Document MMgD3yQOZpYMkKXpovGXRv9XL

i<- n" ' [Hi: 1 TRAN3L. if ID- NO. 10,773 NIC. NO. AiEDYCYNA PRACY. V.26C 5 )-4-17--5o( 1975 ) New occupiitioB&l disease -corsequeaced of pro Longed exposure to vinyl chloride. AUTHOR: LrLusMaria TRANSLATOR: Sunlone Inc- DATE: November, 1976 3J 0 CO 03 U1 O ^4 05 \\ REQUESTED 3Y: M- Heinlein, 1S0J TRANSLATION NO-: 76-9-9 > 1 ) 7 A NEW OCCUPATIONAL DISEASE " - CONSEQUENCES OF PROLONGED EXPOSURE TO VINYL CHLORIDE Maria Gluszcz Medycyna pracy 26_ (5), 447-456 (1975) . (Instytyt Medycyny Pracy, odz '.Director: Prof. Dr. Med. J. Nofer) Translated froa polish by: Sunlone, Inc. 1603 S. Highland Arlington Heights, IL 60005 2 R&S 135078 Honochloroethylene (CK? = CHC1), commonly called vinyl chloride (VC), has been used in large quantities for nearly 40 years as the monomer in the production of polyvinyl chloride (PVC). Under ordinary conditions, vinyl chloride is a gas with 2.5 times the density of air, having a slightly sweet smell. With air in concentrations 47, to 227, v/v it gives rise to inflammable and explosive mixtures. ' From the toxicological point of view, it is an interesting fact that this substance was long considered only slightly toxic, resulting in severe poison ing only in cases of large concentrations, but numerous instances of disease in people chronically exposed to vinyl chloride in PVC production facilities have forced revision of that view. Occurrences of severe VC poisoning are known both form experimental work' ^11 30 38} and reports of poisoning in people under harmful conditions in industry, ' ' Vinyl chloride's immediate effects are narcosis and weak irritation, resembling those of many other substances in the chlorinated aliphatic hydrocarbon group. In concentrations of 0.5 to 7.07, v/v vinyl chloride causes disturbances in the central nervous system, beginning with stupor and anesthesia, through dizziness, headache, nausea, disturbance of vision, and momentary "blacking out", all the way to actual loss of consciousness. Concentrations of 7 to 107. v/v bring about narcosis deep enough to fit the requirements of surgical operations. Concentrations around 207, v/v can result in sudden death. 3 Vinyl chloride has been considered as a substance suitable for surgical anesthesia, yet it was found unsafe primarily because of the possibility of its bringing about disturbances in heart rhythm. It is similar in this respect to other chlorinated ethylenes, e.g. trichloroethylene. Besides its anesthetic effects in severe poisonings, vinyl chloride causes enlargement of the liver, as has been observed both in experimental animals an'3 in individual cases of fatal poisoning in humans. In animals exposed to concentrations of 15% to 20% v/v swelling of the lungs has also been observed. The long-term toxicity of vinyl chloride has been studied in conjunction with the introduction of this substance into industry, and the occupational exposure of considerable numbers of workers in polyvinyl chloride production facilities.(30,38) jn consequence 0f exposure over a period of a few months to concentrations in excess of 100 ppm, corresponding to about 250 mg/m3', enlargement of the liver was observed in experimental animals, while with concentrations of 500 ppm, i.e. 0.5% v/v, or roughly 1250 mg/m , enlargement of the kidneys was also observed. The last 10 to 12 years have thrown a completely new light on the long term toxicity of vinyl chloride. In connection with the wide-ranging adapta tion of the so-called "suspension method".to the production of FVC, which creates the possibility of periodic exposure of certain groups of workers to , . , 3(41,25) concentrations on the order of several hundred to a few thousand mg/m there have been reports in many countries of the appearance of a new disease R&S 135079 R&S 135080 4 syndrome, unknown until now to occupational medicine. The symptoms cf this syndrome transcend the rramework of disease-induced changes observed in ex perimental animals. As early as 1963, Rumanian authors^0) described the results of observations on the clinical state of 168 workers employed in the polymerization of VC. In addition to disturbances in the nervous system and enlargement of the liver, they confirmed dysfunction of the thyroid, symptoms of Raynaud's syndrome, and changes in the skin similar to scleroderma. These authors were of the opinion that they were dealing with primary damage to the central nervous system, chiefly to the brain itself, which damage was finding expression in disturbances of the circulatory system. Later reports, mainly from western countriasj concern themselves primarily with bone changes(18,50, 31 ' 7 1 33 ' 2 ' 13 1 9 } 12^J. The disorder of workers employed in cleaning autoclaves where polymerization of VC takes place, is called "occupational acroosteolysis" since the most important symptom is recognized to be the transverse belt of osteolysis in- the internodal bones of the palm. However, it may be pointed out that osteolysis is often accompanied by Raynaud's syndrome. The experimental work of the Italian investigator Violi^ J , presented to the Inter national Conference on Occupational Medicine in Tokyo (1969), had essential meaning to the further development of knowledge concerning long-term vinyl chloride poisoning, also termed "vinyl chloride disease".' After year-long exposure of rats to vinyl chloride in 37. v/v concentrations, Violi succeeded in observing symptoms similar to those in human VC poisoning, i.e. osteolysis, changes in the skin, thickening of vascular walls, and additional degeneration in the brain and large musculature. Further elements essential to an overall 5 picture of chronic vinyl chloride poisoning ware provided by clinical inves tigations carried out in the university center in Bonn^^'^>20,25,26). In addition to confirming symptoms already noted elsewhere, the German authors called attention to a process of fibrosis in the liver leading to an increase in pressure in the portal vein, with the clinical appearance of cirrhosis of the liver. Besides this, they advanced the suspicion that the overall disease also involves the respiratory system, leading to respiratory disturbances of the character of restrictions and partial irregularity in breathir.g^^) A new observation was the confirmation of thrombocytopenia. The greatest anxiety was brought about by reports concerning significantly more frequent appearances, in long-time, workers at PVC production plants, of a rarely encountered tumor, namely vascular sarcoma of the liver^^*^ *5 . At present the chronic or long-term toxicity and carcinogenicity of vinyl chloride occupies the center of attention of toxicologists, specialists in occupational medicine, and investigators from other medical fields. The last -two years have brought a wave of publications from .various countries producing polyvinyl chloride. As background for the available literature and our own investigations at the Instytut Medycyny Pracy in Lodz, we can use the following approach of presenting the clinical aspect of the disease and offering sug gestions as to its pathomechanism. _ __ . CLINICAL SYMPTOMS Subjective Svmotoms The earliest and most frequently encountered subjective symptom is oversensitivity'to cold, especially in the palms and feet, as well R&S 135081 6 R&S 135082 as the feeling that the skin is "crawling", numbness, .xnd weakening of the sense of touch. In advanced cases patients sometimes complain of spreading pains in the fingers. As general subjective symptoms, various authors cite sluggishness, worsening of memory, nausea, increased perspiration, vague intermittent pains in the epigastrium, headaches and dizziness, buzzing in the ears, spots before the eyes, lack of appetite, disturbance of sleep, loss of weight, and loss of sexual desire. Of course, it is necessary to take into account the coincidental convergence of VC exposure with ailments arising from other causes. ` . Objective Symptoms The objective symptoms of long-term vinyl chloride poison ing are manifold, embracing various organs and 'systems. " ' * ... -, Changes in bone Bone changes characteristic of long-term VC poisoning, evident in radiological examination, depend on the appearance of a transverse belt of osteolysis in the ungual internode, due to which the appearance is given of dislocation or detachment of the finger tip. At times the finger tip seems to disappear and the finger gives the appearance, on an x-ray plate, of having been partially amputated. These changes can occur in individual fingers, or in all fingers of both hands. Similar changes, though more weakly manifested, are observed in the bones of the feet. Osteolysis as described above has been obtained experimentallyC^) _ Histopathological studies of affected fragnents of bones from extremities indicate decalcification in regions of osteolysis, transformation of bony-material, and internal stratification. The hands of 7 workers with osteolysis have a characteristic appearance on physical examin ation. The finger tip is cylindrically swollen, giving the impression of being shortened. The skin of the fingers is