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FILE NAME: Z< DATE: DOC#: Z< DOCUMENT DESCRIPTION :Z^ZD L _ _ I,'ilaoio ....... rCMI~JIND[ICCAINA 6rgano de las facultades de medicina, hospitales y sociedades medicas de Barcelona fundada en 1943 por e1 PROF. A. PEDRO PONS cofundador: PROF. R. SARRO BURBANO EOICIONES DOYM656. Anbau, 282284, 3.' 4' Te1...228 1400' < ~tucetona (5 sri " :F.ebrero'19n -'volUm 68 . .~1)4mero 4 '_', : _ 'T""'," r , ... ~( .. , 'I. " .... .. """ ... "'I." .. , " ,...... .~. ...../00. ~. " I I !: / " " NOTAS CLINICAS Mesotelioma peritoneal yasbestosis J. Vilaseca, J. Bartolome, A. Roca Montanari, C. Martinez Vazquez, J. M. Benet *, E, Gemar*-< y L. Masferrer*-< eluded Sanitaria de /a SeytlrJdad Social "ELancisco Ffanco. Unrversld.ad Aut6noma de . Barcelona, DBpartam~ntp de Mec/icfna Interna (Prar. Tomos So/ana) Peritoneal mesothelioma associated with Introducdon asbestosis Los ttrmores pi im:tivos de las s A 65- year-old man with antecedents of intestinal subocclusive crises over a three month period is presented. He had been an automobile mechanic from the age of 14 to 30. and a driver until the time of his admittance. Physical examination revealed a painful area in the lower left abdominal quadrant. Sedimentation rate son raros, sler,do su locallzacl ferente y por orden de f: ecue ra, pentoneo y pel icardlo '2 1960 ios casos descritos telloma peritoneal fueron ese ano, Wlnsiow y Taylor3 apor was 30 mm. Thoracic X-ray showed multiple calcifications in the mediastinal and diaphragmatic pleura and prehilar pulmonary fibrosis. Pulmonary function tests showed a restrictive type of venw tilatory disturbance. These findings, together with the knowledge that the patient handled asbestos regularly, led to a diagnosis of pulmonary pneumoconiosis. Ascites with exudate characteristics (34 g/l of proteins) developed after ten days, Laparotomy and pathologic study confirmed the presumptive diagnosis of peritoneal mesothelioma. The patient died of intestinal occlusion and nuevas observaciones y" rcvlsan 1 blicaciones anteriores. e PoctCrlf"\l Cl,O en 1971 se re<:;o9",n 169 e literatura angiosajona '. Tambl observa un aU:11emO en la :l1el del mesotelloma peritoneal er. sia:;', de un 0,2 a un 2 %. Este l menta es atribuido a un mejor mlento de ;3 enferrneded, estudlos patol6gicos Indican bronchopneumonia two weeks after his admittance. Necropsy revelead the existence of pulmonary fibrosis and numerous amianthoid bodies confir-ming the diagnosis of peritoneal mesothelioma. The carcinogenic action of asbestos and clinical and pathologic characteristics of peritoneal mesotheliomas are discussed. Lastly. some comments are made oh treatment. Three cases with a ten year survival treated by abdominal irradiation and intraperi- parte sustancial de este a real, as! Borow y cols. 4 en e: Hospital. en un perlodo de tfeS observan d!ecislete, encontrando uno en la dec,;da anterior. La mayor Inc!dencia de- 'eSlas 5135 esta en relaei6n con el uso vez mas freeuente dei am:anto Industrra', de tal manera que la ( toneal administration of radioactive32 P are mentioned. cI6n de la enfermedad var:a en cl6n con 10 ocupaci6r. de la Med. clfn. (Barce/ona), 68, 184, 1977 estudlada, sle'\do la I:1CldenCla en la poblacl6n r~Jra:s, media ,i zonas Industriales y extremad I alta entre los trabajadores de to 7, con clfras del Cl % er. mos y del 0,007 % en la generalS. Ademas del mesote:ioma, es frecuente la presenc:a de otra plasias en personas expuestas . Oepartnmento de Analomia Palo16glca \Or. A Moragasl Oepartdrner110 de ClrUgia Ge~eral [Or A Diez Casc6nl mineral Sellkof y cols. 9 en cropslas de ~rabajadores de er.cue[\tran' cancer e:1 :.:n ,: I l' ~i 184 , ' I ntroducci6n , ~ ~c ... _ t .. -', .