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R&S 109016 i i 1 BIO-MEDICAL RESEARCH DOCUMENT DESCRIPTION FORM 63___________ 68 69 ___________ 76 Duplicate in all cards:--> - 7^7*/n L year as-1961- File number . [Right justify [Numeric only] Author(s), as Last Name FS (No Punctuation) and coden for journal as JAMA preceeded by one blank space 1 20 21 Meulo*; C. 40 41 77______ 78 ncE Sub-Index Code 60 61 62 ll 12 13 Title of Report; end with space-hyphen-hyphen-space. Follow with Index Terms, separated from each other with comma-space. Avoid other punctuation; do not abbreviate. ,o 61 62 PinwiS.a.i-c-omeu EMi^h/cn f'n Ooe-hoJ 4 -hi ()sn,le^. Re.t.O CLd rfhrt -Pt-mM 0 .Cl S / -------? s Source (Journal, Vol., Number, Pages, Date ) l.,2 ___ L A , /) n f)nl LS r?o - /A40. rr 31 32 Brief Summary 12 10 SUMMARY: 61 62 61 62 63 64 \ R&S 109017 Vol. 65, a. 11*12, 1974 000020? 4-15 id Istiiuto di Oncologia e Centro Toniori - Bologna /} Ai'e- Dircuoie: Prof. C. Maltoni cr ANGIOSARCOMA EPATICO IN OPERAI L/?. ^ A A ESPOSTI A'CLORURO DI VINILE. RESOCONTO DEI PRIMI DUE CASI RISCONTRATI IN ITALIA C. MALTONI Intkobuzione Riccrche iniziatc ncl Inglio 1971 stdl'azionc oneogena del cloruro di vinile negli animali da esperimento, partarono. nell'estace del 1972, al riscoturo dei primi casi di angiosarcoma epatico, in racri esposti al monomero per via ir.a- lntorin. Questo risultnto fu reso noto, nei mesi chc seguirono, allc maggiori in- dustric di CV-PCV, europce ed americane, pcrclie fossero inrrapiese in tal sense indagini epidemiologiche e controlli rncdici sullc popolaziorh esposte e pcrclie fosse daio inizio alia messa in nuo di misurc di prevenzione (Mai.toni, 1973; Maltoxi e Lefemine, 1974 a, b), 11 19.12.1973, presso una fabbrica della B. F. Goodtich (Louisville, Kentucky, U.S.A.), veniva a mortc un operaio con sintomatologin addomi- nnlc. L'auropsia, eseguita in seguito, mostrava trnctarsi di un angiosarcoma. Questo caso rappresenta la prima osservazione nota di angiosarcoma epatico profcssionale da CV. -- 11 caso fu pubblicato tre mes: dopo, assienic ad altri due verifieatisi in periodo precedentc, nella stessa labbrica, ma chc non crano stati corielatt prima con l'csposizione professionalc (Ckeech e Joiixsox, 1974). Da idiom t casi noti di angiosnreomi epatici riscontrati in operai dell'indu- stria di CV-PCV, sono andnti rapidamenle aumentando. Casi sono stati riscon trati negli U.S.A. (16), nella Germania Occidcntalc (3), in Gran Brctagna (2), in Norvegia (1), in Svczia (2), in Romania (1), in Cecoslovacchia (2), in Francis (1), per un iot.de di 28. Di 3 di questi (qucllo della Romania c i 2 della Ceco slovacchia) non abbiamo dati sull'anamncsi profcssionale e sulla storia clinica. Si tratta solo in piccola parte di casi insorti ncl 1974, mentre il maggior numero (20 su 24 dei casi con dati) si era verificuto in un periotic precedentc- al diccmbre 1973 (il piimo risale al 1961), Rifcriamo qui due casi di angiosarcoma insorti in operai itali.mi esposti a CV. Si tratta dei primi due casi resi noti ncl nostro Pacsc. 4-16 Maltont Med. Ltivor/j Casistica Caso 1. Dc L. G. Nato ii 15.6.1934. Fino a! 1964 avcvn iavuruti.i ui una lavanocna. Nei 1965 inizio a lavorare prcsso una dicta, la PANSAC di Mira (Venezia), che produce sacchi e conrenitori vari di PCV. Per un anno fu addetto a! reparto di cstrusione, ove il PCV viene fuso al calore di 120", e in seguito all'imballaggio di sacchi di plastica. Nel 1968 avrebbe lavorato in Germania (non abbiamo informazioni sul tipo di lavoro) e dall'aprile 1969 rhomb alia PANSAC. Fino a! febbraio 1970 pare che il paziente abbia sempre goduto di ottima salute. In quell'cpoca egli si accorse che improvvisamente, durante il lavoro, non riusciva ad usare corrcttamente gli strumenti con la mano destra, per