usually bluish, thickened, and to rather inelastic,/which is due to a loss of dexterity. R&S 135083 Whether prolonged exposure to vinyl chloride leads to other changes in bone is a subject open to discussion. In persons exposed to vinyl chloride other changes have been observed which appear often in various pathological conditions, namely osteoporosis, local sclerotization, cysts, obliteration of the outlines of glenoid surfaces, and bony growths, but convincing proof is lacking for the toxic etiology of these changes. In our studies, these so-called "uncharacteristic" changes in bo-ne correlated with the age of the .subjects. It is worthwhile noting, however, that osteolysis is not peculiar to vinyl chloride poisoning and appears in other disorders, such' as: heriditary osteolysis, advanced scleroderma, certain forms of leprosy, in flammations of the joints due to psoriasis, or a far-advanced form of Raynaud's disease. .... Changes in the Skin In workers engaged in the polymerization of VC allergic * dermatoses may appear, but these do rot establish the existence of chronic vinyl chloride poisoning. The loss of elasticity already described with bone change appears, as well as thickening of the skin and the livid hue of the fingers. It is likewise possible to observe excessive keratoseness, increased perspiration of the palms, and inappropriate shape of the finger nails, i.e. convex with transverse ridges. The most characteristic changes R&S 135084 8 > in the skin nave the character of fist, th-inly hr-anchir.g -or .knobby incrusta tions, somewhat distributed over the surface of the skin. These do not differ essentially in temperature or coloration from the surrounding skin. These changes are described by various authors as being similar to scleroderma. Histopathological-examination of tissue samples taken from incrustations, as well as samples frcm areas without obvious macroscopic changes but from subjects with Raynaud's syndrome, yields the following observations: thin ning of the epidermis with loss of appropriate structure; local hyperkeratosis; thickening of the actual skin through swelling and homogenization of unnucleated collagen bundles, obstruction of the pores and appendages of the skin (glands, organs of touch); simultaneously one may observe swelling in intercellular spaces, and lymphocytic flow about the vessels and among col= lagen accumulations. Under the epidermis were observed widened loops of capillaries with thickened endothelium; vessels of central and deeper layers o' f skin had clearly thickened walls (19 ' 25)y. As it appears from the above account, the histological aspect of chronic vinyl chloride poisoning has features in common with the histological aspect of scleroderma. The differ ence consists in the retention of elastic elements which, it is true, undergo fragmentation in both diseases. However, in scleroderma, their numbers as seen in the microscope are not diminished. To the contrary--the degener ative changes in the skin lead to apparent increase in elastic fibers, while in VC disease, besides fragmentation one observes their color dilution^"^, The incrustations of the- skin discussed earlier are localized mainly on the palms and inner forearms, but are also described on the face, neck and upper chest. R&S 135085 9 According to cur observations, which have not,however.,been mmerous, obvious incrustations of the skin are expressions of significant advance in the progress of the disease. They accompany osteolysis and full manifestation of Raynaud's syndrome. Vascular Changes The earliest and most frequently occurring symptoms of chronic vinyl chloride are poisoning changes in the circulatory system, leading to distur bances in proper flow of blood through the tissues. These disturbances are observed above all in abducent sections of the extremities. In the begin nings of the disease ,symptoms of these disturbances consist in the subjective oversensitivity to cold, while in more advanced cases Raynaud's syndrome appears with sudden loss of color, under the influence of cold, in in dividual or in all fingers, and even in the entire hands and feet. Loss of color is accompanied by paresthesia, and on warming, bothersome pain. Another' type of reaction to cold, similar to that in vibration sickness, may be atonic opening of the vessels, leading to livid swelling. Between attacks, insufficient circulation may be observed in abducent sections of the extrem ities, which are characterized by bluish color and a drop in temperature. Objective, early appraisal of a vascular syndrome is very important to med ical treatment. Unfortunately, the objective detection of early stages in vascular changes, in contradistinction to changes in bone and skin, involves large difficulties. The coexistence of the functional component with organic changes in the vascular system assures that suitable methods of examination 10 do not yield reproducible results. For the objective confirmation of distur bances in circulation to peripheral sections o*f the extremities, methods known from diagnosis of other circulatory disorders are adaptable dermal thermometry, cooling tests, thermography, capillaroscOpy, plate counts, oscillometry, angiography. One can likewise adapt an examination of flow rates in very fine capillaries using isotopic methods. Interesting observations were published by the German authorswho' carried out angiography of the upper extremities in seven cases of chronic VC poisoning. Results of the angiographic examinations(31*25) correiate with results of microscopic examination of tissue sections taken from subjects with VC disease (19 ' 25) and from animals given long-term exposure to vinyl chloride (47) . Histological examination showed thickening of arter ial walls, while angiographic examination showed lessening of light in the arteries of the curve of the palm and of the fingers. ", The vascular syndrome in VC disease may then be connected not only with (3) neurogenic circulatory disturbances, as is the opinion of Basalajew, et al. (40) as well as Suciu et al. , but is likewise a manifestation of local organic changes in the vessels. Pathologically altered arteries may likewise dys function in a secondary fashion, due to disrupted neurological stimuli. The pathology of the angiographic aspect included cases without clinical symptoms of Raynaud's syndrome, but with oversensitivity to cold(v25) R&S 135086 11 On the basis of the accumulated data to this point, we may begin to suspect that Raynaud's syndrome in chronic vinyl chloride poisoning is a manifestation of generalized angiopathy, which most obviously asserts itself in abducent segments of the extremities. Changes in the Liver On the subject of damage to the liver in persons employed in the production of synthetic materials, including polyvinyl chj.oi.ide, Soviet authors were already writing in 1949^"*^. Likewise, Rumanian authorsconfirmed in 1963 enlargement of the liver in nearly insert ,307o of the population observed by them to have been exposed to vinyl chloride./ /30 3g\ Liver damage was observed in experimental work' 1 . Nevertheless, in descriptions of VC disease over the last few years, emphasis has been placed on the bone, skin, and vascular alterations. Reports of vascular sarcoma of the liver in persons employed in VC polymerization have turned the alert attention of investigators to this organ. To the elucidation of the character of changes in the liver have applied themselves chiefly the German investi gatorsn' g 4) who carried out complicated, specialized examinations combining scintillography, biopsy, and laparoscopy on 20 cases of suspected liver damage, and on 45 patients hospitalized out of a 120-worker complement in a plant producing PVC for many years. Analysis of this work and other similar reports^^ allows extraction of the conclusion, that in chronic VC poisoning, it comes down to the development of fibrous alterations encompassing the area of the portal vein and liver sac, with relatively small changes in the flesh of the liver itself. Depositing of fat and other pathological aspects of Insert: This observation was confirmed in 1967f4l) R&S 135087 12 the liver cells, as encountered in some reports, "may be linked with distur bances in circulation with the advance of the fibrosis. Supporting this approach to the problem is the disproportion between laparoscopic evidence and clinical symptoms of pressure on the portal vein on the- one hand, and the lack of or weak progress of dysfunction in the liver in laboratory tests on the other. Difficulties in appraising the. ongoing disease process in the tt liver with the aid of commonly employed, so-called "liver tests probably constituted the main cause of lack of early data on changes in this organ, 33 9? CP ,0 O 5 ^V sustained in the course of chronic vinyl chloride poisoning. CP In advanced cases the brcmsulfthalein test, and heightened activity of aminotransferase and other enzymes in the blood, have established themselves as additional indicators. Fibrosis around the portal vein and under the sac leads to stoppage of the circulation between the