on whom an autopsy was performed, the asbestosis was labeled moderate, considerable, or severe by the pathoanatomist, and as beginning in the case of the endothelioma. In some cases, the records contained no detailed information about the severity of the asbestosis. A clear preponderance of severe asbestosis, such as was found' by me in the cases of asbestosis with lung cancer which I examined, thus apparently was not to be discovered in these cases. In the 11 cases in which the records give more detailed information on the starting point of the lung cancer, the Inferior lobes were always indicated, and it was often recorded that the development was polycentric. -6 - The diagnosis of lung cancer was established, or conjectured in about half of the cases during life, usually on the basis of exhaustive hospital tests shortly before death or before resection of the diseased lobe. The age of the 14 patients who died of lung cancer with asbestosis was between 44 and 64 (53 years on. the average), and the interval of time from the beginning of exposure to asbestos until death was 18-40 years (28 years on the average). Among the 15 cases of asbestosis with lung cancer, there are only two women even though the number of women is precisely half (63) of the 125 compensated cases. In addition to greater sex-related- disposition of men, other factors, such as heavier smoking or heavier exposure to dust, may be the cause of this striking difference. Two of the 14 women who died, died of lung cancer (14%). The other 12 women died of other diseases. Of the 17 men who died during the same period of time, 12 died of lung cancer (71%), and the other 5 men died of other diseases. In view of the incidence of lung cancer in the entire population, it may be assumed that some of the cases of lung cancer mentioned here would perhaps have occurred even if asbestosis had not been present. Nevertheless, the mere fact that in almost all cases in which detailed findings are contained in the records, the carcinoma developed in the lower fields, in. other words, in the regions of the strongest asbestotic changes, and the high incidence of lung cancer in the individuals affected with asbestosis indicate that in the vast majority of these patients, the asbestosis is the main cause of the lung.cancer. In the case of the pleural endothelioma, which developed with only incipient pulmonary asbestosis5 we can perhaps consider the possibility of development of the neoplasm independently of the asbestosis. When a lung cancer is found in an asbestosis-free superior lobe, we can also indulge in speculations of this sort. Generally speaking, how ever, the observations that have been presented here indicate the correctness of assuming that in cases of lung cancer associated with asbestosis, the asbestosis is the original connection, as is done by the. formulation of No. 28b of Regulation 5. The incidence figures obtained from following the fate of the asbestosis patients that I myself observed and from the inquiries about the cases of the Textile and Garment-Makers' Employers' Liability Insurance Association, Monchengladbach regional administration (Ref. 2) thus approximate the findings of pathoanatomists who overlook large series of observations of their own. Gloyne, for example, in 1951, found 17 cases of lung cancer (13,2%) In 121 asbestosis autopsies and histological examinations that he himself performed. Relative to the men only, the percentage was 19.6. In the vast majority of cases of lung cancer that I observed, the exposure t^Ojasbestos dust had already begun before 1S36, that is, at a time when the dangers of asbestosis were not yet sufficiently known and the use of dust-control measures was just beginning. BIBLIOGRAPHY 1. Report I, Arch. Gewerbepatn. Gewerbehyg. 17, 384-395 (1959). ?.. Technical Annual Report of the Textile and Garment-Makers' Employers Liability Insurance Association in Augsburg, 1955, 1956, 1957, and written reports of both employers' liability insurance associations. Archiv fr Gewerbepathologie und Gewerbehygiene 17, 384--395 (1959) Asbestose und Lungencarcinom I. Mitteilung Von Arthur Bhme, Bochum Mit 2 Textabbildungen (Eingegangen am 2. M ai 1959) Alle pathologisch-anatomischen Untersuchungen haben zu dem Er gebnis gefhrt, da die Asbestose hufig mit einem Lungenkrebs ver bunden ist. Einige Zahlen hierfr gibt die folgende Tabelle. Autor Tabelle Jahr Land Sektionen Lungen carcinom % N ordmann . . . . 1938 Deutschland 12 W e d l e r ................... 1943 Deutschland 29 Ca r t i e r ................... 1955 Kanadischer 40 Asbestbergbau D o l l ....................... 1955 England 75 H u e p e r ................... 1955 Weltliteratur 738 2 17 6 20 6 15 15 20 114 15,5 Einige Autoren haben bei eigenen Sektionen wesentlich hhere Zahlen gefunden: O'D onnel in Pennsylvanien nach Angabe von H ueper unter 21 Sektionen 10 Lungencarcinome = 48%, K nig 1951 unter 16 Sektionen 5 Lungencarcinome = 31%. Beschrnken' die Statistiken sich nicht auf Sektionsflle, sondern sttzen sie sich auf die rztliche Todesdiagnose, so ergeben sich etwas kleinere Zahlen. So erwhnt der englische amtliche Bericht ber die Jahre 1927--1936 31 Flle von Lungencarcinom bei 235 verstorbenen Asbestosen (= 13%) zitiert nach Behrens. Fr den urschlichen Zusammenhang von Asbestose und Lungen carcinom sprechen auer diesen statistischen Erhebungen Eigenheiten des anatomischen Befundes : Das Carcinom bei Asbestose ist meist in den auch von der Asbestose am strksten befallenen Unterlappen lokalisiert, whrend sonst das Lungencarcinom hufiger sich in den Obcrlappen entwickelt. Es handelt sich beim Asbestosekrebs oft um ein Plattenepithel-Carcinom, whrend sonst Adnocarcinome und undifferenzierte kleinzellige Geschwlste berwiegen. Der Asbestosekrebs entsteht nach den Beobachtungen von Gloyne, N ordmann, B oemke, Gttner u . a. oft multizentrisch im asbestotisehen Gewebe, geht nur seltener von einer umschriebenen Stelle aus. Die hufig bei der Asbestose zu findende Asbestose und Lungencareinom. I 385 Desquamation und Hyperplasie von Epithelien und Anhufung von Freindkrperriesenzellen werden als prcancerse Vernderungen an gesehen. Die Beurteilung von Tierversuchen an Musen (Nordmann und Sorge, Gardner, Lynch, McJver und Cain) wird zwar durch die Hufigkeit von Spontantumoren erschwert, alle Untersucher haben aber eine gewisse Hufung von Lungencareinomen bei Musen nach der Asbeststaubeinatmung und oft prcancerse Vernderungen beobachtet. Zwischen Beginn der Asbeststaubexposition uncl Tod an Lungenkrebs liegt meist ein groer zeitlicher Zwischenraum, der nach N ordmann auf durchschnittlich 18 Jahre, nach Wedler auf 12--42 Jahre sich berechnet. Whrend also trotz mancher Unterschiede im einzelnen alle patho- logisch-anatomischen Untersuchungen fr eine sehr erhebliche Hufung des Lungencarcinoms bei der Asbestose sprechen, geben die Reihen untersuchungen an Lebenden bisher ein weit weniger eindeutiges Bild. Jacob und B ohlig haben bis 1955 unter 333 Asbestosen aller Stadien, einschlielich der beginnenden, bei Arbeitern der Dresdener Asbest fabriken nur 4mal einen Lungenkrebs feststellen knnen. 