\ .;,..' -.-:;-- ;- :.;,1 ' .,', " .- ,.,; -~ 1 :': c' - .~"""':'~"..:....~--.~":'::'- --~.:...~ ~ Fig. 2. De/alle de la "gum 81)UIfIOr, en la que se veil con mayor clartrfad las calclficaciones a mvel de pleura merfJast!lIIca yaxllar frecuen1e' el carcinoma, cols. 4 en una serfe' hallan 22- casos ar y 17 mesotelioy 9 pleurales) to,leuropulmol")ar, '. revisando;84 1a peritoneal. casos pertenecia'n a cedentes de expoen los que se pudo de asbesto en nu- ,en. el tejido pulmo- a del mesotelioma ra Ilteratura 1[)'13. su en vlda y la frecon asbestosis pulmotlvado esta revisi6n Fumador de de autom6viles y conductor haSla Con antecedente ardor epig~sirn:D,. Sin se tnlcia en mano de .:1-I"-.-I010r85 c6hcos locahzados ", acompaiiados de can las de poslclones escasas. Dos semanas r.auseaS' y vomltos D!I~ call' las acmes de sus ;rlnmtnO'PS, Esta Slntamata- de mayo de 1975, ~norexla y perdlda :astenlco con des)an adenopatlas En cfeDltames fin os basales, Pal~sa en vacio Izqulerdo ni s}gnos de a~c(tts. Los datas de laboralorio revelaron: hematies 4.31O,000/mm': hemoglobma 12.59/100 ml. hemat6crito 37.7 %. Jeucocitos 5,000/mm' con 2. %- de cayados. 64 % de segmernados y 34 % de 1II"Ilocltos, VSG 30/65. Protetnas latales 6.1 g{100 ml ralbumlna 50,6 %, alia, 6.55 %. alfa~ 14~66 %. beta 14,66 % y gamma 13.33%), Plaquetas 340.0Imm3 , fibrl110geno 6 g/100 m!, Glucosa 9 ng/loo ml, urea en sang re 32 mg/ 100 'I' creatinlna, 1.13 mg/l00 rnl. GOT 22 mU!. t y GPT 14 mU/ml. En la radiagrBfia de t6rax se obserban ca1cdl' caclones mClltlples en pleura medl8stinlca. y dialragmatlca. con fibrOSIS pulmonar parahiliar a mvel de campos medlos (flgs_ 1 y 2). El tr~n Slto esofagogasl!oduodenal revel6 una hernia de h,ato, slendo las plelografias. enema opaca y gammagraffa pancreal1ca normales. Las pruebas de funclon respirMoria mOSlraren un trastorno ventllatono de IIpo restnctlve. con una capacldad vItal de -37%, capacldad resI- dual fUrlclOnat 4 300 ml. volumen resIdual 3 300 ml. capacldad pulmonar 10tal 10 %. maXlma ca- pacldad resplCatona -37 %. VEMS 1.500 ml. indlce de Tlffenau 73 %. signa de Iq almena negatlvo. Ante 105 haUazgos radlol6glcos toraCICOs y de la aspirometria se mSlstl6 en la h,stona laboral. reflriendo el paclente que durante los 16 anos en que traba)6 de meciinlco de autom6viJes, Ilabl1ualmente manlpulaba amlanto y que en 1 965 a raiz de un accldente de triifleo se la practlcaran radlografias de t6rax. observimdose alteraclanes sigmflcatlV<ls ouyo ongen se des- concda. por 10 que desde,entonces se le efee, (uaran control Os pen6dlcos (figs, 3 y 4), Con todos estos datos h,c'mos el dlagn6stlco de as- bestoSIS pJeuropulmonar, S,endo negatlva la in- vestlgacl6n de cuerpos de asbesto en esputo y asplrado gastrlco Alas dlez dias de su mgreso. perslsllendo