portal and the splenomegalia, the large veins of the esophagus and the bottom of the stomach, and later to dropsy. Regarding the spleen, it is not known whether its enlargement is solely due to blockage of the portal vein, or whether the organ itself is af fected by the progress of the toxic disease. Changes in Other Organs To the overall aspect of chronic vinyl chloride poisoning can be added certain symptoms, which may be espressions of dis turbances in the central nervous system. Degenerative changes in the brain were found in experimental work^^3^, chiefly in the cerebellum. Basalajew, et al. (^3)J interpret the vascular syndrome in terms of damage to the brain. (40 41 1) In half their cases affected by skin changes, the Rumanian authors ' ' 13 confirmed dysfunction of the thyroid, basing the identification of this disturbance on tests involving the granulation of iodine. Mien we coce to the peripheral nervous system, one of the early symptoms is weakening of the sense of touch and paresthesia. These symptoms may be consequences of circulatory disturbances, but worthy of attention are the histological exam inations of the skin of rats in the experiment of Violi(^), and of human skin sections in the German work^^'^*^ w'here mention is made of obstruction, by connecting tissue of nerve endings and other systems localized in the skin. Changes in the nervous system and their part in the pathomechanism of chronic vinyl chloride poisoning demand further investigation. The pathogenesis of low platelet count, described by German authors^C19 '34 25) as one of the easily assessed objective symptoms of the disease under discussion, is .completely unknown, and the symptom itself demands independent confirmation with other methods, while the literature fran other countries does not take thrombocytopenia into account. Our clinical investigations, involving mild cases of VC poisoning, it is true, have likewise not afforded significant deviations from the norm. .. The suspicion of a disease process in the lungs of workers exposed to vinyl chloride, expressed as restriction in spirometric examination and partial uneveness of respiration in gasometric examination of the blood, is borne out in more than a few cases, so it is possible to draw some connecting conclusions. In addressing ourselves to this problem it is well to keep in mind that workers in VC polymerization plants are likewise exposed to poly- R&S 135089 r &S 135090 14 vinyl chloride dust through inhalation, which nay be the source of reactions, from the Iungs,.having no connection with chronic vinyl chloride poisoning. Instances of pneumopathy caused by inhalation of PVC dust, or hair spray preparations supported on some other synthetic polymer, are known from the literatureC24'29) . Damage to the kidneys was likewise observed in experimental work involving exposure of animals to large concentrations of Reports of kidney damage in humans suffering from chronic vinyl chloride poisoning are lacking. CARCINOGENICITY OF VINYL CHLORIDE ' ' ' In 1971 Violi, Bigotti and Caputo^^ published reports of numerous instances of skin cancer, lung tumors, and osteomas in the extremities of rats exposed to vinyl chloride, in 37, v/v concentrations, for 12 months. On the basis of epidemiological examinations,a link was proven between vascular sarcoma of the liver and long-time employment in vinyl chloride poly merization facilities. A statistical analysis from the United States, presented at the International Symposium in Lyons in 1974, shows that employ ment involving exposure to vinyl chloride increases the probability of con tracting this type of tumor 300-fold in relation to the whole population of the United States. The time elapsed between the beginning of exposure and contraction of the tumor falls between the boundaries of 12 to 29 years. 15 R&S 135091 Up to 1974, 13 cases of angiosarcoma of the liver were identified in the United States among persons employed in VC polymerization, while 6 cases were reported in Europe. Reports on the subject of links between chronic VC exposure and other tumors are lacking, but the results of the experiment of the Italian authors'1 } have provided the stimulus for work on this prob"` lem, by investigators of various countries. In our country, there have been no confirmed instances of vascular sarcoma of the liver, or other tumors, which would have been suspected as .causal links with employment in vinyl chloride polymerization. . - 's . 1 *' ' '> ,1 ' f - ''DISCUSSION Long-term vinyl chloride poisoning has the character of an ailment with manifold symptoms. In spite of its embracing various organs and systems, the disease should be viewed as a whole. In all organs manifesting symptoms of the disease, changes affected connective tissue and connective vascular systems, respectively. Dermal changes in clinical and histopathologica1 aspects testify that in chronic vinyl chloride poisoning, we are dealing with toxic collagenosis, similar to scleroderma. In advanced scleroderma there likewise appear osteolysis and Raynaud's syndrome. There are differences between scleroderma and VC disease involving not only etiology, but also the histopathological and prognostic aspects. There are no data to indicate that VC disease has immunological character. Testimony to this conclusion 16 is offered by negative results of LE cell exaninations, examination of rheumatoidal agent fractions of gamma-globulin in the proteinogram, and immunoelectrophoresis carried out by us and other authors. Changes in the liver are characterized by development of connective tissue especially in the vicinity of the entrance of the portal vein and below the sac. On dissection of the liver, changes in the walls of vessels and siuuses^^) are observed. Disturbances to the function of the liver appearing rather late, after long periods of exposure, may be manifestations of toxic changes connected with the direct effects of VC on liver cells, or consequences of insufficient circulation of blood caused by development of fibrous tissue and thickening of internal membranes in the vascular system. Similar judg ments may be applied to osteolysis, which may be a manifestation of neurogenic disturbance of normal processes, insufficient supply of blood, or indeed direct influence of the toxic agent on the transformation of materials in the bones. - The pathomechanism of the vascular syndrome likewise requires elucidation. Angiographic and histopathologica1 aspects.indicate thickening of the walls of small caliber arteriffiand lessening of their light. From examinations of this type it turns out that central dysregulation does not explain the entire mechanism of the vascular syndrome in VC disease. Moreover the fact presents itself, that the capillaries are not the only organic foundation for insuf ficient blood supply. The vascular syndrome in chronic vinyl chloride poison ing seems to be a generalized angiopathy equally in the anatomical and function R&S 135092 17 al senses. In the present state of knowledge regarding the disorder consequent to chronic exposure to vinyl chloride, the opinion may be expressed that.the pathomechanism of this disease and its individual symptoms is completely unknown, and its clinical aspect is itself open to discussion on many points/ For example, the matters of changes in the blood-producing system and the respiratory organs require elucidation. It is not known, moreover, in what relationships the individual syndromes of symptoms stand to one another. Can an isolated aspect of the liver appear without the other symptoms of chronic < VC poisoning; do the changes associated with fibrosis in the liver precede the appearance of vascular sarcoma, or does the tumor arise independent of the development of other symptoms of VC poisoning, and is this independent of the development of fibrosis as well? It would be possible to pose many questions, beginning with the metabolism of VC in the body and ending with prognosis, for which there are no answers as yet. The rather short time during which systematic observations have been made of persons affected, does not allow a firm statement on the subject of prognosis in chronic vinyl chloride poisoning. Observations are noted, in the literature heretofore available, of gradual subsiding of the changes in bone, skin, and vascular systemson cessation of exposure. Frognosis in vascular sarcoma of the liver is always unthinkable, and whether changes in working conditions or complete cessation of exposure help prevent the appearance of the tumor or lengthen the period of latency, are questions R&S 135093 R&S 135094 18 which lend of no firm answers yet. On the global scale, polyvinyl chloride is produced, transformed, and used in enormous quantities daily, and this may constitute a source of dis tribution for small quantities of vinyl chloride trapped with the polymer or perhaps arising from depolymerization. The problem thus arises not only of occupational exposure of workers producing PVC, but of the pollution of the environment and exposure of the entire populations of civilized nations to trace amounts