1957 geben sie unter 517 Fllen von Asbestose 5 Flle von durch Sektion gesichertem Lungencareinom an, also in etwa 1% der Asbestoseflle. hnliche Be richte liegen aus Nordamerika vor. Braun und Truan haben 5000 Ar beiter der kanadischen Asbestwerke 6 Jahre lang berwacht. 9 starben whrend dieser Zeit an Lungencareinom, bei 3 weiteren war Krebs verdacht ausgesprochen worden. Der Lungenkrebs sei danach bei den Asbestarbeitern nur unwesentlich hher als bei der kanadischen Gesamt bevlkerung. Diese Untersuchungen erlauben aber nur ein Urteil ber die Erkrankungen an Lungencareinom bei der Gesamtheit der Arbeiter in den kanadischen Asbestbergwerken und Mhlen, bei denen die Asbestose nach den Untersuchungen von Cartier nur recht selten ist. Cartier hat bei ber 4000 Arbeitern der kanadischen Asbestgruben und Mhlen nur 128 Flle von Asbestose beobachtet. Ein Rckschlu auf die Hufigkeit des Lungencarcinoms bei Asbestoseerkrankungen ist also aus den Zahlen von Braun und Truan nicht zu ziehen. Der groe Unterschied zwischen den Ergebnissen der pathologischen Anatomen und den Reihenuntersuchungen wird von manchen Seiten darauf zurckgefhrt, da Sektionen sieh oft auf Flle besonderen Interesses beschrnken, daher ein einseitig ausgewhltes Beobachtungs gut umfassen. Wesentlich scheint mir die Tatsache zu sein, da der Tod eines Asbestosekranken an Lungenkrebs meist erst in vorgerckten Jahren und nach lngerem Bestehen der Asbestose erfolgt. Da unter den lebenden Asbestosekranken sich zahlreiche jngere Menschen be finden, so liegt es nahe, da die Zahl der Krebsflle bei Reihenunter suchungen an Lebenden erheblich unter dem Ergebnis der Sektionen 386 Arthur B hme: liegen mu. Bei dem auffallend groen Unterschied zwischen dem Er gebnis der beiden Erhebungsarten bleibt es aber fraglich, ob diese Grnde zur Erklrung ausreichen. Ich habe Gelegenheit gehabt, seit 1936 die Arbeiter eines etwa 250 Leute beschftigenden Asbestwerkes periodisch in Abstnden von 1--2 Jahren, whrend der Kriegszeit seltener, untersuchen zu knnen, und dabei 92 Flle von Asbestose festgestellt, von denen nach den zeitlich letzten Befunden 32 dem Stadium 0--I, 26 dem Stadium I, 14 den Stadien I--II oder II, 20 den Stadien II--III oder III angehren. Unter diesen 92 Fllen von Asbestose beginnenden bis schweren Grades war mir bis 1957 nur ein von Prof, di BiASi-Bochum sezierter Fall von Lungencarcinom bekannt. Spter teilten mir Prof. BoEMKE-Dortmund und Prof, di Biasi 2 weitere von ihnen 1951 sezierte Flle von Lungen krebs bei Arbeitern meiner Beobachtungsreihe mit. Und im Laufe des Jahres 1958 hat Prof. Boemke noch bei 3 weiteren frher von mir untersuchten Verstorbenen neben einer Asbestose ein Lungencarcinom gefunden. Die Zahl der in den Jahren 1936--1958 festgestellten Flle von Lungencarcinom bei Asbestose innerhalb der von mir untersuchten Arbeitergruppe erhhte sich daher auf 6. Meine regelmigen Reihen untersuchungen sind bis 1956 fortgefhrt worden, whrend fr die Ge samtzahl der Krebsflle das Jahr 1958 magebend war. innerhall) dieser letzten 2 Jahre sind einige weitere Neuerkrankungen an Asbestose eingetreten. Sie sind mir im wesentlichen durch eigene gutachtliche Untersuchungen, durch Mitteilungen des Staatlichen Gewerbearztes Herrn Dr. B uckup und Nachfragen bei der Textil- und BekleidungsBerufsgenossenschaft bekannt geworden und in der Gesamtzahl von 92 Asbestosefllen bereits enthalten. Es ist aber anzunehmen, da einige beginnende oder ganz leichte Asbestosen nicht erfat sind. Wenn man auf Grund der frheren Beobachtungen annehmen will, da etwa 3--4 neue, beginnende oder ganz leichte Asbestosen in jedem Jahr dazu kommen, so drfte die Gesamtzahl der Asbestosen von 1936 bis Ende 1958 auf etwa 100 zu schtzen sein. Auf diese wrden 6 Flle von Lungencarcinom = 6% kommen, also eine wesentlich grere Zahl als in den Erhebungen von Boheig und Jakob. Durch das freundliche Entgegenkommen der Herren di Biasi und Boemke ist es mir mglich, ber diese Flle unter Benutzung der Sektionsbefunde hier zu berichten. Die fnf ersten Flle sind bisher nicht nher verffentlicht. Fall 1. E. V., geb. 1896. -- 17. 4. 36: 15 Jahre als Webermeister in der Asbest fabrik ttig. Seit 2 Jahren Husten und Auswurf, Kurzatmigkeit. Rntgenologisch leichte Asbestose. Im Auswurf reichlich Asbestfasern, einige Asbestosekrperchen. 1940 Zunahme der Beschwerden, Knisterrasseln. Asbestose eben II. 3 1 .7 .4 1 : Dichtes Knisterrasseln. Vitalkapazitt 2000 cm3. Die Asbestose hat zugenommen, Asbestose und Lungencarcinom. I 387 besonders links haben sieh derbe, vom Herzschatten nicht scharf abzugrenzende Schat tenmassen gebildet, die nach oben in den vergrerten Hi lusschatten ber gehen. Asbestose II--III. .Nach dem Bericht des Hausarztes Anfang September 1941 zunehmende Magenbeschwerden. 8 .10.41: Aufnahme in ein Krankenhaus. Gewichtsabnahme von 25 Pfund, Kurzatmigkeit, leichter Ikterus, im Oberbauch groe glatte Geschwulst, die das rechte Zwerchfell hochdrngt. Bronchitis, Kach exie. Ilntgendiagnose: Asbestose, Careinom des Oberbaudies (Magenausgang, Leber). Tod am 7. 11. 41, 45 Jahre alt. Die Sektion (Prof, di B ia s i) wurde erst am 15. 4. 42 ausgefhrt, als bereits starke Fulnis der Organe vorlag. Die Lungen, besonders die Unterlappen, im ganzen zh verhrtet, von grauweien Strngen durchsetzt. BrustfellVerwachsungen beiderseits. In der Mitte des linken Unter lappens in der Umgebung des Bronchus knapp mandelgroer graurtlicher Herd, im Bronchus selbst dort umschriebene weiliche Wandverdickung. Lungengewebe im ganzen leicht geblht. Lymphknoten der Luftrhrenteilung gro, zh, ver waschen grau. Leber von zahlreichen bis pflaumengroen Gewchsknoten durch setzt. Keine krebsigen Magenvernderungen. Leichte Erweiterung der linken, starke Erweiterung der rechten Herzkammer. Stauungsblutberfllung von Milz und Nieren. Mige Arteriosklerose, zahlreiche Gallensteine. Mikroskopisch: Kleine und mittelgroe Bindegewebsherde der Lungen, teils peribronchial und periarteriell, teils ohne Beziehung zu Gefen und Bronchien. Bindegewebige Ver dickung der Lppchenscheidewnde und zum Teil der Alveolarwnde. In den oberen Lungenteilen sind diese Vernderungen mig reichlich, in den unteren strker. Im Bindegewebe reichlich Asbestnadeiri und Asbestosekrperchen. Im Bereict des linken Unterlappens kleinzelliger, mig stromareicher Krebs. In den brigen Lu, mteilen einzelne kleine Metastasen. Herdlungenentzndungen beider Unterlappen. Bifurkaturdrsen ausgedehnt mit Krebs durchsetzt. Die Le&erknoten erwiesen sieh als Metastasen des Bronchialkrebses. Das Vorliegen einer schweren Asbestose mit Lungenkrebs wird anerkannt, der Tod als Folge der Berufskrankheit angesehen. Hier war also ein Krebsleiden vor dem Tode des V. erkannt worden, aber nicht das Vorhandensein eines Lungenkrebses. Der Lungenkrebs .nnerhalb des asbestotischen Gewebes war so klein, da er rntgenologisch nicht zur gesonderten Darstellung kam. Fall 2. O. D., geb. 15.2.05. -- 1939: 15 Jahre in der Asbestfabrik, davon U/a Jahre in der Krempelei, spter als Werkmeister. Leichte Asbestose ohne Insuffi zienzerscheinungen. 