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1214 * Aus dcm Pathologischen Institut dcr Universitat Basel Dircktor: Prof. H. U. Zollinger Zum Problem der Leberfibrose L. Bianchi Schweiz, med. Wschr. 100, 1214-1215 (1970) Zusammenfassung. Histologisch lasst sich am Leberpunktat eine stationare von einer dynamischen Fibrose unterscheiden, wobei die Dynamik Progression oder Regression bedeuten kann. Funktionelle Folgen der Leberfibrose, vor allem die verschiedenen Entstehungsmechanismen der portalen Hypertension werden an praktischen Beispielen erlautert. Summary. The differentiation of stationary from active, dynamic forms of fibrosis of the liver is possible by liver biopsy, bearing in mind that the activity may express either a progressive or a regressive pheno menon. The influence of fibrosis on liver function is discussed, with particular reference to the various me chanisms leading to portal hypertension. Als Leberfibrose ist zunachst jegliche Bindegewebsvermehrung bei erhaltener Lappchenstruktur, d. h. ohne zirrhotischen Umbau, zu bezeichnen. Die Faservermehrung stellt grundsatzlich kein statisches Element dar. Sie entspricht z. B. in der Nadelbiopsie einer Momentaufnahme in steter Neubildung und gleichzeitigem Abbau von Fasem. Umsatzstudien des Kollagens mit radioaktiv markierten Bausteinen waren das gegebene Mittel, die Dynamik im Einzelfall zu belegen. Bei der Beurteilung menschlicher Leberbiopsien sind wir aber auf die Histologie als Momentaufnahmeangewiesen. Kdnnen trotzdem Schlusse auf Progression, Stillstand oder Ruckgang einer Fibrose gezogen werden? Tatsachlich lasst sich histologisch eine stationare Fibrose von einer dynamischen unterscheiden. Bei der stationaren Fibrose ist das vermehrte Bindegewebe sei es periportal oder intralobular - beinahe entzfindungsfrei, die Crenze zum Parenchym ist scharf ge zogen. Das Leberzellbild erscheint ruhig. Eine intralobulare Mesenchymaktivierung wird vermisst. Die dynamische oder aktive Fibrose hingegen ist gekennzeichnet durch dichte entzundliche Infiltration der neugebildeten Fasern, eine unscharfe Begrenzung gegen das Parenchym und durch eine intralobulare Mesen chymaktivierung. Diese drei Phanomene zeigen aber Iediglich die Aktivitat des Prozesses an, sagen hingegen nichts aus fiber die Entwicklungsrichtung; die Frage nach der Zuoder Abnahme der Fibrose bleibt offen. Es sind ja die Mesenchymzellen der Entzfindung zwischen den Fa sern, welcheden Kollagenumsatz bewerkstelligcn. Diese Mesenchymzellen bauen Fasern nicht nur auf, sondern kdnnen solche auch wieder abbauen. Adresse des Autors: PD. Dr. L. Bianchi, Pathologisches Institut, Hebelstrasse 24, CH-4000 Basel. Festzuhalten ist demnach folgendes: Solange ent zundliche Infiltrate zwischen den Bindegewebsfasern nachweisbar sind, ist der Prozess generell als aktiv anzusehen. Diese Aktivitat kann aber - und dies scheint von Bedeutung - sowohl Progression als auch Regres sion bedeuten. Nach dem heutigen Stand der Routinemorphologie kann der Entscheid nur durch Verlaufsbiopsien gefallt werden. Bei der Beurteilung der Aktivitat an Hand der Punktatmorphologie ist aber grosste Vorsicht geboten. Der Befund kann ja von Stelle zu Stelle innerhalb der Leber wechseln, und die Biopsie muss also den Gesamtprozess nicht unbedingt reprasentieren. Ein weiteres Problem ist dasjenige der funktionellen Bedeutung der Fibrose. Inaktive Fibroscn beeintrachtigen die Leberfunktion mit wenigen Ausnahmen nicht. Dynamische Fibrosen dagegen tragen sowohl morphologisch als auch funktionell den Stempel der Grundkrankheit und werden auch nach