of vinyl chloride. The chronic VC poisoning syndrome, dis quieting in its clinical aspects, uncertain in prognosis, and with its car cinogenic aspect established, has caused widespread interest among scientific centers and in public opinion around the world. This produces certain chances for the elucidation of uncertainties and the taking of protective steps. The first step on the road to protection and prevention in the USA and Western Europe was changing the mandatory hygienic standards. At first, the concentration in air of VC considered safe was taken to be 500 ppm, i.e. 1250 mg/m3 . In 1972 this maximum allowable concentration was lowered to 200 ppm and in 1974 to 50 ppm in the USA and 25 ppm on the European continent. In October, 1974 new standards were proposed, amounting to 1`ppm = 2.5 mg/m . This standard aroused the opposition of producers as being technically unattain able. The nations of Western Europe variously adopted themselves to the American standard; in some the M.A.C. has been lowered and directives issued requiring the use of masks with aspirators in work involving higher concen trations of VC, while in others the matter is still in the discussion stage. R&S 135095 19 In the Soviet Union end in Poland, from the beginning, the M.A.C. for vinyl chloride has. been 30 ng/m , corresponding to 12 ppm. Evaluating that figure from the point of view of risk of causing chronic VC poisoning, it seems safe. In the USA, operating under the 50 ppra figure, there have been no reports of poisoning. The chemical industry has the urgent task of dis covering and quickly developing such methods of PVC production, as will guarantee VC concentrations within the bounds of safe values of M.A.C., and will guarantee the pur.ity and stability of the polymer and ncnpollution of the environment surrounding the production facility. -, . REFERENCES 1. Anyhetexcu F. i wsp,; Considcrati clinico-patogenice osupra lenomenulul Ray naud la muncitorii de vinil. Med Interna 21, 473, 1UG9. -- 2. Acroosleollsis. Occupa tional Health. 5, 2-1. 173, 1272. 3. Basala-ew A. W. i wsp.: K patogi enezu zmienij \voznlUajuszczich pii dlihelnoin wuzdicjslwi wiirilchlurida. Giglena Truda i I'rof, Zabolewania 2, 2-J, 1272. -- 4. Biersack H. J. i wsp.: Sctiucnszinligraphische UnlersuchunCen von Leber und Milz bcl Patienlen mit VC-KrnnUhelt. Dtsch. Med. Wchnschr. 21, til5, 1275. -- 5. Block J. B.: Angiosarcoma ot the Liver Following Vinyl Chluridc Expo sure. J. A. M. A. 222, 53, 197-1. G. Bycckouiska Z., Langauer-Lewouiicka H.: Zespol llayiwud`a u zntrudnionych ria prodakeji I'CW. Pet. Tyg. Lell. 34, 1-1GI, 1974. -- 7. CJiaiclcin A., AlotiJIun. 1'.: Un syndrome d'acro-osteolyse d'orlgine prolcssionnullu et do constantlon nouvellc cn France. J. de Radiol, et d'Eloctrol. 5, 4H, 277, 19G7. -- 8. Chri stophers A. J.: Occupational Aspects ot Raynaud's Disease. Med. J, Aus:-r 23, 730, 1972. -- 9. Cook IV. A..i wsp,: Occupational Acroosteolisis-Ind. Hygiene Study. Arch. Eny. Health 22. 74, 1972. -- 10, Creech J, L. and Johnson Al. N.: Angiosarcoma ot Liver in the Manufacture ot Polyvinyl Chloride, J. ot Occupational Med. IU, 15", 1974. 20 11. Danziger H.: Accidental Poisoning by Vinyl Chloride. Canad. Med. Ass. J. id, S23, 19'J'J. -- I'd. Dezton Y, .V. i wsp,; Occupational Acroosteolisis -- A Clinical Study. Arch. Env, Health 22, 83, 1022. -- 13. Dinman B. D, i wsp.: Occupational Acroosteo'.i sts -- Epidemiological Study. Arch. Env. Health 22, SI, 1972, -- H. Falk It. i wsp.t Hepatic Disease Among Workers at a Vinyl Chloride Polymerisation Plant. J. A, M. A. 230, 59, 197-1. -- 15. Fleig l., T/iiess A. M.t Chromosomen-Umersuchangen bei Vi- nylchlorid-Exposition. Arbcitsmcd. Sozi.dmcd. Pravcntivmed. 12, 28U, 1971, -- Hi. Ce- bor S. i wsp,: Aprecicri usupra unor modificari biochemiee In mtincitorii din indu- stria sintesei si polhnerizarii clorurii do vinil. Igiena 5, -toO, liitj-1. -- 17. Gaftihaiung durclt Vinylchlorid. Arbcitsmcd. Sosiulnicd. Pravcntivmed 10, 22li, 197-1. -- HI. Ilarrls D, K,, Adams W. O. F.: Acroostcolisis Occuring in Men Engaged in the l'ulimerisa- lion of Vinyl C.hloridc. Brit. .Med. J. 'J, 712, 1UU7. -- 19. Julie S. i wsp.: Sitlcrodcr- micartige Hautverundernugcn, Raynaud-Syndrom und Akruosteolysen bci Arbcitwn der PCV-herstcilenden Industrie. Dtsch. Med. Wchnschr. 97. 1922, 1972. -- 20. Jillte S. i tvsp.: Obcr die sogenanr.te Vinylchloridltrankheit. Dtsch. Med. Wchnschr. HU, 21)34. 1972. ' 21. Korfinp C. W., Halzma-nn H.: die SlUerodermie und ihr nahestehende Bi'-de- gewebsproblemu., Thieme, Stullgard, 19G7. -- 22. Kouac A. i wsp.t AkropaLhia extre- mit.itum in polimerystitione vinylchluridl -- nova protesionalna bolest. Llj. Vjcs. 91, 5, 1999. -- 23. Kramer C. G. i wsp.t The. Correlation of Clinical and Environmental Measurements for Workers. Exposed to Vinyl Chloride. Am, Industr, Hyg. Ass. J. 23, 19, 1972. -- 24. Lacknit V.t Neu autgetretenc Berufskranlcheifan Wien. Med. Wchnschr. 120, CIO, 1970, -- 25. Lange C, i wsp.t Die sogenannte Vinylchloridltrankheit -- ein-e Berufsbedingte Sys'.emsklerose ? Intern. Arch. Arbeilsmed. 1. 32, 1074. -- 28. Den se C. 1 wsp.t Uber das Auftreten von Angiosarcomen der Leber bei zwei Arbeitern PVC-herstellenden Industrie. Dtsch. Med. Wchnschr. 99, 1598, 1974, -- 27. Lee F. J., Harry D. S.: Angiosarcoma o the Liver in a Vinyl Chlorld Worker, The Lancet 7870, 1316, 1974. -- 28. Le/cux R.: Chemie und Toxlkologle der Kunststoffe. Mainz I960. -- 29. Lehnert C.t Gesundhettschaden durch Kunststoffe und deren Vorprodukte. Dtsch. Med. Wchnschr, G. 278, 1970. -- 30. Lester D. i wsp.t Elects of single et repeated ex posure of human and rats to vinyl chloride. Industr. Hyg. J. 24, 2G5, 19G3. 31, Marin A. 1 wsp.t Acro-osteolyse a'origine professionnelle. Rev. Rhuma 6, 340, 10R7. -- 32. Mar/reuic A.: Neobycni sindrom akropatijc kao nova profesionalna bo lest. LtJ. wjes. 91, U3, 19G9. -- 33, ttlarkovitz S. S. i wsp.t Acroosteollsis profess. Arch. Dermal. 10G, 219, 1972. -- 34. Marsteller H. J. 1 wsp.t Chronisch-toxische Leberschti- den bei Arbeitern In der PVC-Produktion. Dlsch. Med. Wchnschr. 98, 2311, 1973. -- 35, Mcyersohn L, U. i wsp.t Cutaneous Lesions in Acroosteollsis. Arch, Dcnntif. 106, 224. 1972. -- 30. Pusan: C. A.: O poraienl pieczenl i iulcznych puticj rtiboczich zanlatych w prolzwodstwie nlckologych widow plnslmas. Sow. Med. 2U, 4, 132, 19U5. -- 37. Rety J. i wsp.t Apport do la thermographic inTrarougc au diagnostic et a l:i survillunce des atteclions cnnsccutlvcs aux operations do la polymerysallon tlu chtururo do vinylc. Arch. Malad. Prof.' 3.7, 7:i3, 1971. -- UK. Sclmtlc.k W.t Zjir ToxioUtlc VinylthWlds, ChcmlM-lie Tecluilk 21. 7911, mill).'-- 39. Stein (*. 1 wap.: HamlMrittlite (Mimllsun In den Endpludungcn ties llandsltclclts. Fortsclirlttc ROnlitcnstr. 11!!, GO, 19i3, -- 41). Suclu I. 1 wsptt Cenlnbutl la sludlul lmbulutivlrllor produsc de ctorula de vlnlL Med. Interna 15, 967, 1903. R&S 135096 21 II. Suciti 1. i wsp.: Elude du' maladies dues an chlorure de vinyle. Med. Lavoro 53. 261, 11)67. -- 42. Th'.irss A. N.; WezksiirzUicho Voesorge und techr.tsehe Scnut- rr.assriahmen In RVC-Uerstellendim Betrioben. Arbeitsmed. Sozinlmed. Praventlv- med. 12, 276, 107-1 -- 43. Thttss .4. />/., Vcrscn P,: Arbeitsmedlzinische Gedar.Ueti mr sogenarmten ..Vinylchloi'iderkrankimg". Arbellsmed. Sozinlmed. PravcrUh'rvujd. 7, 146, 1374. -- 44. Thiess A. Frcr.tzeUBcymc R.: Retrcspcktivo Erhebungen zu:' Mcn'ia- li'.at und Morbililiit nacb VC Exposition. Arbai'.smed. Sozialined. Praver.ltvmed. 4. 73, 1975. -- 45. Tribuch S, I wsp.: Usiowija truda i mieroprijatie po icfi uzdartneloniu pzi proi2wodsi'.vie i ispolzowani chlorowinyfowych plastlczcskich mas. Cigiona S.init. 10, 38, 1940, -- 46. Vinyl Chloride, PVC and Cancer, The Lancet 7870. 1323, 1074. -- 47. Viola P. L.: Pathology of Vinyl Chloride, Med. Lavom 61, 174, 1970. -- 48.' Vioia P. L. i wsp.: Oncogenic Response of Rat Skin, Lungs and Bones to Vinyl Chloride. Cancer Res. 31, 515, 1071. -- 40. Weichardt H.: Dermatosen in Kur.s'.stoff-Industrie. Berufsdermaiosen 18, 25, 1970. -- 50. Wilson ft.' H. i wsp.: Occupational Acroosteoli- sis J. A. M. A. 201, 83. 1067. Translation of the`German, French, Italian, Polish, Romanian and Russian titles in the references. . .... ' v_ Note: i wsp = and co-workers. '. 1. Clinical and pathological consideration on Raynaud's syndrome in vinyl workers. '* 2. English. 3. Pathogenesis of changes which take place upon prolonged exposure to vinyl chloride. 4; Sequence scintil]ography investigations of the liver and spleen in patients with VC-disease. 5. English. 6. Raynaud's syndrome in those employed in PVC'product ion. 7. Acroosteolysis of occupational origin and of new observation (constan- tion) in France. .8 14. English. 15. Chromosome investigation in exposure to vinylchloride. 16. Observation on certain biochemical modifications in workers in the vinyl-chloride synthesizing industry. 17 - Hazards of vinyl chloride. 18. English. 19. Scleroderma 1 skin changes, Raynaud's syndrome and acroosteolysis in the PVC-producing industries. 