1940 feuchte Rippenfellentzndung. 1954 mittelgradige As bestose, berlastung des rechten Herzens mit rechtsseitigem Schenkelblock. Senkung 12/30 mm. Bronchitis, leichte Insuffizienz. 28 a anerkannt mit Erwerbsminderung von 40%. 7. 5. 56: Bronchitis, Atemnot nach Belastung. EKG wie frher. Rnt genologische Zunahme der Asbestose. Zwerchfell beiderseits unscharf begrenzt, wenig beweglich. Verstrkte Streifenzeichnung und geringe feinkrnige Flockung der Oberfelder. Mittel- und besonders Unterfeldcr von einer feinen Fleckung mit Neigung zur Konfluenz beiderseits vom Herzen durchsetzt. Hilusschatten beider seits verbreitert. Rechter Hilusschatten und der horizontale Interlobrspalt nach unten verzogen. Emphysem der Oberfelder. Erwerbsminderung durch Asbestose 50%. Aus der folgenden Zeit keine sicheren Angaben. D. verstarb am 23. 2. 58 an ,,Asbestose mit Pleuritis exsudativa". Sektion Prof. B o em kk: In der rechten Brusthhle 4 Liter bernsteingelber Flssigkeit. Rechte Lunge stark nach links verdrngt.- Linke Pleura frei beweglich, zart und glatt, rechte Pleura derb, grau weilich, vielfach kleinknotig verdickt. Herzkammer, besonders im Pulmonal kegel, hochgradig erweitert und hypertrophisch. Leichte Pulmonalsklerose. Arcli. Gcwerbcpath. Gcwerbehyg. Hd. 17 27 388 Arthur Bhme: Zwischenlappenspalten verwachsen. Lungen derb elastisch, Schnittflche gefeldert, z. T. mit grauem Maschenwerk. Im oberen Teil des Unterlappens markig grauweiliche Fleckchen, die sich in das angrenzende Lungengewebe verlieren. Hoch gradige Stauungsleber mit zentraler Lppchennekrose. Stauungsblutflle der brigen inneren Organe. Mikroskopisch in beiden Lungen breite bindegewebige strng- und netzfrmige Bezirke, dazwischen massenhaft Asbestosekrperchen, z. T. isoliert, z. T. in dichten Komplexen, gelegentlich auch in den Bronchien. Zwischen den Bindegewebsbezirken Lungengewebe mit weiten Alveolen, deren Sepien dnn ausgezogen oder eingerissen sind. Grere Bronchien zeigen sehr weit verzerrte Lichtungen bei bindegewebiger Aufsplitterung ihrer von Bundzellen hufungen durchsetzten Wnde. Bronchialepithel desquamiert. Im rechten Unterlappen diffus angeorcbiete Wucherungen aus epithelialen Zellen, die in soliden Verbnden angeordnet sind und breit infiltrierend das Lungengewebe durchsetzen. Mitosen in greren epithelialen Zellkomplexen. Auch in und unter der Pleura finden sich solche Verbnde, in geringerem Mae auch im rechten Oberlappen. Diagnose: Asbestose beider Lungen mit erheblicher Fibrose. Solide Carcinomwucherungen in der rechten Lunge. Kein umschriebener Ausgangspunkt. Beiderseits Emphysem. Chronische Bronchitis. Mikroskopisch regellos verteilte carcinomatse Formationen im rechten Unterlappen und rechtsseitigen Lungen- und Rippenfell. Stellenweise enger Zusammenhang mit fibrsen Lungenabschnitten. Im rechten Oberlappen nur mikroskopisch hin und wieder Krebsnester. Um schriebene Tuberkulose eines Hiluslymphknotens. Das Carcinom, das sich im wesentlichen auf den strker asbestotiseh vernderten rechten Unterlappen und die rechte Pleura beschrnkte, war whrend des Lebens nicht erkannt worden. Vielleicht htte eine ein gehende Untersuchung des Pleuraergusses und des Auswurfes in der letzten Zeit des Lebens eine Feststellung des Carcinoms ermglicht. Fall 3. J. Sch., geh. 15. 1. 06. -- Seit 1924 in der Asbestfabrik, zuerst als Maurer, seit 1929 in der Plattenfabrik, spter Werkmeister. 1936 beginnende, 1948 leichte Asbestose. 17. 4. 56: Lungenzeichnung beiderseits erheblich vermehrt, maschenfrmig. Leichte feinkrnige Fleckung der Mittel- und Unterfelder. Links seitlich leichte Verschleierung mit einigen bohnengroen Flecken. Hilusschatten verbreitert. Beiderseits seitlich unten Emphysem. Vitalkapazitt 2200 cm3. Insuffizienz bei Belastung. rztliche Meldung als Berufskrankheit. 20. 10. 56 ge werberztliche Untersuchung (Dr. BucKur). Gut leichte Asbestose, 30% Kente. Zwei mir von Herrn Dr. B uckup zur Verfgung gestellte bersichtsaufnahmen vom 23. 8. 56 und 26. 8. 57 stimmen im wesentlichen mit der vom 17. 4. 56 berein (Abb. 1). Auf einer Vergrerungsaufnahme kommt eine deutliche feine Fleckung und Streifung aller Lungenteile zum Ausdruck. Keine umschriebenen greren Verdichtungen. Anfang Mrz 195S heftige Bckenschmerzen mit Ausstrahlung in den Leib und die Hoden. Basche Gewichtsabnahme. 15. 3. 58: Aufnahme in die Medizini sche Klinik (Prof. Wendukoth) Dortmund. Bntgenologisch Asbestose der Lungen und kleinapfelgroer Verdichtungsherd (Carcinom) in den mittleren und unteren Lungenteilen links. Knochenzerstrendo Prozesse im 11. Brust- und 2. Lenden wirbel und der 2. linken Kippe. Senkungsreaktion 105/135 mm. Subfebrile Tem peraturen, im Auswurf Asbestosekrperchen (Prof. B oem ke). Stauungserscheinun gen im Bereich eines Beines. Am 21. 5. 58 starb Sch., Sektion Prof. B oem k e: Schwere Asbestose beider Lungen mit Fibrose und Erstarrung des Lungengewebes und Schrumpfung der linken Lunge. Adenocarcxnonwtse Wucherungen in beiden Lungen von drsenschlauchhnlicher Wachstumsform. Besonders links Lymph- Asbestose und Lungenearcinom. I 38> angiosis carcinomatosa beider Langen und des beiderseitigen Lungen- und Rippen fells. Flchenhaft ausgedehnte bindegewebige Verdichtungen der Pleura beider seits. 1800 cm:i hmorrhagischen Ergusses im linken Brustfellraum. Chronischeitrige Bronchitis, eitrige Bronchiolitis. Pulmonalarteriosklerose. Geschrumpfte linke Lunge derb verdichtet. Auf den Schnittflchen strngig-weiliche Bezirke und zum Hilus hin zunehmende markig weie Herde. Nur stellenweise lufthaltiges Parenchym. Rechts hnliche, aber weniger stark entwickelte Vernderungen. Abb. 1. J. Sch. 20. 8. 57 (Aufnahme von H errn Dr. THtckup). Klinisch cu t leichte Asbestose. Lunsencarcinom noch nicht erkennbar Fibrse Bezirke in den beiderseitigen Lungenwurzellymphknoten. Careinommetastasen in intrathorakalen und intraabdominellen Lymphknoten, in der Leber, der rechten Niere, der Harnblasenwand, in allen Wirbelkrpern und der linken 10. Rippe mit Fraktur derselben. Arteriosklerose, Kranzadersklerose und Er weiterung aller Herzhhlen, Hydroperikard, Thrombose der linken iliaca. Femoralis und unteren Cava. Mikroskopisch fibrse Verbreiterung der Alveolarsepten mit Einengung der Lichtungen. In den Hupten und den Alveolen vielfach Asbestose krperchen, z. T. in dichten Gruppen. Alveolardeckzellen teilweise desquamiert. Hufig vielkernige Riesenzellcn neben Asbowtosekrporchen. Ausgedehnte multi zentrische Wucherungen epithelialer Zellen, die regellose drsensehlauchhnliche \ er'bnde bilden mit polymorphem Kernbild und zahlreichen atypischen Mitosen. In den Limgenwurzellymphknoten breite Bindegewebszge mit Asbestosekrperehc.'i und regellose Wucherungen epithelialer Zellen. Die Berufskrankheit 28b 'ud als Todesursache anerkannt. Arch, (icw crhcpatli. licw erbcliyii. lhl. 17 27a 390 Abthur Bhme: Hier war bei der Krankenhaus-Untersuchung kurz vor dem Tode der Lungentumor in der asbestotischen Lunge als kleinapfelgroer Ver dichtungsherd rntgenologisch erkannt worden, whrend die Aufnahme !) Monate vorher noch keine grere Verdichtung dort zeigte. Der Tumor hat sich also rasch entwickelt. Zahlreiche Metastasen bewiesen ebenfalls das Vorhandensein eines bsartigen Tumors. Fall 4. W. L., geh. 31. 