con la mlsma slntomatologia, aperecio "ScitlS La paracentesIS dlo salida a un 11qUldo amarillo cltnno con 34 g/l de proteinas. amllasB 63 U SomogYl, lOll 132 mU/ml y es- tudlo bacterlO16glca negatIVo. El examen cltol6glco revel6 celularidad escasa. farmada par !in- focltos, polinudeares y algunas dlulas mesote-hales sin signas de alipla Con el d,agnostico de presunclon de mesote- fioma peritoneal se efectu6 la laparatomla. que demostr6 la eXlstenc.a de una mesa dura y amorcillada s.tudda entre el colon transverso y c/lIvadura 'mayor. ocupando el espacio gastwc6tieo {fig; 5). Se vio adem~s un fino granulado peritoneal. No existian metastasis hepaticas macrosc6p}cas, El examen hlstopatal6gico mostr6 Urla. na%rmacion solida. de gran densldad celular. 'con invasion de te)ido adlposo mesentenco. 'dlstmgUlsndose dos componentes. uno constituido~ per [lIdos compactas de eMula" polimolias con cltoplas,"a ampllo. nucleos voluminosos y veslculosos, con caractaristicas de celulas mesoteliales aliplcas. El olro componentel cE;Iular se dlsponia all forma de tu bas gi'andularss en el sena de la' estroma fIbrosa. La conclusion diagnoslics lue de mesotelioma peritoneal,' ' Se inici6 tratamlento COil uietilenliofosforamlda (Oncolloiep'a1 Yclelofosfamlda (Genoxal1 par via parenteral, sin meloria dlnica vslorabIe. fattee.enda al cabo de dos mesas con un cua dro de odusl6n mtestmal Vbronconeumonia. El estudio necr6pslco macrosc6plco evidenci6 en la cavldad tor;3clca un acentuado engrosa- mienlo pleural con smequias de ambas hOlas y extens8s 'placas de h!alinasls y calclficaci6n pleural, la mayor de 20 cm de di~melro maxima, slwades tanto en la hoja parietal coma visceraL Los pulmolles no eSlaban aumentados de peso y moslraban areas de fibros.s de 10cahzaclon preferentemente subpleural, El coraz6n Elra de tamalio y peso norrnales, ebldencliindo- se solamente dllatacl6n ventricular derecha La cavldad abdominal estaba ocupada por un llqUldo sero$O (2.000 mll y mostraba engrosamienta difuso de todo el peritoneo visceral y del mesentallo con presenc!a de numerosos n6dulos . y mazacotes s6l1dos blancogflsAceos. sltuados praferentemente en el mesocolon y epipl6n gastroc6tico. Microscopicamente se observaba, fibroSIS pulmanar en forma de placas subpleurales, y tamb,,n engrosamiemo fIbrosa de los tab,ques alveolares En el seno de estas areas aparecen abundantes euerpos asb~stlcos [fig. 6) con la caracterfstlca morfol~gia arrosarlada, de calor pardusco b"lIante, con un extremo abulttaardnob,eenn' zofqnramsa dedecomnsaoltalda0ci6tnornpu11l1m0.onEaxrlsqtiaune correspondian a una bronconeumonfa necrotlzante por ,Pseudomonas iJerugmosa cor. ex tensos locos de necros.s, El tumor peritoneal mqstraba.caracterlsllcas $Imilares " las halladas en la biQPsla qUlfljlglca con pUS patrolles s6- - IId?s (fig':' '7,) y tubu.'ar (jIg, 8), Quiza las ce1u- 185 The material on this page was copied from the coifection of the National Lib,ary of Medicine by a third party and may be protected by U,S. Copyrighllaw. r.:3 ~ ~ ME,DIC) 0> .~ et. 0 0 u;i :=i ::.-. .Cl Ll {5 .) 