20. The so-called vinyl-chloride disease. R&s 135097 135098 22 21. Scleroderma and connective tissue problems related to it. 22. Acropathia extremitaturn in vinyl chloride polymerisation - a new occupational disease. 23. English. 24. 1,'ew occupational diseases. 25. The so-called vinyl-chloride disease, - a new occupational system sclerosis? 26. On the occurrence of angiosarcomas of the liver in two workers in the PVC-manuxacturing industry. 27. English. 28. Chemistry and toxicology of plastics. 29. Damage to health by plastics and their intermediate products. 30. English. 31. Acroosteolysis of occupational origin. 32. Unusual syndrome of acropathy as a new occupational disease. 33. English. 34. Chronic toxic liver damage in workers in PVC. production. 35. English. 36. Liver and glandular damage (or lesions) of workers occupied in the production of certain types of plastics. 37. Infrared thermography in the diagnostics and monitoring of consecutive effects in operations in the polymerization of vinyl chloride. 38. Toxicology of vinyl chloride. ... 39. Band-shaped osteolysis in the end digits of the hand skeleton. 40. Contribution to the study of "imboluavirilor'S.-produced by vinyl chloride. *. . 41. Study of illnesses due' to vinyl chloride. 42. Plant medical care and technical protective measures in PVC manufactur ing plants. 43. Occupational medical ideas concerning the so-called vinyl-chloride disease. 44. Retrospective survey on the mortality and morbidity after VC exposure. 45. Working conditions and measures to improve hygienic conditions in the production and uses of vinyl chloride plastics. . .. 46. - 48. English. r- 49. Dermatoses in the plastics industry. Occupational dermatoses. 50. English. CO * Could not find this Romanian word. - Translator. A>15m. .3\CY V*-- / Mcriti Oluszc. NOWA CHOHOBA ZAWODOWA -- NASTRPSTWO PRZKWLEKLEGO NARAZENIA NA CHLOREK WINYLU Z Instytutu Medycyny Pracy w Lodii Dyrektor: prof, dr med, J. No/er Jednochloroetylen (CH* -- CHC1) zwany pows2echnie chlorkiem winylu (CW) jest od blisko 40 lat uzywany w duzyeh ilosciach jako monomer do produkcji polichlorku winylu (PCW) Chlorek winylu w normalnych warunkach jest gazem 2,5 razy cLgzszym od powietrza, o slabvm stodkawym zapachu. Z powletrzem tworzy w st^zeniach 4--22% objgtusciowych mieszaniny latwopalne i wybuchowe (28, 38). Z toksykologicznego punktu widzenia interesujqcy jest fakt, ze przez dlugie lata substaneja ta uwazana byla za mala toksyezng wywolujgcg jedynie ostre 2atrucia w przypadku duzyeh st^zen i dopiero liezne zachorowania osob przewlekle narazonych w oddzialach polimeryzaeji chlorku wi nylu w zakladach produkujgcych PCW zmusily do rewizji tego poglqdu. Objawy ostrego zatrucia CW znane sq zarowno z prac eksperymentalnych jak i doniesien o zatruciach u ludzi w sytuacjaeh awaryjnych w przemysle (11, 30, 38). Chlorek winylu wywiera przede wszystkim dzialanie narkotyczne i slabe dzialanie draznigee, podobnie jak wide innych substaneji z grupy alifatyeznych wgglowodorow chlorowanych. W stgzeniach 0,5-- 7,0% obj. chlorek winylu wvwoluje zaburzenia czynnosci osrodkowego ukladu nerwowego poczgwszy od lekkiego oszolomienia i znieczulenia poprzez zawroty glowy, bole glowy, nudnosci, zaburzenia widzenia, znmroczcnie, az do utraty swiadomosci. W sltjzeniach 7--10% obj. wywoluje obja wy narkozy o gl^bokosci wymaganej przy zabiegach chirurgicznych. Stt;zenia wynoszqce ok. 20/o obj. mogg wvwolac nagly zgon. Chlorek winylu byl brany pod uwagQ jako substaneja do narkozy chirurgieznej, okazal sig jednak niebezpiecznv szczegolnie z powodu moziiwosci wywolywania 2aburzen rytmu serca. Jest on w tym wzglgdzie podobny do innych chloropochodnych etylenu jak np. trojchloroctylen. Oprocz dzialania narkotyeznego w ostryeh zatruciach chlorek winylu wy woluje powi^kszenia w^troby, co stwierdzono zarowno u zwierzgt doswiadczalnych jak i w pojedynezyeh przypadkach ostryeh smierielnych zatruc u ludzi. U zwierzttt eksponowanych na stgzenia 15--20% obj. stwierdzono rownioz obrztjk piuc. Przewleklg toksyeznose chlorku winylu badano w zwigzku z wprowadzeniem tej substaneji do przemyslu i nnrazeniem znwodowym znucznej grupy pracownikbw w zakladach produkujacych polichlorek winylu (30, 38). W nasttjpstwie kilkumiesigcznej ekspozycji na stgzenin powyzej 100 ppm. R&S 135099 443 M. Cluszcz Nr 5 co odpowiada w przyblizeniu 350 mg-'m3 uzyskiwano u zwierzqt powigkszenie wqtrobv. a w wypadku stgzeh 500 ppm ti. 0.5% obj., co rowna sig okolo 1250 mg/m3 rowniez powigkszenie nerc-k. Ostatnie 10--12 lat rzucily zuoclnie ntnvo swintlo na przcwleklq toksyczno4c chlorku winylu. W zwirp.ku z szemkim zastosowanicm do produkcji PCW tzw. metndy suspensyjnej, ktdra stwarza mozliwosc okresowego narazenin pewnych grup pracownikdw nn stgzenin rzgdu kilkusct -- do paru lvsii;cy nig/m3 (41, 25) pnjawily .siw wioltt krajarli donicsicnia o wy.sigpu- waniu niespotykanego tlolqd w mudy cynic pracy zcspulu chorubowego. Objawy tego zespolu wykraczajq poza ramy zmian chorobowych uzyskiwanych u zwierzat doswiadczainych. Juz w roku 1963 autorzy rumunscy (40) opisali wyniki obserwacji stanu klinicznego 163 pracownikdw zatrudnionych przy polimervzacji CW, Oprdcz zaburzeh czynnosciovVych ze strony ukladu nenvowego i powigkszenia watroby stwierdzili niedoczynnosc tarczycy, objawy zespolu Rayr.aud'a i zmiany skorne o charnkterze.sklerodermii. Autorzy ci byli zdania, ze majq do czynienia z pierwotnym uszkodzeniem osrodkowego ukladu nerwowego, zwlaszcza migdzymdzgowin, co znajduje wyraz w zaburzeniach krazenia nbwodowcgo i ukladu dokrewnego. Pozniejsze doniesienia zwlaszcza z krajdw zachorinich dotyczq w picrwszym rzgdzie zmian kostnych (18, 50, 31, 7, 33, 2. 13, 9, 12). Chorobg pracownikdw zatrudnionych przy czyszczeniu autoklawdw, w ktdrych znchodzi polimeryzacja CW. nazwano akroosteolizq zawodowa, g Ivz za najwazniejszy objaw uznano poprzeczny pas osteolizy w kosciach ostatniego paliczka dloni. Zwroconn jednak uwagg na fakt, ze ostcolizie czgsto towarzyszy zespol Raynaud'a. D!a dalszego rozwoju wicdzy o przewleklym zatruciu chlorkiem winylu zwanym rowniez ..chorobg CW" istoine znaczenie miala praca eksperymentalna wloskiego badacza Violi (47), referowana na Migdzynarodowym Zjezdzie Medycyny Pracy w Tokio w roku 1969. Po rocznej ekspozycji szczurow na chlorek winylu w stgzeniach 3% obj. udalo sig uzyskac zmiany nasladujqce objawy chorobowe u ludzi tj. osteolizg, zmiany skorne, pogrubienie scian naczyniowych a ponadto zmiany zwyrodnieniowe w mdzgu i narzqdach miqzszowych. Dalsze istotne elementy do obrazu przewleklego zatrucia chlorkiem winylu wniosly badania kliniczne przeprowadzone w osrodku uniwersyteckim w Bonn (19, 49, 34, 20, 25, 26). Oprdcz potwierdzenia znanych juz skqdinqd objawov/ autorzy niemieccv zwrocili uwagg na proces wloknienia w wqtrobie prowadzqcy do zwigkszcnia cisnienia w zyle wrotnej z klinicznym obrazem marskosci wqiroby. Ponadto wysungli poaejrzenie, ze choroba dotyczy rowniez narzqdu oddechowego prowadzqc do zaburzenia wentylacji o typie restrykcji oraz czgsciowej niewydolnosci oddechowej (25). Nowym sp^strzezcniem bylo rowniez stwierdzenie trombocytopenii. Najwigcej niepokoju wywolaly doniesienia dotyczqce znamiennie czgstszogo wystgpowania u wieloletnich pracownikdw zakladow produkujqcych PCW rzadko spotykanego nowntworu, mianowicic naczyniakomigsnka watroby (27, 46, 5, 10). W chwili obecnej przewlekla to.ksyczno.4c i kancerogennosc chlorku winylu znajduje sig w centrum uwagi toksykologow, specjalistow medycyny pracy i badaezy z innych cziedzin medycyny. Ostntnie 2 lata przyniosly cnlq falg publikneji z rdznycn krnjow pmdukujgcych policli!''rck winylu. Na podstawic dostgpnogo pismicnnictwn i wlasnych badah Ir.stytulu Medycyny Pracy w Lodzi rr.ozna w n:\slgpujqcy sposdb przedstnwic obraz kliniezny tej chomby oraz sugestie co do jej patomechanizmu. j Nr 5 i Objaw y objawem sul i stop, poza a\vansowan> w palcach. spowulnienu niuokveslone w uszacb, r. cigzaru ciak zbieznoscia i Objaw: cia chlorkici ukladow. Zmian; zmiany kos liezku pazn je obraz o. keiowy zu; amputaeji cow, bqdz * wyrazone. sig uzyska fragmentd przebudov. dotknigty^ glqd. Pain conego. S przez co u Jest zar prowadzi stwierdzr. chorobov- zatarcie on> line 3) ba tyr. (fi lyc pc\ 03 Ol ta; _i. i i o o ,V .iai ;tv. no wac n;. ksztalt bardzii. czasLO powier skdry r 5 ;olo cz~ vcji nauru poo'O. va~ 40) i li ny arer- Jtr- 3im )W '.e.w ai. 61 m s0ic e. 1- 33 W CO cn o iir a Narazenie zaivodowe na chlorek winylu 449 OBJAWY KLINICZNE ,i O b j a w y subiekty wne; Najczgsciej i najwozesniej spotvkanym objawem subiektywnym jest nadwrazliwosc na zimno szczegolnie dloni i Mup, pozu Lym mrowienie, drgtwicnie, oslabienie czucia dotyku. W za- awansowanyeh przypadkach chorzy podaja niekicdy. rozpieraj;\ce bole w pak-ach. Jake objawy subiektywne ogolne, ruzni autorzy wymieniaj;i spowo'nienie, pogorszenie pamigei, nudnosci, wzmozona. potliwosc, blizej nieokreslone pobolewania w nadbrzuszu, bole i zawroly glowy, szum w uszach, mroczki pr2ea oczami, brak apetytu, zaburzenia snu. spadek cifzaru ciala, ulratg libido. Oczj'wiicie nalezv liczyc sie z przypadkowtj zbieznosciq narazenia na CW z dolegliwosciami innego pochodzonia. Objawy o b i e k t y w n e. Przedmiotowe objawy