1.00. -- Seit 1027 in Asbestwerken ttig, die ersten 11 Jahre in der Krempelei, spter als Spinnmeister. 193 beginnende, 1940 mittel- Abb. 2. W. L. 30. . 38 (Aufnahme von Herrn Dr. Zkhskckk). Klinisch schwere Asbestose. K rebsverdacht i^o Atelektase im rechten Unterteil! gradige Asbestose, 1950 schwere Asbestose mit zusammenhngender Verschattung der herznahen Unterfeldabschnitte. Entschdigungspflicht mit 50% E. M. an erkannt, 1951 60%. 1954: Schwche, Abmagerung, starke Kurzatmigkeit, Brust korbstarre, starke Bronchitis. Vitalkapazitt 1050 cm3. 12.2.55: Senkung 42/69 mm. Der behandelnde Arzt nahm ein Lungencarcinom bei Asbestose an. 3 0 .0 .5 8 : Aufnahme in das Httenhospital Dortmund. Krankengeschichte und Rntgenbilder sind mir freundlicherweise von Herrn Dr. Zkhnhokk zur Verfgung gestellt worden. Unterfelder fast ganz von grobfleckig konfluierenden Schatten massen eingenommen, die beiderseits vom Zwerchfellschatten und rechts auch vom Herzschatten nicht abzugrenzen sind und nach oben in die verbreiterten Lungenwurzelsehutten bergehen. Atelektase im rechten Unterfeld. In den Mittel- und Obergeschossen nach oben zu abnehmende Flockung und Streifung. Emphysem der Oberfelder, bngere kalkhaltige Streifenzge in beiden Lungenfeldern. Herz anscheinend nach rechts verbreitert (Abb. 2). Cyanose, Ruheatemnot, Bronchitis. Asbestose und Limgencareinom. I 391 Senkung 50/72 mm. EKG: Reehtsschdigung mit beginnenden intraventrikulren Reizleitungsstrungen. P. pulmonale. Tod am 16. 8. 58. 58 Jahre alt. Sektion Prof. B o e m k e : Ausgedehnte Asbestfibrose beider Lungen, von oben nach unten zunehmend, mit teils soliden, teils adenomatsen Carcinomwuclierungen in beiden Unterlappen. Zahlreiche Asbestosekrperchen in beiden Lungen, z. T. in Kom plexen, teilweise von Riesenzellen umgeben. Chronisches substantielles Emphysem. Mehrfache Bronchiektasien, besonders in den Unterlappen. Schwere chronische eitrige Bronchitis. Pulmonalarteriosklerose. Beiderseits alte flchenhafte Pleura verwachsungen mit der Brustwand und dem Zwerchfell, mit Schwartenbildung und Obliteration. Elchenhaft ausgedehnte Verkalkungen in den Pleuraschwarten. Fibrse Induration der Lungenwurzellymphknoten mit Asbestosekrperehen, die vielfach in Auflsung begriffen sind. Mige Sklerose der Aorta und ihrer Ver zweigungen. Kranzadersklerose, hochgradige Hypertrophie der rechten Herz kammer. Dilatation des Herzens. Starke Stauungsblutflle der inneren Organe. Tod infolge Herzversagens, bedingt durch schwere Asbestose mit Lungencarcinom. Mikroskopische Untersuchung: In den unteren Teilen der Unterlappen und den subpleuralen Teilen der Oberlappen diffuse bindegewebige Umwandlung. Die brigen Lungenteile von schmalen und breitstreifigen Flecken und netzfrmigen, mig kernreichen Bindegewebsfaserzgen durchsetzt. Alveolar- und Interlobrsepten, ebenso teilweise perivasculres und peribronchiales Gewebe durch Binde gewebe verbreitert. Zwischen den Bindegewebsfaserziigen atelektatische Bezirke und Kollapsindurationen. Emphysem. In den indurierten asbestotisclien Unterlappen teilen Alveolen mit deutlicher Proliferations-Tendenz des Epithels im Sinne von Mehr schichtigkeit`bzw. polster- oder beetfrmigen Verbreiterungen bis zu massiven Auf fllungen. Daneben vereinzelt angeordnete kleine Hufchen und kurze solide Strnge aus eher kleinen rundlichen bis polygonalen epithelialen Zellen mit verschieden ge stalteten hyperchromatischen Kernen sowie atypische adenomatse Formationen. Die drsenschlauchartigen Gebilde durch atypische Cylinderzellen ausgekleidet. Makroskopisch war hier der Carcinombefund bei der Sektion nicht eindeutig. Erst die mikroskopische Untersuchung erlaubte eine ein deutige Diagnose und zeigte teils solide, teils adenomats wachsende carcinomat-se Wucherungen in beiden Unterlappen. Ein Ausgangspunkt der Krebswucherungen war nicht festzustellen, multizentrische Ent stehung anzunehmen. Zu Metastasen war es noch nicht gekommen. Hier war die Mitwirkung eines Lungencarcinoms vor dem Tode ver mutet worden, rntgenologisch war es aber nicht abzugrenzen. Be merkenswert sind die auch rntgenologisch erkennbaren Kalknieder schlge beiderseits in den Pleuren, wie man sie nicht selten bei Asbestose findet (Jacob und B ohlig). Fall 5. H. H., gcb. 1911. -- 1928-- 1940 im Asbestwerk ttig als Krempier Spinner und Weber. 1936 beginnende Asbestose. 1940 leicht- bis mittelgradige Asbestose. Keine Beschwerden, gute Leistungsfhigkeit. H. scheidet auf rzt lichen Rat aus den Asbestwerken aus. 1947--1955 Bergmann. 15. 6. 55 ,,mittelgradige Staublungenvernderungen". Die bergmnnische Ttigkeit lenkte den Verdacht auf Silikose. 21. 6. 55 fieberhafte Bronchitis, 29. 6. 55 Aufnahme in schwerkrankem Zustande in ein Krankenhaus wegen Pneumonie des rechten Oberlappens. Tod 30. 6. 55. Sektion Prof, d i Bia si : Beiderseits flchenhafte derbe Brustfellverwaehsungen. Rechts fibrins-serser Ergu von 200 cm3. Chronisch-schleimige Bronchitis. Beide Aich. <ie\vorl)(*i>ath. (Jewerbehyj;. Hri. 17 27b 392 Arthur Bhme: Lungen, besonders die Unterlappen zh und luftarm. von zahlreichen weichen bis zhen grausehWarzen Streifen und Herdehen durchsetzt (Verdacht auf Asbestose). Im seitlichen Unterteil des linken Oberlappens ein kirschkerngroer grauweilicher Herd. Im linken Unterlappen, besonders hinten, eine grere Zahl bis bohnen groer und ein mandelgroer derartiger Knoten. Fibrinse Lungenentzndung des oberen Teils des rechten Oberlappens. Vereinzelte bis knapp linsengroe grauweiliche scharf abgegrenzte Kntchen im rechten Ober- und Unterlappen. Lungenwurzel-Lymphdrsen beiderseits weich. Beide Herzkammern und der rechte Vor hof, in geringerem Mae auch der linke, sind erweitert. Hypertrophie der rechten Kammer. Ganz geringe Kranzadersklerose. Stauungsblutberfllung von Milz, Leber und Niere. Im Magen, etwas unterhalb des Mageneingangs, auerhalb der Schleimhaut, ein etwa pflaumengroer, blauweilicher, ziemlich fester, mit der Leber verwachsener Knoten vom Bau einer Fibrosarkoms oder Spindelzellsarkoms. Am Magenausgang zwei chronische Geschwre. Die mikroskopische Untersuchung der Lungen ergab eine diffuse Indurierung des Lungengewebes, von oben nach unten hin in charakteristischer Weise zu nehmend, in den unteren Lungenteilen sehr stark entwickelt. Bindegewebe berall mig stark von Asbestnadeln und Asbestosekrperchen durchsetzt, teilweise auch die Alveolen. Stellenweise starke katarrhalisch-eitrige oder fibrins-eitrige Herdlungenentzndungen. Nur vereinzelt ein hyalinschwieliges silikotisches Knt chen. An zahlreichen Stellen ein teils solider, teils tubulrer Krebs, am strksten im hinteren Teil des linken Unterlappens, wahrscheinlich multizentrisch entstanden. In den Lungenwurzeldrsen keine Silikose, kein Krebs, dagegen krzere Asbest nadeln und vereinzelt ein lngeres Absestosekrperchen. Diagnose: Schwere Asbestose mit berlastung des rechten Herzens und chroni scher Bronchitis. Lungenkrebs, wahrscheinlich multizentrisch entstanden. Das Gewchs zwischen Magen und Leber bietet keinen Anhalt fr einen Zusammen hang mit der Asbestose. Fibrinse Pneumonie. Herdpneumonien. Der Krebs war auf das asbestotische Lungengewebe beschrnkt und kleinherdig. Es ist daher verstndlich, da er auch bei der letzten kurz vor dem Tode angefertigten Rntgenaufnahme nicht gefunden wurde. Die Asbestose wurde durch die mikroskopische Untersuchung vllig gesichert. Nur kurz berichtet sei ber eine weitere Erkrankung an Lungencarcinom bei einem von mir frher untersuchten Arbeiter der Asbest werke, dessen Sektionsbefund bereits von Prof. Boemke verffentlicht worden ist: Fall 6. A. P., geh. 29. 