0 3. ill ,0 ~~ <0 E "cU ru ->c - OJ CL " , 'i ,~t'" " Fig, 3, flodiogro!fa de lorax praclIc:ada en 1965 en fa que se observa fibrosis Infela! y mfntmas caffiCfJclOnos pleura!es. las mesoteliales muestrlln mayores caracteres de allpia que las descrltas en la bro,Psla (fIg 9). Es de dastacar la permeac]on Jlnt~tlca de las ce lulas tumorales (fIg. 10). faticos terminales y las superficies de las serosas, las fibras han sido demos- tradas en numerosos tejidos incIuyendo pleura parietal, mucosa gastrica, Nuestro caso, coma muestran guras 7 y 8, corresponde al tipo papllar Macrosc6picamente Ilarse dos formas. una h!gado y bazo, pero jamas en superfi- una gran masa de Comentario Experimentalmente 14-16 se ha demostra. do que todas las variedades de amiaJ;1- cie pentQJleal " 22.24, Turner-Warwick 26 encuentraa\ma elevada proporci6n con pequenos!~ftUIOS de antlcuerpos antl- nucleares r y factor reumatoide en en- superior de la cavidad pequeflos n6dulos distribuidos des areas del peritoneo, com vamos en nuestro paciente, y -'.. to introdueidas en el peritoneo de fermos con asbestosis, 10 que suglere ma nodular difusa diseminada determinados animales tlenen Bfecto la participaci6n inmunol6gica en -la cavldad 8.Jdominal y afectendo carcinogenetico, Habiendose sugerido enfermedad. Harington y Roe 26 sugie sas vlsceras', El mesoteJioma <I} por"Wagner'\ Smith y cols, 17 y Jagatic ren que la carcinogenesIs del amianto neal no suele invadir la ~ y <:<ols: la que la reacci6n granulomatosa puede estar en relaci6n con la pre- racica aunque en ocasiones Q) producida inicialmente constituia la le- sencia en dlcho mineral de pequef\as areas es:an afectadas 01 (\] si6n precancerosa del mesotelioma. cantidades de hidrocarburos y metales que se ;rata de extensI6n a. Contrari~mente, Roe y cols. '9 observa- pesados (cobre, nlquel y crome). del tumor 0 bien que pueda ran la producci6n de mesotelioma sin El aspecto histol6gico del tumor es ongen m[;lticmtlico31 Las estar precedido de granulomas, Mas recientemente Shin y Firminger20 de- muy variable y puede ser a veces diff- son poco frecuentes y habitue eil el diagn6stico diterenci?1 con. o_tra~ -. .-;-~ ,,,_, muestran que durantelos estadioslnk ,'neoplaslas, por 10 que algunos pat6- : ciales de la tumorogenesis; el epitelio 'logos, Cmicamente de.spu~s del estudiQ-~ ',-'.' \., '".' " .; '. ~'., .-;,. 'de yla, mesotellol]13 ee[u!ar mixto pa-: - .necr6pslcQ, confirmah '81: diagn6stico . , -- - . recen no' terier relacian con los granu- de mesotelioma, _ . _ _, ""' _ lomas. pere, SI COf) 'Jos .tumores puro.s La clasificaci6n Inlcial 27, diferencraba' - de las celulas fusiforme-s que daran lu- los mesote!iomas en benignos y ma- gar a la aparicion de rib\osqrcomas. lignos, difusos y solitaries, tubulares y De to dos' modos se ha comprobado fibrosos. El tipo benigno viene dado que las fibras de amianto 2 : producen por sus caracteristlcas histol6gicas y modificaciones metab61icas a nivel de raras casos han sido descritos~B. La las celuJas 'mesoteliaJes, que en menos claslflcacion empleada' actualmente es .. de siete dras sistetizan activ5lmente la de Whitwell y Raweliffe 29 que distin-, ADN: perslstiendo esla' actividad '14 dias despues de la exposici6n. .~ gue miscrosc6picamente: 'ill forma tu- - ...., bulopapilar, que constituye la variedad El modo de acci6n del asbesto para mas comufI'l slendo pareeida aI ade- producir neopiasias es desconocido, noearcinoma secunda rio, si bien tin- ...