przewleklego zatrucia chlorkiem winylu s$ wielokierunkowe, dotyczn.ee roznych narzJjdow i ukladow. Zmiany kostne, Charakterystyczne dla przewleklego zatrucia CW zmiany kostne w obrazie radiologicznym polegajti na wystgpowaniu w pa- liczku paznokeiowym poprzeeznego pasa osteolizy, wskutok czego powstaje obraz oderwania wyrostka paznokeiowego. Niekiedy wyrostek pazno- keiowy zupelnle zanika i palec w obrazie rtg wyglgda jak oo czgsciowej amputaeji ostatniego paliezka. Zmiany te dotvez^ bgdz pojedynezyeh palcow, bqdz wszystkich u obydwu dloni. Podobne zmiany, aczkolwiek slabiej wyrazone, spostrzegano w kosciach stop. Opisant\ powyzej osteolizQ udalo si$ uzyskac eksperymentalnie (47). Badanie histopatologiczne zmienionych fragmentow kosca konezyn wykazalo w mlejscach osteolizy odwapnienie, przebudowg chrzgstn^ i nawarstwienia podokostnowe. Dlonie pracownikow dotknigtych osteolizy maj^ w badaniu fizykalnym charakterystyczny wyglgd. Paliczek paznokeiowy jest paleczkowato rozd^lv, robi wrazenie skro- conego. Skora na palcach jest z reguly sina, zgrubiala, malo elastyezna, przez co ulega uposledzeniu sprawnosc konezyn. Jest zagadnieniem otwartym czy przewlekle narazenie na chlorek winylu prowadzi rowniez do innych zmian kostnych. U osou narazonych na CW stwierdzano rowniez inne zmiany, wystejpujace czgsto w roznych stanach chorobowj-ch, minnowicie osteoporoz^, sklerotvzycjg miejscowip torbielki, zatarcie zarysow powierzchni stawowych i wyrosla kostne ale brak jest przekonywujficych dowodow na toksyezn^ etiologig tych zmian. W naszyeh badaniach te tzw. nieswoiste zmiany kostne korelowaly sie jedynie z wie- kiem badanych. Zaznaczyc jednak narezv, ze osteoiiza nie jest obrazem swoistym dla przewleklego zatrucia clilorkiem winylu, wystgpuje bowiem w innych schorzeniach, jak: osteoiiza rodzinna, zaawansowana sklerodermia, pewne postneie trgdu, luszczycowe zapaicnie -stawow czy dalcko posunieta postac choroby Raynaud'a. Zmiany skorne. U pracownikow zatrudnionych przy polimeryza- cji CW mogc\ wystepowac dermatozy aiergiezne, ale nie one stanowiq istot? zmian skornych w przewleklym zatruciu chlorkiem winylu. W chorobie CW stwierdza siQ opisane juz przy zmiamch kostnych zmniejszenie elastyeznosci, zgrubienie i zasinienie skory pnlcow. Moznn rowniez obserwowac nadmierne rogowacenie, wzmozonti potliwosc dloni i nieprawidlowy ksztalt paznokei tj. paznokeie wypukle z poprzeeznym rowkowaniem. Naj- bardziej charakterystyczne zmiany skorne ninja charakter plaskich, pal- czasto rozgnlgzionych lub grudkowvch naciekow, nioco uniesionych ponad powierzdmii; skory. Temperature i zabarwieniem nie ro/nia sig istotnie od sk6ry otaczajacej. Zmiany te okresione sg przez roz.nycii autorow jako do- 450 M. GIuszcz Nr S dobne do sklerodermii. Badanie histopatolagiczne wycinkow skory z miejsca nacieczonego lu'o skory Loz wyraznych zmian makroskopowych, ale pobranej od osbb z zespolem Raynaud'a stwierdzono: zcienczenie naskorka z zatarciem prawidlowej budowy, miejscowg hyperkeratoz?, zgrubienie sko ry wlasciwoj poprzez rozpycznionie i hnmngenizucj? ubogojgdrzastych pasm kolagcnowych, obmurowanie przydatkow skory (gruczoly, ciala czuciowe); rbwnoczesnio obsorwuje si<? obrzgk w przestrzeniach pozakumorkowych oraz nacieki limrueylarne wokhl naczyn i miydzy pgczkami kolagenu, Pod nnskbrkiem obserwowano po.szorzonc pqtk' kapilarhw ze zgrubialym 3rhdblunkit-m; nac/yuia srodkowcj i glgb.v/.ej war.slwy .skory mialy wyruznie zgrubiulo Sciany (]!), 25). Jak wynika z pudunego wyzoj opisu, obraz histo logiczny skory w przewloklym zatruciu chlorkiem winylu ma wide cech wspolnych z obrazem histologicznym sklerodermii. Roznica polega na zachowaniu sig elementow sprgzystych, ktore co prawda w obydwu chorobach ulegaja fragmentacji, ale w sklerodermii ich liczba w obrazie mikroskooowym nie zmniejsza sig. Przeciwnie -- zmiany zanikowe skory prowadzg do pozornego zaggszczenia wlokien spr^zystvch, podczas gdy w chorobie CW oprucz fragmentacji obserwuje sig wvrazne ich rozrzedzenie (25). Omawiane nacieki skorne umiejscowione sg glowr.ie na dloniach i wewngtrznej stronie przedramion, ale opisywane sg rowniez na twarzy, szyi i w okolicy dekoltu. Wedlug naszych spostrzezen, aczkolwiek nielicznych, wyrazne nacieki skorne S3 wyrazem znacznego zaawnnsowania procesu chorobowego. Towarzyszg osteolizie i pelnoobjawowemu zespolowi Raynaud'a. Zmiany naczyniowe. Najwczesniej i najczesciej wyst^pujgcym objawem przewleklego zatrucia chlorkiem winylu sg zmiany w ukladzie naczyniowym, prowadzgce do zaburzen prawidlowego przeplywu krwi przez tkanki. Zaburzenia te obserwuje si$ przede wszvstkim w odsiebnych odcinkach kohczyn. W poczgtkach chorobv objawy zaburzen polegajg na subiektywnej nadwrazliwosci na zimno. a w bardziej zaawansowanych przypadkach wyst^puje zespol Raynaud'a z napadowym blednigciem pod wplywem zimna pojedynczych lub wszystkich palcow, a nawet calych dloni i stop. Blednigciu towarzyszg parestezje, a w chwili ogrzewania dokuczliwy bob Innym tvpem reakcji na zimno, podobnie jak w chorobie wibracyjnej, moze bye atoniezne rozszerzcnic naczyn nrowadzgce do sinego obrz^ku, \V okresie migdzy napadami mozna rowniez obserwnwac nicdcstateezne ukrwicnie odsiebnych czgsci kohczyn objawinjgce sip sinieg i obnizona temperaturg. Obiektywne uchwyccnie wczesnego stadium zespolu naczyniowego ma duze znaezenie dla profilaktyki iekarskiej. Niestety badanie przedmiotowe wczesnych zmian naczyniowych, w przeciwichstwie do zmian kostnych i skornych nastrgcza duze trudnosci. Wspolistnionie komponenty czynnosciowej ze zmiananri osganieznymi w naczyniach powoduje. ze stosowane metody badania nie daja wynikow pov.-tarzalnych. Do obiektvwnego stwierdzenia zaburzen w ukrwieniu obwodowych czgsci kohczyn zastosowano metody znane z badan innych schorzen ukladu naezyniowego jak: termometria skorna, proba ozigbienia, termogratia, kapilaroskopia, pletyzmografia, oscylometria, angiogrnfia. Mozna zastosowac rowniez badanie przeplywu wlosniczkowego melodg izotooowa. Tnteresujgce spostrzezenia opublikowaii autorzy niemieccy (25), ktorzy w 7 przypadkach przewleklego zatrucia chlorkiem winylu wykonali nngiografig kohczyn gornych. Wyniki badah nngiograficznych (31, 25) korelujg z wynikami mikroskopowego badania wycinkhw skory pobranej od ludzi z chorobg C'.V (19, 25) jak i zwierzat przewiekle eksponowanych na chlo- N'r 5 rek winylu a badanie : palchw. Zespol n z neurogei i wsp. (3) c organiczn\ wtornic op zie angiog. zespolu lit Na pud; zesphl Re; uogolnion cinkach k Zmia nych prz; nylu pisa muhscy ( osob w c Spostrze. skiwano by CW v czyniov.'> trudnion ten narz glownie o uszko zakladu nia spec za tej p cie wni wloknit stosunk W CZgS' ' wgtrob cesu w migdz; wrotni troby w wat tzw. r nienia trucia W 33 (/) co c--nk. o to R&S 135103 -jo- ;n ); :h id n )h v i i ) i i j Nr 5 Naraienie zav.-udowe na chloiek winylu 451 rek winylu (47). Badanie histologiczne wykazalo zgrubienie scian tgtniczek, a badanie angiograticzne zwgzonic swiatla tgtnic luku dloniowego i tgtnic palcow. Xespol naczyniowy w ehorobio CW mox.e bye zatern zwigzany nietylko v. ncurngennymi z.aburzeniami naezyninruehowymi, jak sgdzi Dasalujuip i wsp. (.'J) ora/. Sttciu i wap. (40), ale lak/.c jest wyrazem miejscowych zmian organicznych w naezyniaeh. Zmicnione churobuwo Ivt-nicu* mugg lak/.c wtornie opaeznio reaguwae na bodice nnczynioruchowe. Patolugin w obrazie angiografieznytn dotyczyln rowniez przypadkow buz klinieznego obrazu zespolu Rcynaud'a. ale z nadwrazliwoscig na zimno (25). Na podstawie dotychezas zebranveh danych nasuwa sig podejrzenie, ze zespol Rcynaud'a \v przewleklym zatruciu chlorkiem winylu jest wyrazem uogolnionej angiopatii, ktora najjaskrawiej ujawnia si? \v odsiebnych odcinkach konezyn. Z m i a n y w w g t r o b i e. O uszkodzeniach wgtroby u osob zatrudnionych przy produkcji tworzvw sztucznych, w tym rowniez polichlorku wi nylu pisali juz autorzy radzieccy w roku 1949 (45). Rowniez autorzy rumunscy (40) w roku 1963 stwierdzili powigkszenie wgtroby u blisko 30% osob w obserwowanej przez nich populacji narazonej na chlorek winylu. Spostrzezenia te potwierdzili w roku 1967 (41). Uszkodzenie wgtroby uzyskiwano w pracach eksperymentalnych (30, 38). Mimo to w opisach choroby CW w ostatnich latach kladziono nacisk na zmiany lcostne. skorne i naczyniowe. Doniesienia na temat naezyniakomigsaka wgtroby u osob zatrudnionych przy polimeryzaeji CW zwrociiy baezna uwngg badaezy na ten narzad. Do wyjasnienia charakteru zmian w wgtrobie przyczyniii sig glownie autorzy niemieccy (34, 4), ktorzy w 20 przypadkach podejrzanych o uszkodzenie wgtroby, na 45 hospitalizowanych ze 120 osobowej zaiogi zaktadu produkujgcego od wielu lat PCW, wykonali skomplikowane badania specjalistyczne ze scyntygrafig, biopsjg i laparoskopig wlgcznie. Analiza tej pracy jak i innych podobnych doniesien (14) pozwala na wyciggnigcie wniosku, ze w przewleklym zatruciu CW dochodzi do rozwoju zmian wloknistych obejmujgcych okolieg zyly wrotnej i torebkg wgtrobowa, przy stosunkowo niewielkich zmianach w samym miazszu wgtroby. Spotykane w czgsci przypadkow stluszczenie czv in.ne obrazv patologicznc komorek wgtrobowych mozna povvigzac z zaburzeniami krgzenia