5. 95. -- 21. 7. 44: Seit 19 Jahren in der Asbestfabrik, anfangs in der Krempelei, spter Obermeister. Husten, Kurzluftigkeit. Keine bronchitischen Gerusche. Rntgen: Leichte Asbestose, seit 1936 unverndert. Aus spteren Jahren liegen nhere Untersuchungsbefunde nicht vor. Mitte Juli 1951 an Atemnot, Lungenstauung, Fudemen, Oberbauchschmerzen erkrankt. 4. 8. 51 Krankenhaus-Aufnahme im Zustand schwerer Herzinsuffizienz mit Atem not und demen. Tod bereits am 5. 8. 51. Sektion: Hochgradige Asbestose beider Lungen mit flchenhaften Pleura- und Zwerchfellverwachsungen, vielen Asbestose krperchen und Asbestose und Fibrose der Hiluslymphknoten. Ausgedehnte gro zellig-undifferenzierte Carcinomivucherungen in allen Lungenlappen, besonders den Unterlappen, ohne umschriebenen Ausgangspunkt. Metastasen in den Lungen wurzellymphknoten und den Nebennieren. Emphysem, Bronchitis, Bronchiolitis, Hypertrophie der rechten Kammer, Herzdilatation, besonders rechts, Kranzader sklerose. Asbestose und Lungeneareinom. I 3i)3 Der letzte eingehendere Untersuchungsbefund stammt aus dem Jahre 1944, also aus einer Zeit 7 Jahre vor dem Tode. Das Carcinom ist erst bei der Sektion erkannt worden. Aus dem Sektionsbefund geht hervor, da die Asbestose in den Zwischenjahren stark fortgeschritten war und zur berlastung des rechten Herzens gefhrt hatte. Ein weiterer Fall von Lungencarcinom bei Asbestose, ber den Prof. B oemke bereits berichtet hat, entstammt zwar der gleichen Quelle wie die anderen 6 Flle, ist aber frher nicht von mir beobachtet worden, da er bereits 1923 aus den Asbestwerken ausgeschieden ist. Er wird deshalb hier nicht weiter bercksichtigt. Diese 6 Flle besttigen also die bekannte Tatsache, da das Lungen carcinom bei Asbestose vorwiegend in den von der Asbestose am strksten befallenen Unterlappen lokalisiert ist und sich meist multizentrisch im asbestotischen Gewebe entwickelt. 4mal war es bereits zur Metasta sierung gekommen. Im Falle 2 beschrnkten sich die Metastasen auf die Pleuren, im Falle 4 war Carcinomgewebe nur in den stark asbestotischen Unterlappen nachweisbar und eine sichere Diagnose erst durch die mikroskopische Untersuchung mglich. Im Gegensatz zu den Literaturangaben handelt es sich bei unseren Beobachtungen nur einmal um ein Plattenepithelcarcinom, es ber wiegen die drsigen oder undifferenzierten Carcinome. Bemerkenswert ist die auch sonst bekannte hufige Einbeziehung der Pleura in die Carcinomwucherungcn. Zweimal bestanden gegen Ende des Lebens grere Ergsse bei kleinknotiger Verdickung der Pleura. Das Todesalter liegt zwischen 44 und 58 Jahren, betrgt im Durch schnitt 51 Jahre. Es liegt damit etwas hher als aus der Arbeit von Nordmann zu entnehmen ist. Unter unseren 6 Verstorbenen befindet sich keiner unter 44 Jahren, whrend bei N okdmann die Hlfte das 41. Jahr nicht berschritten hat, bei Wedler ein Drittel. Eine strkere Beteiligung der Jugendlichen, wTie N ordmann und Wedler sie finden, konnte ich also nicht feststellen. Der Zwischenraum zwischen Beginn der Exposition und Tod ist 20--34 Jahre lang, im Durchschnitt 29 Jahre, ist also wesentlich grer, als er frher gefunden wurde (Nordmann 18 Jahre). Die Exposition fllt meist in eine Zeit, in der die Asbestose noch wenig bekannt und die Schutzmanahmen- wenig ausgebaut waren. Da das Lungencarcinom sich innerhalb der asbestotischen Ver dichtungen entwickelt, ist es rntgenologisch oft schwer erkennbar. Erst wenn es ber diese hinauswchst, kann es sich im Rntgenbilde deutlicher abheben, wie im Falle 3. 9 Monate frher war aber ein umschriebener Schatten dort noch nicht vorhanden. Die Entwicklung des Careinoms ist also rasch vonstatten gegangen. 394 Arthur Bhme: Ist bei Reihenuntersuchungen zwischen letzter eingehender Unter suchung und Tod ein lngerer Abstand vergangen und keine sptere Untersuchung bekanntgeworden, so kann das Krebsleiden statistisch leicht der Feststellung entgehen. Blutiger Auswurf, Gewichtsabnahme, rasch zunehmende, stark beschleunigte Senkungsreaktion sind, abge sehen von Rntgenbefund, oft die auffallendsten klinischen Zeichen des Lungencarcinoms. Wenn die Rntgenuntersuchung versagt, knnen Bronchoskopie, Bronchographie, Lungenpunktion vielleicht weiter fhren, werden aber bei dem Zustand der Kranken oft kaum mglich sein. Auch Gloyne, Lynch-Smith, Wedler und B ohne, Alwens, Jakob und Bohlig berichten ber Flle, in denen das die Asbestose begleitende Carcinom whrend des Lebens nicht erkannt worden war. Die hier beobachteten Lungencarcinom-Erkrankungen betreffen nur Asbestosekranke, die nach dem klinischen und anatomischen Befunde erhebliche oder -- in mindestens 4 Fllen -- schwere Asbestose-Ver nderungen hatten. Fr die Schwere der Vernderungen spricht auch die Tatsache, da in 5 Fllen die ausgesprochenen Zeichen einer ber lastung des rechten Herzens anatomisch gefunden wurden. Meine eigenen Beobachtungen reichen infolge ihrer kleinen Zahl fr sich allein nicht zu einer zuverlssigen statistischen Verwertung aus. Die Tatsache, da in dem einen Jahr 1958 3 Asbestosekranke an Lungencarcinom verstarben, zeigt, wie stark zeitig bedingte Zuflligkeiten die Hufigkeit beeinflussen knnen. Die mitgeteilten Befunde sprechen aber dafr, da den statistischen Erhebungen von Jakob und B oiilig sowie von Braun und Truan nicht allgemeine Gltigkeit zukommt, und sie weisen auf eine erhebliche Hufung des Lungencarcinoms bei den ausgeprgten Formen der Asbestose hin. Sie zeigen weiter die groen Schwierigkeiten auf, die sich einer vollstndigen Erfassung aller Lungencarcinomerkrankungen bei Reihenuntersuchungen von Asbestarbeitern entgegenstellen. Zur vollstndigen Erfassung der Lungenkrebserkrankungen bei Asbestose ist die anatomische Kontrolle unbedingt erforderlich. Mit unter erlaubt erst die eingehende mikroskopische Untersuchung die sichere Diagnose (Fall 4). In einer demnchst folgenden Verffentlichung wird ber statistische Erhebungen an einem greren Beobachtungsgut berichtet. Den Herren Prof, d i B ia si und Prof. B o em k e bin ich fr ihre weitgehende Untersttzung sehr zu Dank verpflichtet, ebenso den Herren Dr. Z e r n e c k e , Dr. B u cku p und Prof. W en d er o th fr die berlassung von Rntgenbildern und Krankheitsberi eilten. Der Leitung der Asbestwerke, deren Werksangehrige ich untersuchen konnte, hin ich fr ihr weitgehendes Entgegenkommen sehr verbunden. Asbestose und Lungencarcinom. I 395 Literatur B eh r en s jr., W .: Silikatosen. In Handbuch der inneren Medizin, 4. Aufl., Bd. IV/3, S. 871. Berlin-Gttingen-Heidelberg: Springer 1956. -- B o em k e, M.: Lungencareinom in Asbeststaublungen. Med. Mschr. 