- habii'lndose sugeddo nurn,~rosas, bip6- ci,ones, esp,eclficas permhen demos- tesis, pera ninguna coiwincente. Una trar la presenCla de acido hialur6n!co, de ellas 10 atriboye a la Iffltaci6n flsica de las.fJbras de asbesto, que irrhaladas o deglutida!? liegan a alcanzar los lin- b} forma de celuJas pollgonales indife- ....: ~ r'enciadas, c) forma sarcomatosa V d} FIg 5. AsprJclO de ID IUmoracI6n tipo mixto, . laparolomia.' - 186 J V:LAS\:CA-Y COLS, - MESOTELlOMA PERITONEAL Y ASBESTOSiS Area s6Jida de proliferaci6n de ell/J/as mesoteliales ar/plCas IHE Fig. 9, C(;/ulas mesoleliales gtganres. mulrJnuc{eBdas. COil marcados caracteres de atipia (HE 400x). pertenecen a la varied,ad tubulopapiLa.r o,mixta, afectando a gal1glios regiona;les 3,=,higacfo '), en donde pueden calci- mesotelioma. Nue;tro, paClente estuvo nes la asoltls puede dar dtclo9ia des- _ ,trabajando con amiaf)to durante 16: .. ~a.mativa mesojeaUal, muy. sospeeho,s,,!.t- - -8nos,' aparedendo 81 TiiesciteUoma 36":-V de diffcil vaIoraci6n 13. 'Tllompson y es HcarseJ2, adrenaIes, tiroides, pulm6n. af\os despues, El s!ntom~ inicial mas, - cols. 35: y t\1arck y cols!-" comprueban ' -. - panoreas y huesos. Mas raramente se frecuente el' dolor' abdomina! loca- 'que un Ilquidci con alto nivel de muco- hallan melas1~sis gangiionares a dis~ lizado en epigastrio 0 .en hlpocondrios, polisaoandos es altamenta sugestiVo tanda 10, : a veces vago e impreciso y otras en de mesotelioma, si bien Ju t~cnica Preserrtaci6n;'lllfnie;<J-,y"diagnos,tic;o, ~!1 e,JcW)},? ..de crisl,\UWp'p'clu~lyas. La jnteq, , sU,ele..sef_engGrr.rJsc,.y"El'-eR19Jeepoc(Y"" la reclente revisi6n de MoerteT'l, de,: sa ,perdida de peso y la distension ab- habitual. 118 casos Em 105 que contaba el 5exo;-- dominal progrssiva son habltuales, AI l-a palpaclon de una masa abdominal la reladon fue de 67 varones y 57 final pueden aparecer nauseas, v6mi- es mucho menos frecuente (10 %) y hem bras, En el 63 % de los pacientes, tos y obstrucci6n intestinaL ' " ,'. ,suele ser un halJazgo tardlo de la en- - 'la' 'enfen-riedad 'comienza entre 10545 El slgno tisico mas comun es la asci- fermedad', Se ha senalado dolor y 65 anos, si bien existian casos a los tis ", que se observa en 81 90 % de los abdominal. ascitis y presencia de masa 19 y 92 anos. La duraci6n de la ex- casos', de caracteristlcas variables' palpable coma triada diagnostica". Otra posici6n al asbesto as muy variable, mucoide, gelatinosa. serofibrinosa 0 sintomalologfa que podemos encontrar desde 1 a 50 a1105 29 30, Hay, sin em- hemorraglca. es la motivada par la fibrosis pulmonar , bargo. constantemente un largo pedo- El exarQen del Ilquido ascillco puede asbest6sica, si es muy avanzada, en dCf'IEi"Jatendia 'QiJe'suere ser de 30 a revelar~.ceJulaslmesotelia{es -COrl carae40~:-afibs~'32,~< <!E.:sde el momimto inicial' terfsticas<.-at1picas, pero estos haliazgos forma de insuffcifmda respiratoria grave~ puede slmu{ar u[lct:Jadrodeinsuficiencia.. de la exposici6n 'hasta la aparici6n del no son espedficos', ya que en ocasio- cardiaca derecha '9, [59], 187 ill ..c' ,I j-- I~ ) ;, .;'i i /~ MEDlCINACLlNlCA. VOL 68. NUM. 4, 19/1 ;; 2 .c .