w nastgpstwie procesu wloknistego. Za tukini ujgciem zagadnienia przemawia dysproporeja migdzy obrazem laparoskopowym i klinieznymi objawami nadcisnieniu wrotnego, a brakiem lub slabym zaawansowaniem zaburzeri czynnosci wgtroby w badaniach laboratorvjnych. Tradnosci uchwycenia toezgeego sig w watrobie procesu chorobowego za pomoeg powszech-'iie wykonywanych tzw. prob wgtrobowych byla prawdopodobnie gtdwng przyczyng nicdocenienia poczalkowo zmian w tym narzgdzie w przebiegu przewleklcgo za- trucia chlorkiem winylu. W zaawansowanych przypadkach stwicrdza sig dodatnig probg bromsul- ftaleinowg i podwyiszenie aktywnosci aminotrnnsferaz i innych cnzymdw we krwi. Zwloknienie okolowrotne i podturcbkowe prowadzi do zastoju w krgieniu wrotnym ze splenomegalig, zylakami przelyku i dna zolgdka, a pozniej do wodobrzusza. Odnosnie do sledziony nie wiadnmo, czy jej po wigkszenie jest wylgeznie wyrazem zastoiu w zylc wrotnej, czy sam nnrzgd jest rowniez dotknigiv procesem chorobowytn pochodzenia toksycz- nego. Zmiany w innych narzqdach. Do obrazu przcwlektego zatru- cia chlorkiem winylu zalieza sig pewno objawy, ktore mogg bye wyrazem -- Medycyna oracy 5/"5 452 M. Gluszcz Nr 5 zaburzen w osrodkowym ukladzie nerwowym. W pracach cksperymcntalnych (47, 3) znaleziono zmiany zwyrodnieniowe w mozgu, glownie w podwzgorzu. Basalajaw i wsp. (3) w uszkodzeniu mozgu dopatrujg si? przyczyny zespolu naczyniowego. Autorzy rumunscy (40, 41, 1) w polowie przy padkow dotkni?tych zmianami skornymi stwierdzili niedoczynnosc tarczycy opieraja.c rozpoznanie tego zaburzenia na probie spichrzania jodu. Jezeli chodzi o obwodowy uklad nerwowy, to jednym z wczesnych objawow jest oslabienie czucia dotyku i parestczje. Objawy to mogg bye nast?pstwem zabur/.ch w kriyzuniu, ale na uwug? zasluguje ruwniez badaniu histologiczne skory szczunm- w eksperymencie Violi (47) jak i wyeinkow skory luazkiej w pracach niemieckich (19, 25), w ktorych muwi sip o obmurowaniu tkank^ laeznq zakohezen czuciowych i innych tworow zlokalizowanych w skorze. Zmiany w ukladzie nerwowym i udzial ich w patomechanizmie przewleklego zatrucia chlorkiem winylu wymagaja dalszych badan. Patogeneza opisanej przez autorow niemieckich maloplytkowoscl (19, 34, 25) jako jednego z latwo uchwytnych, obiektywnych objawow omawianej choroby jest zupelnie nieznana, a sam objaw wymaga potwierdzenia przez inne osrodki, gdyz pismiennictwo z innych krajow nie uwzgl?dnia trombocytopenii. Nasze badania kliniezne, dotycz^ce co prawda lekkich przypadkow choroby CW, nie dostarezyly rowniez znamiennveh odchylen od normv. Podejrzenie procesu chorobowego w plueach pracownikow narazonych na chlorek winylu wyrazajqcego si? restrykcjg w badaniu spirometrycznym i czQsciow^ niewydolnosci^ oddechow^ w badaniu gazometryeznym krwi (25) oparte jest na zbyt malej liezbie przypadkow, aby moc wyciggngc wigzace wnioski, W wyjasnieniu tego zagadnienia nalezy brae pod uwag? fakt, ze pracownicy oddzialow poiimeryzacji CW sg narazeni rowniez na wdychanie pylu polichlorku winylu, ktory moze bye zrbdlem odezynow ze strony pluc nie pozostajgcych w zwigzku z przewleklym zatruciem chlor kiem winylu. W pismiennictwie znane sa przypadki pneumopatii spowodowanej wdychaniem pylu PCW lub lakieru do wlosow opartego na innym polimerze syntetyeznym (24, 29). W pracach eksperymentalnych, w ktorych zwierz?ta eksponowano na duze st?zenia CW obserwowano rowniez uszkodzenie nerek (33). Brak jest doniesien o uszkodzeniu nerek u ludzi cierpiqcych na przewlekle zatrucie chlorkiem winylu. KANCEROGENNO$C CHLOUKU WINYLU W roku 1971 Viola, Bigotti i Caputo (48) opublikowali doniesienie o wy~ sta.pieniu licznych przypadkow raka skory, gruczolakoraka pluc i kostniakochrzgstniakow konezyn u szczurow eksponowanych przez 12 miesi?cy na chlorek winylu w st?zeniach 3u/o obj. Na podstawie badah epidemiologicznych udowodniono zwigzek naezyniakomi?saka wgtroby z wieloletnig pracq w oddzialach poiimeryzacji chlorku winylu. Opracowanie statystyezne ze Stanow Zjednoczonych przedstawione na Migdzynarodowym Sympozjum w Lvonie w czerwcu 1974 r. wskazuje, ze praca w narazeniu na chlorek winylu zwigksza prawdopodobiehstwo zachorowania na ten typ nowotworu okolo 300 razy w stosunku do calej populacji USA. Czas uplywajacy od poczqtku narazenia do zachorowania waha si? w granicach 12--29 lat. Do roku 1974 wsrod osob zatrudnionych przy poiimeryzacji CW rozpoznano w USA 13 przypadkow angiosnrkoma wqtroby, w Europie 6 przy padkow. Brak jest doniesien na temat zwiqzku innych nowotworow z za- f j Nr 5 wodow) wloskic tym za: W na mi?sak: zek prz Prze\ objawo' lezy ro wniono czyniov nym sv z toksy roderm mi?dzy niez ot to, ze c tywne gamma E JO i t U) i 03 1 t c-Un o : 4* , lilt'sa. Wyj. Obraz.'. , maleg1 regub go w c nie ty Zespol bye at. eiow> Wo wlekh chaniv a i sat inieni odder! poszev stac \\ ny w! Nr ymental2 w pod>i<? przyv'ie przy- tarczyodu. Jeobjawow tpstwem dogiczne ludzkiej i thanks* ' skorze. arzswleogeneza iko jedoby jest osrodki. a 33 i O) y c GO CJ1 no r cn lutiym ano na ak jest atrucie o wyastnia?cy na zyniachloredsta374 r. >podo.osuniia do ozpoprzyz za- Nr 5 Naraienie zawodowe na chlorek winylu 453 wodowym narazeniem na chlorek winylu, ale wynlk eksperymentu (48) wloskich autorow dal bodziec badacz.om z roznych krajow do pracy nad tym zayadnieniem. W naszym kraju nic stwierdzono dotgd zadnego przypadku naczyntakomigsakn wptroby ani innego nowotworu, ktory bylby podejrzany o 2wis\,zck przyczynov/y z pracg w produkcji policlilurku winylu. DYSKUSJA Przewlekle zatrucie chlorkiem winylu ma charakter schurzenia wieloobjawowego. Mimo zajgcia tak roznych narzadow i uktadow chorobp tp nalezy rozpatrvwac jako calosc. We wszystkich nnrzt\dach, w ktorych ujawniono objawy chorobowe zmiany dotyczylv tkanki Iqcznej wzglpdnie naczyniowo-l^cznej. Zmiany skorne w obrazie klinicznym i histopatologicznym swiadcz^ o tym, ze w przewleklym zatruciu CW mamy do czynienia z toksyc'zmi kolagenozi*, podbbng do sklerodermii. W zaawansowanej sklerodermii wystppuje rowniez osteoliza i 2espol Rnynauu'a. Istmejy roznice mipdzy sklerodermiq a chorobn CW dotyczace nie tylko etiologii, ale row niez obrazu histopatologicznego i rokowania. Nie ma zadnych danych na to, ze choroba CW ma charakter immunologiczny. Swiadczq o tym negatywne wyniki badania komorek LE, czynnika reumatoidalnego frakcji gamma-globulin w proteinogramie oraz immunoelektroforeza wykonana przez nas i innych autorow. Zmiany w wgtrobie charakteryzuja sip rozwojem tkanki Igcznej szczegolnie w okolicy wejscia zyty wrotnej i pod torebka. W obrpbie wqtroby obserwuje sip rowniez zmiany w scianach naczyn i zatok (14). Zaburzenia fur.kcji wqtroby wystppujs\ce stosunkowo pozno, po diugim okresie narazenia moga bye wyrazem zmian toksycznych zwinzanych z dzialaniem CW bezposrednio na komorkp wqtrobowq lub nastepstwem niedostateeznego ukrwienia spowodowanego rozwojem tkanki wloknistej i zgrubieniem blony wewnptrznej ukladu naezyniowego. Podobne rozwazania mozna zastosowac do osteolizy, ktora moze bye wyrazem : eurogennych zaburzen trofieznych, niedostateeznego ukrwienia lub tez bczposrcdniego wplywu czynnika toksyeznego na przemianp materii w kosciaeh. Wyjasnienia wymaga rowniez patomechanizm zespolu naezyniowego. Obrazy angiografiezne i histopatologiczne ukazujn zgrubienia scian tptnic malego kalibru i zwpzenie ich swiatla. Z badan logo typu wynika, ze dysregulacja centralna nie wyjasnisucalego mechanizmu zespolu naezyniowe go w chorobie CW, Pozatem zwraca uwagp fakt. ze nie kapilary, wzglpdnie nie tylko kapilary sg organieznym podloz.cm niedostateeznego ukrwienia. Zespol naezyniowy w przewleklym zatruciu chlorkiem winylu wydaje sip bye angiopatip uogolniona'w sensie zarowno anatomieznym jak i czynnosciowym. W obeenym stanie wiedzy na temat chomby bedneej nastppstwem przewleklego narazenia na chlorek winylu mozna wyrnzic poglpd, ze patome chanizm tej choroby i poszczegolnych jej objawow jest z.upelnie nieznany, a i sam obraz kliniezny w widu punktach jest jeszczc dyskusyjny. Wyja snienia wymaga np. sprnwa zmian w ukladz.ie krwioiwbrczym i narzpdzie oddechowym. Nic wiadomo m. in., w jakim stosunku pozostajp do siebie poszczegolne zespoly objawow. Cz.y mozo wyslgpowac wyodn.'bniona postae wptrobowa bez innych objawbw przew'dilogo zatrucia CW; czy zmiuny wlbkniste w wptrobic poprzedzujg wystapienic naezyniakomipsaka, czy 554 M. Gltiszcz Nr 5 tez nowotwor powstaje niezaleznie'od rozwoju inn'ych objawow zatrucia chlorkiem winylu, w tym rownicz od rozwoju wloknienia w wtitrobie. Mozna by postawic wiele pytari. pocza.wszy od metabolizmu CW w ustroju a skonczywszy na rokownniu. nn ktore me ma jeszcze odpowicdzh Zbyt krdlki czas syslomalycznoj obscrwucji chnrych nic poz.wala na wirpsicg wypowicdzna lemat rokowania w przewlektym zatruciu chlorkiem winylu. W dotychczasowym pismicnnictwie notowane sq sposlrzezenia stopniowego cofania si? zmian kostnych, skornych i naczvniowych (41, 39) po przerwaniu ekspozycji. Rokowanie zalezy oczywiscie od rodzaju i stopnia zaawansowania objawow chorobowych. Rokowanie w naczyniakomigsaku wgtroby jest zawsze niepomyslne, a czy zmiana warunkow pracy lub calkowite przerwanie narazenia chroni