7, 77 (1953). -- B ohi.ig , H., u. G. J a c o b : Lungenkrebs der Asbestarbeiter. Dtsch. med. Wschr. 81, 231 1956). -- Hufigkeit des Lungenkrebses bei deutschen Asbestarbeitern. Internat. Kongr. fr Arbeitsmed. Helsinki 1957, Bd. 3, 8 . 308. -- B r a u n , D., and P. T r u a n : Iipidemiologgical study of lung cancer in asbestos miners. Arch, industr. 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Das Archiv fr Gewerbepathologie und Gewerbehygiene erscheint nach Magabe des eingehenden Materials zwanglos in einzeln berechneten Heften, die zu Bnden vereinigt werden. Der Autor erhlt einen Unkostenersatz von DM 20.-- fr den 16seitigen Druckbogen, jedoch im Hchstflle DM 40.-- fr eine Arbeit. Grundstzlich drfen nur Arbeiten eingereicht werden, die vorher weder im Inland noch im Aus land verffentlicht worden sind. Der Autor verpflichtet sich, sie auch nachtrglich nicht an anderer Stelle zu publizieren. Mit der Annahme des Manuskriptes und seiner Verffentlichung durch den Verlag geht das Verlagsrecht fr alle Sprachen und Lnder einschlielich des Rechts der fotomechani schen Wiedergabe oder einer sonstigen Vervielfltigung an den Vorlag ber. Jedoch wird gewerb lichen Unternehmen fr den innerbetrieblichen Gebrauch nach Magabe des zwischen dem Brsen verein des Deutschen Buchhandels e. V. und dem Bundesverband der Deutschen Industrie abge schlossenen Rahmenabkommens die Anfertigung einer fotomechanischen Vervielfltigung gestattet. Wenn fr diese Zeitschrift kein Pauschalabkommen mit dem Verlag vereinbart worden ist, ist eine Wertmarke im Betrage von DM 0.30 pro Seite zu verwenden. Der Verlag lt diese Betrge den Autorenverbnden zullieen. Die Mitarbeiter erhallen von ihrer Arbeit zusammen 40 Sonderdrucke unentgeltlich. Alle Manuskriptsendungen sind zu richten an: Professor Dr. Dr. E. TV. Baader, Hamm (Westf.), Lisenlcamp 17 oder Professor Dr. E. Holstein, Berlin-Kpenick, OstendorfStrae 43 oder Dr. med. habil. E. Lederer, Regiemngsmedizinaldireklor, Mnchen 13, Winzererstrae 9. Im Interesse der gebotenen Sparsamkeit wollen die Herren Verfasser auf knappste Fassung ihrer Arbeiten und Beschrnkung des Abbildungsmatcrials auf das unbedingt erforderliche Ma be dacht sein. Heidelberg Springer-Verlag Berlin-Wilmersdorf Neuenheimer Landstrae 28--30 Fernsprecher 2 79 Ol Heidelberger Platz 3 Fernsprecher 8303 01 17. Band Inhaltsverzeichnis 5. Heft Seite B h m e, A., Asbestose und Lungencarcinom. II. M itte ilu n g ................ .... . . 457 Norviit, L., Individuelle Disposition fr Silikose. Lymphogene Lungen reinigung und Tuberkulose.....................................................................................463 St b l o v , V., Neurologische Erscheinungen bei Werkttigen, die Vibrationen ,, ausgesetzt s i n d ......................................................................................................... 485 E h r h a r d t , W., und W. H eid e m a n n , Zur Klinik und Pathologie der Ocker staublunge. Mit 14 Textabbildungen, davon 4 farbigen ............................... 504 Pou.AK, K ., H. G th er t und H. S chanzenbach , Experimentelle Unter suchungen zur Frage der Getreidestaublunge. Mit 5 Textabbildungen . . 519 Min d e n , H ., Ch. B r c k n er und J. Sim on, Beitrag zur CadmiumVergiftung. Symptomatik und experimentelle Untersuchungen. Mit S Textabbildungen 531 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in dieser Zeit schrift berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, da solche Namen im i- Archiv fr Gewerbepathologie und Gewerbehygiene 17, 457--462 (1959) Asbestose und Lungencarcinom II. Mitteilung ' Von Abthob Bhme, Bochum (Eingegangen am 13. August 1939) In der I. Mitteilung1 wurde ber Erkrankungen an Lungencarcinom bei Arbeitern eines Asbestwerkes berichtet, die ich whrend der Jahre seit 1936 in periodischen Reihenuntersuchungen klinisch und rntgeno logisch durch Filmaufnahmen berwacht hatte. Eine Erkrankung an Lungenkrebs wurde auf Grund der klinisch-rntgenologischen Unter suchung allein bei ihnen nicht gefunden. Mitteilungen der pathologischen Anatomen und Nachfragen bei den behandelnden rzten, dem Staatl. Gewerbearzt, der Werksleitung und der Textil- und Bekleidungsberufsgenossenschaft ergaben aber, da innerhalb dieser Zeit unter den im ganzen etwa 100 Personen, bei denen eine Asbestose rntgenologisch fest gestellt worden war, in 6% ein autoptisch gesichertes Lungencarcinom im weiteren Verlauf aufgetreten war, und zwar durchweg bei Kranken mit recht ausgeprgter Asbestose. Bezieht man die Zahl von 6 Lungen krebskranken auf die 60 Flle von leichter, mittlerer und schwerer Asbestose, unter Fortlassung der z. T. zweifelhaften und kaum als Erkrankung zu bewertenden ,,be gi nn end ens o haben 10% der an Asbestose Erkrankten einen Lungenkrebs bekommen. Auf die Schwierigkeiten, die sich der vollstndigen Erfassung von Lungenkrebserkrankungen durch Reihenuntersuchungen entgegensteilen, wurde hingewiesen. Um die Ergebnisse meiner eigenen zahlenmig beschrnkten Unter suchungen an einem greren Beobachtungsgut nachzuprfen, habe ich zunchst den Bericht der Staatl. Gewerberzte ber die Jahre 1952 bis 1954 (Bonn 1957) herangezogen. Daraus geht hervor, da in den Jahren 1949--1954 im ganzen 74 Asbestoseflle, darunter 5 mit Lungencarcinom = 6,8% entschdigt worden sind. Weitere Angaben entnahm ich den Jahresberichten de!1 Textil- und ekleidungsberufsgenossenschaft2 und der BernfsgenossenSchaft der Chemischen Industrie, bei (lenen fast die Gesamtheit der Asbest betriebe versichert ist. Diese beiden Berufsgenossenschaften haben in den Jahren 1955--1957 74 Flle von Asbestose, darunter 6 nach Nr. 28b. also mit Lungenkrebs, entschdigt = 8,1%. Es ist dabei zu berftck- 11. Mitteilung, Arch. Gewerbepatli. Gewerbehyg. 17, 384--395 (1959). 2 Siehe S. 458. Arch. Gewerbepatli*. Gewerbehyg. Bd. 17 32 458 Arthub Bhme : sichtigen, da diese Zahlen sich nicht auf die Gesamtheit der Asbestose flle in den versicherten Betrieben beziehen. Bei den nach Nr. 28a Entschdigten, also den Asbestosen ohne Lungencarcinom, beschrnken sie sich auf die ausgeprgteren zu Krankheitserscheinungen mit ver minderter Leistungsfhigkeit fhrenden Erkrankungen. Von den Berufs genossenschaften werden weiter unter Nr. 28b die Flle aufgefhrt, die als ,,Asbestose mit Lungencarcinom" gemeldet und entschdigt, nicht immer diejenigen, die zunchst wegen einer Asbestose gemeldet und entschdigt worden sind und bei denen das Lungencarcinom erst spter hinzugetreten ist. Ein ganz genaues Urteil ber die Hufigkeit des Lungencarcinoms bei Asbestose ist also aus diesen Angaben nicht mglich, aber auch sie besttigen die Hufigkeit des Lungencarcinoms bei den ausgeprgteren Asbestosen. Der Textil- und Bekleidungsberufsgenossenschaft Augsburg verdanke ich die Mglichkeit, die Akten der in den Jahren 1952--1958 durch die Bezirksverwaltung M.