ihr benannt: So sprechen wir z. B. von sklerosierender alkoholischer Hepatitis oder von subakuter Virushepatitis, beide mit Fibrose. Wenn der Kliniker vom Morphologen lediglich die Diagnose Leberfibrose erhalt, so wird es sich also um die stationare - demnach in der Regel funk tionell bedeutungsarme - Fibroseform handeln. Um so interessanter sind die seltenen Leberfibrosen, die mit portaier Hypertension einhergehen : Die sklerosierende alkoholische Hepatitis als Beispiel einer dynamischen Fibrose zeigt zentroazinar Leberzelluntergange mit Mallory-Korpern und eine perizellulSre Fibrose. Dadurch wird das zentroazinare Gefassbett eingeengt, was eincn postsinusoidalen Block zur Folge haben kann. Diese portale Hypertension kann reversibel sein. Ein ahnliches Verhalten wird gelegentlich bei chronisch-aggressiver Hepatitis beobachtet. Eine portale Hypertension mit prasinusoidaiem Block dagegen wird bei der Schistosomiasis gcfunden. Hierbei gelangen die Parasiteneier fiber die Pfortaderiistc in die Periportalfelder, bleiben stccken und werden von Granulationsgewebe mit schwerer Faservermehrung abgefangen, was den prasinusoidalen Block erklart. Aber auch stationare Fibrosen konnen in seltenen Fallen eine portale Hypertension vom prasinusoidalen Typ zur Folge haben. Musterbeispiel dafur ist die kongenitale oder cholangiodysplastische Leberfibrose. Dabei sind die Periportalfelder stark bindegewebig verbreitert und von massenhaft pathplogisch vermehrten Gallengangen durchsetzt. Die augenlallige Armut an portalen Pfortaderasten, deren Ursache noch unklar ist, vermag den prasinusoidalen Block zu erklaren. Noch wenig erforscht sind Falle von sogenannter NOTICE THIS MATERIAL MAY dE PROTECTED BY COPYRIGHT LAW (TITLE 1/. L'.S. CODS) SPPL t BFG35548 r i. Schweiz, med. Wschr. 100, Nr. 28 (1970) 1215 primarer pprtaler Hypertension, bei welchen wedcr angiographisch noch pathologisch-anatomisch ein eindeutiges Hindernis im Pfortaderkreislauf gefunden wird. Wir verfugen bis jetzt uber zwei solche Falle (bei einem 60jahrigen Mann zeigte sich histologisch ledig- lich eine leichte Verdickung der periportalen Pfortaderaste mit schmalen Intimapolstern, was unseres Erachtens den Hochdruck nicht befriedigend zu erklaren vermag); beide Patienten sind durch Shunt-Operation geheilt. Osophagus, Magen, Darm Eine endoskopische Verlaufsstudie bei Ulcus ventriculi G. Cl^men^on, Olten Schweiz, med. Wschr. 100, 1215-1216 (1970) Zusammenfassung. Wie in einem Film von gastrokinematographischen Verlaufskontrollen des Magenulkus an vier ausgewahlten Patienten gezeigt wird, ergeben sich bei der Ulkusabheilung interessante morphologische Aspckte. Es wird besonders auf die feine, kranzfdrmige Randkapillarisierung im Fruhstadium der Abheilung und das Sichtbarwerden geschlangeiter Kapillarnetze im Narbenstadium hingewiesen. Solche VerSnderungen unterstutzen sehr den endoskopischen Eindruck der BenignitSt. Diese Beobachtungen scheinen bis anhin noch nicht beschrieben worden zu sein. Summary. Gastrocinematographic follow-up of gas tric ulcer in 4 selected cases revealed interesting mor phologic features of ulcer healing. These include in particular the development of a capillary ring-like * system on the ulcer edge during the early stage of ulcer i, healing and the appearance of a tortuous network system in the cicatrizing stage. These structural changes strongly support the endoscopic impression of benig nity of the ulcer. The foregoing observations do not appear to have been described before. Die gastroskopische Verlaufskontrolle mit den neuen Instrumenten bedeutet