~ "0o"". o !'''" . . . . . . UJ :;) >- .D '0 ."l <.:> (1) -0 O. Cl .0 U~>. l c: co >- L,,' CL '2 '-l~ .. ~ co>- .0 Resumen Se presenta un var6n de 65 an os d" edad, mecanico de automovlles desde los 14 a !os 30 anos, y conductor hasta el momento actual. Ingresa par presentar Crisis suboClusivas desde 3 meses antes. ta explo- '2'u:! '6 ID ~ ~ f' c- t( ~~ ~/:, ~ .2 ;; 1) ~<c ,; ~ rad6n Ilsica eVldenci6 un vac!a izquierdo un 20 % de los casos las calcitica- clones se asoclan a la fibrosis pulmonar dando Una Imagen de coraz6n vel1oso. 'si bien puede hatlarse 8lsi8damen- t e 2 4 44 Par 10 general. las calcificaclones se,extienden paulatlnamente y esta pro- dolaraso a la paipaclon. VSG de 30, La radiografia de 16rax mostr6 calcific,aclones multiples en pleura mediastinlca y'diafrag- matica con _ fibrosis pulf1lonar parahtllar. Las pruebas de funci6n resplratoria mos- traron un restrictive. trastorno Tode ello, ventllatorlo junta a que hdaebitutlaplo~ gresi6n puede persistir despues de ce- mente' manejaba amianto. permiti6 el diag- sar la exposiclon 24, tl, coma hemos ob- . n6stico de asbestosis pleuropuimonar. A j 0 ij '5 '1 ~ :5'<.:> : I(dll E 0 ~" ~ '6... servado en la evolucl6n radiologica de los ultlmos diez af\05 en nuestro caso. Las pruebas fUnclonales respiratonas 1111) evidenciaron un trastorno ventilatorio restrlctivo Importante. con bloqueo al- veolocapllar en las formas c1fnicas que cun:;an con fibrosis pulmonar<3. Se hal1aran cuerpos ferruginosos 0 as- A best6sicos en el esputo, si existe expo:rg siol6n reciente<3; hecho que no acaeda - * en nUestro ca so, SI bien el examen '. necr6psjco. pulmonar confi,rm6. su .e,x~s tencla junto a la fibrosis. - EL 'diagnostico de certeza se rea!izara 5:- siempre medlante el estudlo hlstol6- Lr gieo de las muestras bi6psicas obte- nidas por laparoscopia 0 laparotom!a. -r Tratamiento: Rara vez puede efectuar- tloesrlst1ic0addiaes.exaupda~rdeoc;(634asgc/iItidsfl con ca racproteinas). 11 0~ La lap'~rotomJa con estudio histot6gico. 'J ~ conlirm6 el dlagn6stico de presunci6n de mesetelioma peritoneal. Falleci6 a las dos sem8n8S con Ufl ouadro de oelusion intestinal y bronconeumonia, El examen ne 4;1 ~ I" ,~ i cr6psico eVldenci6 La existencia de fibroSIS c pulmonar. con numerosos cuerpos de as- 0 besto y cOflflrm6 el diagn6s\lcp de meso- I j tetioma pentoneai. . : ~. Se comenta 'la aeci6n ea{<:jnoqen,?t~ca del, _ l- 'f::: amlanto: y. las caracterlstlQ(lS I 91Ir\lc.a.s~ !l ~ -'~ .\ _~~ . histol6g ieas de 105 mesotello(ll8s pento- .1 ,.- fleales, Par ultimo se hacen algunasl consldera- . dones sabre el tratamiento. 'Se dBstaca, una supervivencla de 10 anos, en tres . ' casas tratados con irradiacI6n__ abdommL_ ,se ia extlrpacI6n del tumor4~. Cuando y admlnlstraci6n intraperitoneal de J2p . BI8L10GRAFIA 1. MOE'RTEL, C. H. C.: Peritoneal mesothelIoma. Gastroenrerology, 63. 346. 1972. 2. R06ERTS, G.H" DIffuse pleural mesothe188 Iloma A clmical and pathological study Brit J.Dis Chesr, 64'201, 1970. g WINSLOW, D.J. Y TAYLOR, H B.: Malignant pentaneal mesotheliomas, A cllnlcopatho logical analYSIS of i 2 fatal CaS8g~ CanCer (Ph, /qd./, (3 127. 1960. 4 BOROW. M. CONSTON, A.. LlVORNES". L.L. SC~ALET. N ' MesothelIOma and ItS asspelation WIth asbestOSIs. J. Amer, med. As~, 201 : 93. 1967 ~ , 5 WAGNER. J.C.. SLAGGS. CA Y MAR- CHAN D, P. 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