-Gladbach nach Nr. 28a und 28b entschdigten Erkrankungen an Asbestose durchzusehen. In dieser Abteilung sind d ie . norddeutschen Asbestbetriebe, mit Ausnahme der Frankfurter Gegend, erfat. Meine Zusammenstellung erstreckt sich auf die Jahre 1952--1958, also annhernd auf die Zeit seit Erla der V. Verordnung ber Berufskrankheiten in der Bundesrepublik, durch die nicht nur die schwere, sondern jede mit einer Leistungsverminderung einhergehende Asbestose entschdigungspflichtig wurde. So wurde eine scharfe Be grenzung des Bezugssystems gewhrleistet. Es soll in der folgenden bersicht nicht auf die einzelnen Erkrankun gen nher eingegangen werden. Ich hoffe, da darber bald Mitteilungen von anderer Seite erfolgen werden. Hier sollen hauptschlich die statisti schen Ergebnisse errtert werden. Mir lagen die Akten von 125 Asbestarbeitern vor, deren Erkrankung auf Grund der Untersuchung durch die mageblichen klinischen Beobach ter als entschdigungspflichtig anerkannt worden war. Die Entscheidung der Berufsgenossenschaft war in einigen wenigen Fllen noch nicht er folgt. Mit diesen 125 Kranken ist meines Wissens die Gesamtheit des in Frage kommenden Personenkreises erfat worden. Unter diesen 125 Erkrankungen befinden sich im ganzen 15 von den Sachverstndigen anerkannte Flle von Lungencarcinom = 1 2 % , nur auf die 62 Mnner bezogen 21%. Einer von diesen Erkrankten lebt noch nach Resektion des carcinomatsen Lungenlappens und fhlt sich wohl, 14 sind ver storben. Zu den 15 Fllen von Lungencarcinom bei Asbestose gehren 4 der von mir ausfhrlicher unter Nr. 2, 3, 4 und 6 der ersten Arbeit geschilderten Flle. Die weiteren 11 Flle sind an anderen Orten be obachtet worden. Soweit ich ersehen kann, sind diese 15 Erkrankun gen von Lungencarcinom bei Asbestose in der Literatur bisher nicht Asbestose und Lungencarcinom. II 459 mitgeteilt. 12 von ihnen sind anatomisch gesichert, und zwar ist in 10 der 15 Flle die Diagnose des Lungenkrebses durch die Sektion sichergestellt worden, in 2 weiteren Fllen durch die histologische Untersuchung des resezierten Lungenlappens. In einem weiteren Falle zweifelt der Obduzent am Yorliegen einer Asbestose-Erkrankung, whrend Kliniker und Rntgenologen diese anerkennen und die Berufsgenossenschaft sich ihnen anschliet. Im 14. Falle ist rntgeno logisch ein Lungencarcinom bei gleichzeitiger Asbestose gefunden und histologisch ein Carcinom 'in einer resezierten Claviculardrse festgestellt worden. Die erst /4 Jahre nach dem Tode erfolgte Sektion erlaubte aber wegen vorgeschrittener Fulnis kein Urteil mehr ber das Vorliegen eines Lungencarcinoms. Im 15. Falle ist die Diagnose rein klinisch gestellt worden. Die Zahlen von 12% anerkannten bzw. 9,6% histologisch ge sicherten Lungencarcinomfllen bei Asbestose sind hher als die bisher verffentlichten, auf Lebende bezogenen Zahlen. Sie stimmen vllig berein mit den Hufigkeitszahlen, wie sie sich fr die Asbestosen leichten bis schweren Grades meiner eigenen Beobachtungsreihe ergeben. Von den 125 in den Jahren zwischen 1952 und 1958 eine Rente beziehenden Asbestosekranken sind innerhalb dieser Zeit im ganzen 31 verstorben, darunter nach dem Urteil der klinischen Sachverstndi gen 14 = 45% an Lungenkrebs. (Der 15. an Asbestose mit Lungen krebs Erkrankte lebt.) Bei 11 der 31 Verstorbenen ist der Lungenkrebs anatomisch gesichert, also in 36%. Aus der folgenden Tabelle sind die aus den Akten sich ergebenden Todesursachen zu ersehen. Lungenkrebs, durch Sektion oder histologische Untersuchung der resezierten Lungenlappen gesichert................................................... 11 Verdacht auf Lungenkrebs (seziert) .............................................. 2 Lungenkrebs nach klinischer Feststellung ohne anatomische U ntersuchung................................................................................... 1 Schwere Asbestose m it Herzinsuffizienz (2 Flle seziert) . . . . 12 Mitralklappenfehler (seziert).............................................................. 1 Coronarthrombose ( s e z ie r t ) .............................................................. 1 Magencareinom (seziert) ................................................................... 1 Pankreasearcinoin ( s e z ie r t ) ............................................................... 1 Lungentuberkulose (sez ier t).............................................................. 1 Summe 31 Der Lungenkrebs ist danach bei den hier erwhnten Asbestose kranken neben der Herzinsuffizienz die hufigste Todesursache. Andere Todesursachen finden sich immer nur in Einzelfllen. Auch eine aktive Lungentuberkulose ist nur einmal festgestellt worden. Diese Zusammenstellung geht bei den nichtsezierten Asbestosekranken von dem Urteil der klinischen Sachverstndigen aus. Beschrnkt 32* 460 Arthur Bhme : man sich auf die `pathologisch-anatomischen Feststellungen an den in den Jahren 1952--1958 Verstorbenen, so wurden im ganzen 20 Leichenffnungen oder histologische Untersuchungen excidierter Teile durchgefhrt. In 11 dieser Flle (= 55%) fand sich ein gesicherter Lungen krebs bei Asbestose. Zweimal blieb das Ergebnis unsicher, in 7 anderen Fllen fand sich eine andere Todesursache. Unter den 11 nichtsezierten Todes fllen der gleichen Zeit ist nur einmal ein Lungenkrebs angegeben (= 9.1 %). Es ist daraus zu schlieen, da die Sektionen bei Verdacht auf Lungenkrebs besonders hufig ausgefhrt worden sind, da also dabei eine Auslese des Beobachtungsgutes stattgefunden hat. Man darf daher aus der hohen Zahl der Lungenkrebserkrankungen unter den Sezierten keine weitgehenden Schlsse ziehen. Andererseits beweisen sowohl meine eigenen Untersuchungen wie die jetzigen Aktenerhebungen, da eine vollstndige Erfassung der Lungencareinome bei Asbestose nur durch die Sektion einschlielich der histo logischen Untersuchung mglich ist. Es stellt also die Zahl von 15 Lungen krebsen, von denen 12 histologisch gesichert sind, unter den 125 ent schdigten Asbestosen vielleicht nur eine Minimalzahl dar, whrend in Wirklichkeit die Zahl noch hhei liegen mag. Bei einem der als gesichert angefhrten Lungenkrebse handelt es sich nicht um ein primres Lungencarcinom, sondern um ein bereits klinisch vermutetes Endotheliom der stark verdickten Pleura mit bergreifen auf das benachbarte Lungengewebe. Einmal wurde das Lungencarcinom bei der Sektion makroskopisch zwar vermutet, aber erst durch die histologi sche Untersuchung sichergestellt. Die Asbestose wurde in 7 der sezierten Flle als mig, erheblich oder schwer vom pathologischen Anatomen bezeichnet, im Falle des Pleura endothelioms als beginnend, in einigen Fllen enthielten die Akten keine nheren Angaben ber die Schwere der Asbestosen. Ein deutliches ber wiegen der schweren Asbestosen, wie es bei den von mir selbst beobach teten Fllen von Asbestose mit Lungenkrebs vorlag, war also anscheinend hier nicht festzustellen. In den 11 Fllen, in denen die Akten Nheres ber den Ausgangs punkt des Lungenkrebses mitteilen, wurde auch hier stets der Unter lappen angegeben, mehrfach wurde dabei auf die multizentrische Ent stehung hingewiesen. Die Diagnose des Lungenkrebses war etwa in der