einen grossen Fortschritt. Die Entwkklung einer gefahrlosen Gastrokinematographie, welche erlaubt, einen endoskopischen Befund beliebig oft im Film zu betrachten, ist ein zusitzlicher Gewinn. Sie erlaubt oft eine sicherere Stellungnahme in bezug auf die Gutartigkeit einer VerSnderung im Magen und hat nicht nur Bedeutung fur den Unterricht, wie vielfach betont wird. Colcher [1] geht so weit, den Wert der Gastrokinematographie uber denjenigen der einfachen Gastrophotographie zu stellen. In der Beurteilung der Abheilung des benignen Magenulkus eroffnet die gastroskopische Verlaufskon trolle auch neue Aspekte. (Hier folgte die Demonstra tion eines Films von benignen Magenulzera mit den bekannten endoskopischen Kriterien [2-7 u.a.].) Ich verwende unter Berucksichtigung gewisser Vorsichts- Adresse des Autors: Dr. G. Clemencon, Ziegel/eldstrasse 25, CH-4600 Olten. massnahmen (Warmeentwicklung) das Machida-Fiberskop Typ S mit Zusatzaggregat eigener (Combination. Diese Art von Dokumentation bedeutet fur den Kranken keine zusatzliche Beiastigung. Kasuistik (Filmdemonstration) 1. Fall(S. Rosa, geb. 1893): Die Patientin lift seit Oktober 1966 an mehreren Schuben von Ulcus ventriculi, jeweils im Angulusgebiet kleinkurvaturseits. Sie klagte uber Schmerzen im Epi gastrium, Inappetenz und Gewichtsverlust. Die Frau erkrankte im September 1968 an einem Rezidiv. 4 Gastroskopiekontrollen, die letzte 7 Monate nach derersten, wurden im Film festgehalten. Das grosse, am Angulus sitzende, scharfrandige Ulkus war von ausgeprigtem Schleimhautodem umgeben, mit spitzbogenformiger Verziehung des Lumens. Das Ulkus verkleinerte sich konzentrisch, zeigte reiserartige Randkapillarisierung. Das Odem war abnehmend bis zur Abheilung des Ulkus festzustellen. 12 Wochen nach der ersten Untersuchung zeigte sich im Fruh stadium der Abheilungsphase neben der narbigen Verziehung eine jetzt sehr eindruckliche, wundemetzartige Kapillarisierung, die wiederum 7 Monate spSter verschwunden ist. Verziehung des Lumens und leichte Behinderung der Peristaltik sind immer noch vorhanden. 2. Fall(B. Hilda, geb. 1920): Anamncse: Schwerer Phenazetin- abusus, epileptische AnfSIle bis vor 10 Jahren. In den letzten Monaten starke Abmagening, Appetitlosigkeit. Wegen Unterleibsschmerzen Einweisung in die gynikologischc Klinik; Hysterektomie wegen Uterus myomatosus. Sehr langsame Erhoiung und eingehende intemistische Abklirung. Magen-Darm-Passage vom S. Nov. 1968: Konturunregelmissigkeit an der Hinterwand im oberen Magendrittel, Verdacht auf malignes Ulkus. Gastroskopie am 11. Nov. 1968 und Kontrolle am 9. Dez. 1968. Das sehr scharfrandige Ulkus mit weisslichem Grand ist von einem ausgepr&gten Gdem umgeben, das zu grotesker Verziehung fuhrt. Auch hier feine Randkapillarisierung, die 6 Wochen spater bei kleinem Restulkus viel deutlicher ist. Schleimhautodem stark zuruckgegangen. 3. Fall (B. Rosa, geb. 1912): Seit 10 Jahren intermittierend Oberbauchschmerzen, oft heftigster Art. Stationsre AbkISrungsuntersuchungen fQhrten zur Diagnose einer chronisch-tezidivierenden Pankreatitis. Im Fruhjahr 69 anfallswcise Schmerzen im Epigastrium. Magen-Darm-Passage vom 7. Mai 1969: Verdacht auf Ulkus der kleinen Kurvatur uber Magenmitte. Gastroskopie vom 13. Mai 1969: zwei Hinterwandulzera je auf einem Schleimhautwulst, scharf begrenzt, sehr unregelmSssig in ihrer Form. Grand schmierig-weisslich belegt. Gastroskopiekontrolle 6 Wo chen spSter: Ulzera abgeheilt, kleine narbige Verziehungen; die fruhere Ulkusstelle ist wiederum von einer ringfdrmigen, radiSren Kapillarisierung umgeben. BFG35549 24847002 r