przed wystqpioniem nowotworu lub przedluza okres utajenia nie mozna jeszcze wypowicdziec si?. W skali swiatowej produkuje si?, przerabin i uzywa na co dzien ogromnych ilosci polichlorku winylu, ktory moze bye zrbdlem wydzielania niewielkich ilosci chlorku winylu uwi?ziortego w polimerze lub powstajgcego na drodze depolimeryzaeji. Powstaje wi?c problem nie tylko narazenia zawodowego pracownikow produkujacych PCW, ale rbwniez sprawa zanieczyszczenia srodowiska i narazenia calej populacji krajow cywilizowanych na sladowe ilosci CVV. Niepokoj^cy w obrazie klinieznym i niepewny w rokowaniu zespol przewleklego zatrucia CW, a nade wszystko kancerogennosc tej substaneji spowodowala zainteresowanie tym zagadnieniem wielu osrodkow naukowych i opinii publieznej na swiecie. Daje to pewne szanse na wyjasnienie niewiadomych i podj?cie krokow profilaktycznych. Pierwszym krokiem na drodze profilaktyki w USA i Europie Zachodniej byla zmiana obowigzujgcego normatywu higienieznego. Pbczgtkowo za bezpiec2ne uznano st?zenie CW w powietrzu wynoszgee 500 ppm tj. 1250 mg/m3. W roku 1972 obnizono to najwyzsze dopuszcznlne st?zenie do 200 ppm, a nast?pnie w roku 1974 do 50 ppm w USA i 25 ppm na kontynencie europejskim. \V pazdzierniku 1974 r. zaproponowanc nowy nonnatyw higieniezny wynosz^cy 1 ppm = 2.5 mg/m3. Normatyw ten obudzil sprzeciw producentow jako technicznie nieosingalny. Kraje Europy Zachodniej roznie ustosunkowaly si? do normatywu amerykanskiego; w jednych obnizo no NDS i wydano zarzadzenic zobowi?}zujnce do uzywania przez praeownikow masek z pochlaniaczami do prac zwi;\zanych z wyzszymi st?zeniami CW, w innych sprawa jest jeszcze w ukresie dyskusji. W Zwigzku Radzieckim i w Polsce od*poczgtku najwyzsze dopuszczalne st?zenie chlorku winylu na stanowiskach praev wynosilo 30 mg/nr1, co odpov/iada 12 ppm. Oceniaj^c to pod katem ryzyka powstawanic objawow przewleklego zatrucia CW st?zenie to wydnje st? bye bcv.pieczne. W zakladach pracy USA, w ktorych stgzenia nie przekraezaly 5(1 ppm nie notowano zachorowari. Przed przemyslem chemicznym stoi pilne zadar.ie opracowania i szybkiego zrealizowania takich metod pmdukcji PCW, ktore zagwarantujq st?zenie CW na stanowiskach pracy mieszczgce si? w ramach bezpiecznyeh wartosci NDS. ezystose i stabilnosc polinteru i nie zanicezyszczenie srodowiska wokol zakladu. Nr 5 1. Angl naud la a tlonal He; znlkajuszt lewania z gen von I 615, 1915. ` i i 30 ( 8 1 </) 1 1 I 05 c-na l o 05 8 sis -- E Hepatic A. 230, : nylchlor bor S. i stria sir durch \ D. K,, . lion ot miearti, der PC i wsp.'. 1913. 21. I geweb; mitatu; 5, I960 Measu 19. 19" 120, 6'Beruf; ge C. PVC-t Harry 1316, 29. Lc Med. posur 31. 1967. lest. Dcrrr 5 O i 7- ala aa- y 5T1 ie a. -`J 0 0 v o a .v a R&$ 135107 Nr 5 Narazcnie zawodowe na chlorek winylu 455 PISMIENNICTWO I. Angheiescu F. i wsp.: Considem ii clmico-patogenice asupra Icnunienului Ray naud la muncitorii de vinil. Med Interna 21, 473, 1969. -- 2, Acroosteolisis. Occupa tional Health. 5, 24, 173, 1372,(5) Basalajcw A. W. i wsp.: K patogienezu zmienij wo- znikajus/czich pri tllilielnom wuzdiejsiwi winiiehlorida. Gigiena Trudr. i Prof. Zabolewania 2, 24, 1372. -- 4. Biersack H. J. i wsp.: Sequcnszintigraphische Unlersuchungen von Leber und Milz bel Patienten mit VC-Krankheit, Dtsch. Med. Wchnscttr. 21, S15, 1975. -- 5. Block J. B.: Angiosarcoma of the Liver Following Vinyl Chloride Expo sure. J, A. M. A. 229, 53, 1974.^3) Byczkoiosfca Z., Laitgauer-Lewowicka H.: Zespot Raynaud'ct u zatrudnionych na produkcji PCW, Pci, Tyg, Lek, 34, 1461, 1974. -- 7. Chatelain A., Motillon P.: Un syndrome d'acro-osteolyse d'origine professionnelle et de constantion nouvelle en France. J. de Radiol, et d'Eloctrol, 5, 48, 277, 1367, -- 8. Chri stophers A. J.: Occupational Aspects of Raynaud's Disease. Med. J. Aust-r 23, 73i>, 1372. -- 9. Cook W. A. i wsp.: Occupational Acroosteolisis-Ind. Hygiene Study. Arch. Env, Health 22. 74, 1972, -- 10. Creech J. L. and Johnson M. iV.: Angiosarcoma of Liver in the Manufacture of Polyvinyl Chloride. J. of Occupational Med. 16, 15<>, 1974. II. Danziger H.: Accidental Poisoning by Vinyl Chloride, Canad. Med. Ass. J. 10, 828, 1969. -- 12. Decson Y. N. i wsp.: Occupational Acroosteolisis -- A Clinical Study. Arch. Env. Health 22, 83, 1972. -- 13. Dinman B. D. i v.'sp.: Occupational Acroosteoiisis -- Epidemiological Study. Arch. Env. Health 22, 61, 1972. -- 14. Falk H. i wsp.: Hepatic Disease Among Workers at a Vinyl Chloride Polymerization Plant. J. A. M. A. 230, 59, 1974. -- 15. Fleig L, Thicss A. M.: Chromosomcn-Untersuchungen bei Vinylchlorid-Exposition. Arbeitsmed. So2ialmcd. Pravcntivmed. 12, 280, 1974. -- 1G. (7cbor S, i wsp.: Aprecteri asupra unor modificari biochemice la muncitorii din industria sintezei si polimerizarit clorurit de vinii. fgiena 5, 4u9, 1964. -- 17. Gafiihrdung durch Vinylehlorid. Arbeitsmed. Sozialmed. Pravcntivmed 10, 226, 1974. -- 18. Harris D. K., Adams W, C. F.: Acroosteolisis Occuring in Men Engaged in the Polimerisation of Vinyl Chloride. Brit. Med, J. 3, 712, 1967, -- ID. Jiihe S. i wsp.: Skierodermieartige HautverCindernugen, Raynaud-Syndrom und Akroosteolysen bei Arbcitern der PCV-herstellenden Industrie. Dtsch. Med. Wchnschr. 97, 1922, 1972. -- 20. Jiihe S. i wsp.: fiber die sogenannte Vinylchloridkrankiieit. D'.'Ch. Med. Wchnschr. 98, 2034, 1973. 21, Korting G. W., Holzmann H.i die'Slclerodcrmio und ihr nahestehende Bindegewebsproblcme. Thieme, Stuttgard, 1967. -- 22, Koeac A. I wsp.: Akroputhia extremit.itum in polimerysatione vinylchloridi -- nova profesionalna bolest. Lij. Vjcs. 91, 5, 1969. -- 23. Kramer C. G. i wsp.: The Correlation of Clinical and Environmental Measurements for Workers Exposed to Vinyl Chloride, Am. Industr. Hyg. Ass. J. 33, 19, 1972. -- 24. Lachnit V,: Neu aufgetretenc BerufskrankheiCzn Wien. Med. Wchnschr. 120, 620, 1970. -- 25. Lange C. i wsp,: Die sogenannte Vinylchloridkrankhait -- eine Berufsbedingte Systemsklerose ? Intern. Arch. 'Arbeitsmed. I, 32, 1974. -- 26. Lan ge C, i wsp.: Uber das Auftreten von Angiosarcomen der Leber bei zwei Arbeitern PVC-herstellenden Industrie. Dtsch. Med. Wchnschr. 99, 1598, 1974. -- 27. Lee F. J., Harry D. S.: Angiosarcoma of the Liver in a Vinyl Chlorld Worker. The Lancet 7870, 1316', 1974. -- 28. Lefaux R.: Chcmie und Toxlkologfe dcr Kunststoffc. Mainz 1966. -- 29. Lehnert G,: Gesundheltschiiden durch Kunststoffe und deren Vorprodukic. Dtsch. Med. Wchnschr. G. 278, 1970. -- 30. Lester D. i wsp.: Efects of single et repeated ex posure of human and rats to vinyl chloride. Indus'.r. Hyg. J, 21, 265, 1963. 31. Marin A, 1 wsp.: Acro-os:eolyse d'origine professionnclle. Rev. Rhuma 6, 340, 1967. --(32) Markevic A.: NeobyOni sinJroin akropatijo kno nova profesionalna bo lest. Lij. wjes. 91, 83, 1969. -- 33. Markavitz S. S, i wsp.: Acroosteolisis profess. Arch. Dermat. 106, 219, 1972. -- 34. Marstclter II. J. i wsp.: Chromsch-toxischc Leberscha- 456 M. Gluszcz Nr 5 den bei Arbeitern in der PVC-Produktion. Dtsch. Med. IVchnschr. 98, 2311, 1973. -- 33. Mcyersohn L. tl. i wsp.: Cutaneous Lesions in Acroosteolisis. Arch. Dermat. 106, 224, 1972. --13$. Ptiscin G. A.: O poraienl pieczeni i zeleznych putiej raboczich za- nlatych w proizwodstwie nickotorych widow plastrons. Sow. Med. 28, 4, 132, 1965. -- 37. Rely J. i wsp.: Apport de la thermographs infrarouge au diagnostic et a la survillance des affections consecutives aux operations de la polymerysation du chlorure de vinyle. Arch. Mnlad. Prof. 35, 733, 1974. -- 38. Schatick IV.: '/jir Toxicnlni'.ii' Vinylchlorids. Cliemisclie 'IVdinlk 21, 70U, 1009. -- 39. Stein {,*. I wsp.: Itaniifhnnlgo Oslcoliscn in den Endplmlungen des liandsUelctts. Fortschrltte Runlgcnstr. 111!, GO, 1973. -- 40. Suciu I, 1 wsp.: Contributl la studiul imboluavlriior produse de clorula de vlnlL Med. Interna 15, 967, 19G3. 41. Suciu 1. i wsp.: Etude des maladies dues an chlorure de vinyle. Med. Lavoro 58, 261, 1967. -- 42. Thiess A. ill.: Werksarztliche Vorsorge und technische Schutmassnahmen in PVC-herstellenden Betrieben. Arbeitsmed. Sozialmed. Praventivmed. 12, 276, 1974 -- 43. Thiess A. M., Versen P.: Arbeitsmedlzinische Gedanken zur sogenannten ,,Vinylchloriderkrankung'\ Arbeitsmed. Sozialmed. Praventivmed. 7, 146, 1974. -- 44. Thiess A. M., Frentzel-Beyme R.: Retrcspcktive Erhcbungen zur Morta lity und Morbilitiit nach VC Exposition. Arbeitsmed. Sozialmed. Praventivmed. 4, 73, 1975. --(Q/Tribuch S. i wsp.: Uslowija truda i mieroprijatie pc ich uzdarowleniu pri proizwodstwie i ispolzowani chlorowinylowych plasticzcskich mas. Gigiena Sanit. 10, 38, 1949. -- 46. Vin^l Chloride, ?VC and Cancer. The Lancet 7370, 1323, 1974. -- 47. Viola P. L.: Pathology of Vinyl Chloride. Med. Lavor.- Gl, 174, 1970. -- 48. Viola P. L. i wsp,: Oncogenic Response of Rat Skin, Lungs and Bones to Vinyl Chloride, Cancer Res, 31, 516, 1971. -- 49. W'eichardt H.: Dermatosen in KunsLstoff-Industrie. Berufsdermatosen 18, 25, 1970. -- 50. Wilson R. H. i wsp.: Occupational Acroosteoli sis J. A. M. A, 201, 83, 1967. Adres autorki: 90-950 Lodi, ul. Teresy 8. W dniach pozjum Tot tyk$: 1. Zmiai: i rolniczvci 2. Nowv 3. Aputa Termin . 1975 roku. Adres K &S 135108