Hlfte der Flle whrend des Lebens gestellt oder vermutungsweise er rtert worden,meist auf Grund eingehender Krankenhausuntersuchungen in der letzten Lebenszeit oder vor der Resektion des erkrankten Lappens- Das Alter der 14 an Lungenkrebs bei Asbestose verstorbenen Krankt n lag zwischen 44 und 64, betrug im Durchschnitt 53 Jahre, die Zeitspanne vom Beginn der Asbeststaubexposition bis zum Tode IS-- 40, im. Du schnitt 28 Jahre. Asbestose und Lungencarcinom. II 461 Unter den erwhnten 15 Fllen von Asbestose mit Lungenkrebs finden sich nur 2 Frauen, obwohl die Zahl der Frauen gerade die Hlfte (63) der entschdigten 125 Flle betrgt. Neben einer erhhten geschlechtsgebundenen Disposition der Mnner mgen andere Ursachen wie strkeres Rauchen oder strkere Staubexposition die auffallende Verschiedenheit bedingen. Von 14 verstorbenen Frauen waren 2 an Lungenkrebs verstorben (== 14%), 12 an anderen Krankheiten. Von 17 mgleichen Zeitraum verstorbenen Mnnern waren 12 an Lungenkrebs (= 71%), 5 an anderen Krankheiten verstorben. Bei derHufigkeit des Lungenkrebses in der gesamten Bevlkerung ist nzunehmen, da einzelne der hier erwhnten Flle von Lungenkrebs vielleicht auch aufgetreten wren, wenn eine Asbestose nicht Vorgelegen htte. Immerhin spricht schon die Tatsache, da in fast allen Fllen, ber die eingehendere Befunde in den Akten sich finden, das Carcinom sich in den Unterfeldern, also den Gebieten der strksten asbestotischen Vernderungen entwickelt hat, und die groe Hufigkeit des Lungen krebses bei den von der Asbestose befallenen Menschen dafr, da in der ganz berwiegenden Mehrzahl diese die Hauptursache des Lungenkrebses ist. An die Mglichkeit einer von der Asbestose unabhngigen Entstehung der Neubildung wre vielleicht bei dem Pleuraendotheliom zu denken, das sich bei nur beginnender Lungenasbestose entwickelt hat. Auch wenn ein Lungenkrebs in einem asbestosefreien Oberlappen gefunden wird, wird man vielleicht solche berlegungen anstellen knnen. Aber im allgemeinen sprechen die hier nieclergelegten Beobachtungen dafr, da es richtig ist, bei mit Lungenkrebs verbundener Asbestose den ursprng lichen Zusammenhang anzunehmen, wie es durch die Formulierung der Nr. 28b der V. Verordnung geschieht. Die Hufigkeitszahlen, die sich aus der Verfolgung des Schicksals der v<mmir selbst beobachteten an Asbestose Erkrankten wie aus den Er hebungen am Beobachtungsgut der Textil- und BekleidungsberufsScnossenschaft, Bez.-Verwaltung M.-Gladbach1, ergeben, nhern sich 'i'v den Befunden der pathologischen Anatomen, die groe eigene Beob achtungsreihen berschauen. So fand Gloyne im Jahre 1951 unter Tfn ihm selbst ausgefhrten 121 Asbestose-Autopsien und histologischen Untersuchungen 17 Flle von Lungenkrebs = 13,2%. Nur auf Mnner bezogen, betrug die Prozentzahl 19,6. Die Asbeststaubexposition hat bei den von mir beobachteten Fllen \on Lungenkrebs ganz berwiegend bereits vor 1936 begonnen, also zu her Zeit, wo die Gefahren der Asbestose noch nicht gengend bekannt waren \tnd die Staubbekmpfung erst in ihrem Beginn stand. , ^ Heimischer.Jahresbericht der Textil- und Bekleidungs-Berufsgenossenschaft .`,!- ' Jurg 1955, 195C, 1957 und schriftliche Mitteilungen der beiden Berufs^nossenschaften. 462 Arthur B hme: Asbestose und Lungencarcinom. II Der Lungenkrebs pflegt erst nach jahrzehntelanger Einwirkung des Asbeststaubes aufzutreten. In den seltenen, in der Literatur mitgeteilten Fllen, wo bei Jugendlichen bereits nach kurzer Exposition ein Lungen krebs in sonst wenig verndertem Lungengewebe beschrieben worden ist, drfte der urschliche Zusammenhang zwischen Asbeststaubgefhrdung und Carcinom nicht immer gesichert sein. Die berwiegende Mehrzahl der an Lungenkrebs bei Asbestose E r krankten hatte lngere Zeit in der Krempelei oder der Vorbereitung ge arbeitet, also den am strksten durch Asbeststaub gefhrdeten Arbeits stellen. Die wenigen Lungenkrebskranken, die nur in der Verarbeitung beschftigt waren, hatten ihre Ttigkeit bereits zu einer Zeit aufgenom men, als noch die gesamte Raumluft in den Asbestwerken stark staubhaltig war. Meine eigenen Beobachtungen sprechen dafr, da das Lungenearcinom berwiegend die schwereren Formen der Asbestose befllt . Da in einzelnen Fllen eine Resektion des Lungenkrebses bei As bestose mglich ist, mu auf eine frhe Erfassung durch sorgfltige Krankenhausbeobachtung besonderer Wert gelegt werden. Die Ge fhrdung der Asbestosekranken durch das Lungencarcinom fordert, wie die Asbestose selbst, den stndigen weiteren Ausbau der Staubbekmpfungsmanahmen. Der Text- und Bekleidungsberufsgenossenschaft und ihrer Bezirksverwaltung M.-Gladbach danke ich fr das groe Verstndnis und Entgegenkommen, das sie mir bei meinen Erhebungen gezeigt hat. Literatur D oll, R .: Mortality from lung cancer in asbestos workers. Brit. J. industr. Med. 12, 81 (1955). -- G lo y n e , S. R.: Pneumoconiosis. Lancet 19511, 810. Prof. Dr. A r th u r B hm e, Bochum, Kortumstr. 143 Archiv fr Gewerbepathologie und Gewerbehygiene 17, 463--484 (1959) Aus der Dienststelle des Werksarztes der Boliden Gruvaktiebolag in Boliden-Schweden (Leitender Arzt: Med. Dr. L. X o r y iit) Individuelle Disposition fr Silikose Lymphogene Lungenreinigung und Tuberkulose Von L. X o R y iiT , Boliden (Eingegangen am 17. August 19-59) Die Empfnglichkeit fr die Silikose ist hei den Menschen individuell sehr wechselnd. Zwischen der Dauer der Stauhexposition auf der einen Seite und dem Zeitpunkt der Entstehung einer Silikose, ihrer Schwere und Progression auf der anderen Seite herrscht oft eine schlechte Korre lation, auch wenn die ueren Voraussetzungen, die Staub-, Milieu- und Arbeitsverhltnisse gleich sind. Diese sog. individuelle Disposition mu deswegen von endogenen Faktoren abhngig sein, die aber bisher nicht gengend bekannt sind. Man hat an viele Mglichkeiten gedacht, eine befriedigende `Erklrung hat man jedoch noch nicht gefunden (z. B. Dormanns 1952, Gerstel 1954, Worth und Schiller 1954, McCallum und B rowne 1954, Beckmann 1955, Desoille, D erobert, Le Bre ton, Lafuma und Vacher 1955, Alpstg 1956, Symanski 1956, ChakRAVORTTY 1956, VORWALD 1957). Diese Frage hat eine groe praktische Bedeutung. Wenn wir die fr die Silikose prdisponierenden Faktoren kennen wrden, dann knnten wir die gefhrdeten Personen von der silikosegefhrlichen Arbeit fern halten. In der vorliegenden Arbeit legt der Verfasser eine Hypothese vor, die zum Verstndnis der Ursachen und des Mechanismus der indivi duellen Disposition beitragen kann, nmlich da die Tuberkulose silikogenetisch wirkt, soweit sie die lymphogene Lungenreinigung ver hindert, wobei die tuberkulse Erstinfektion von entscheidender Be deutung ist. Endogene silikogcnetische Faktoren Die in der Literatur besprochenen Faktoren, welche die Entwicklung der Silikose beeinflussen drften, knnen in folgende Gruppen eingeteilt werden: a) Rassische, konstitutionelle, familire, geschlechtsgebundene, alters mige usw. Faktoren. Die Existenz dieser Faktoren ist unsicher, und deswegen bietet sich noch keine Mglichkeit, den Einflu dieser Faktoren auf die wechselnde Empfnglichkeit zu untersuchen.