una improvvisa diniinuzione della forza muscolare. -- Privna decade gennaio 1971: cotnpaiono colpi di tosse con cmissione di espettorato mucoso, striato di sanguc rosso vivo. Il paziente lamcnta dolore in corrispondenza dell'emiarcata dentaria superiore sn., che non presents alcuna alterazione rilevabile ispettivamente. -- 12.2.1971: una radiografta del torace non evidenzia segni di lesioni pleuroparenchimali. -- 18.2.1971: ricovero in una Divisione Pneumologica. Il fegato deborda di un dito dall'arcata costale ed c dolentc alia palpazione; la inilza e nei lirniti. L'esame emocromocitomctrico, l'esame dell'urina, la glicemia, l'azotemia, la VES, le prove sierocolloidali, la protidemia, la bilirubinemia, la transaminasemia e l'attivira protrombinica sono nei limiti della norma. L'espettorato, sempre pin scarso, si mantiene emorragico. Compaiono al mattino, per unadue ore, dolori epigastrici irradiati a sbarra, accompagnati da nausea, Il paziente accusa una persistentc dolcnzia epigastric*! e all'ipocondrio dcstro. -- 1.3.1971: febbre intermittente, acccntuazione dei dolori addominali, e vo- mito nlimentare talc da impedirc spesso del tutto l'alimentazionc. Vcngono rilevati anemizzaxionc (Hb 11,2 G.R. 3.650.000, V.G, 0,95), leuco citosi (G.B. 10.000) e aumento della VES. -- 2.3.1971: un esamc radiologico dclle prime vie digestive (esofago, stomaco e duodeno) non mettc in evidenza aherazioni degne di nota. -- 4.3.1971: una radiografia del torace da il seguente esito: Emidiaframma sn. a contorni un po' irregolari c blocco pleuritico parziale del seno costofrenico. Alcune chiazzettc fibmtichc al III inferiore del carnpo polmonare dcllo sresso In to. Ombra cardiaca assai ingnmdira . -- 6.3.1971: alia colecistografia, la colccisti non appare opacizzata dal mezzo di contrasto. -7- 8.3.1971: un E.C.G. mostra modeste aspecifiche aherazioni della fuse di ripolarizzazione . R&S 109018 --* _n--i R&S 109019 Vd. 65, n. 11-12, 1974 ANCIOSAKCOMA EPATICO DA CV 447 -- 17.3.1971: in qucsto periodo si fa intaiuo visibilc unn ncoformazione a tipo di cpulide in corrispondenza della regione canino-premolare dell'emiarcata superiore sn. Una radiografia dcll'emiarcata superiore sn. non dimostra lesioni osteoperiostee. L'esame istologico di una biopsia di questa neoformazione da come csito: cpulide angiomatoso . -- Terza decade marzo 1971: compare dispnea da sforxo, con decubito preferibilmente semiortopnoico c turgore dclle giugulari. Un L.C.G. di conrrolio documenta un'ischemia subcpicardica diffusa. Persiste la leucocitosi (G.B. 9.900). -- 27.3.1971: accentuazionc della dispnea e del turgore delle giugulari. 11 pa ziente viene sotroposto a pericardiocentesi con estrazione di circa 20 cc di liquido di aspei.ro ematico. Per I'aggravarsi delle condizioni il paziente c trasferito al reparco di Rianiinazionc della Clinica Chirurgica dcll'Universita di Padova ove viene effettuata una nuova pericardiocentesi con 1'cstrazione di -100 cc di snngue scuro . Una radiografia del torace nrettc in evidenza: discreta accciuuazionc del disegno in tutio 1'ambito polmonarc, piu evi dence verso le basi. Velatura della metn inferiore del canipo polmonarc di sn.; area di velatura era HI medio e III inferiore del polmone ds. Hi piii disegnati. Cuore aumentato in grado marcato, piu verso sn,, a profili piu reitilinei. -- 28.3.1971: persistente cianosi, turgore dclle giugulari e ipotensione arteriosn. Vengono eseguite una terza e una quarta pericardiocentesi eon cstrnzionc rispettivamcme di 450 cc e di 260 cc di sanguc. Una radiografia del torace dimostra: campi polmonari leggermentc menu espansi. Un po' ridotta di volume l'ombra cardiaca. Persiste la disomogcnca velatura a ds., che ora sembra piu bassa . -- II paziente viene trasfcrico alia Clinica Chirurgica dcll'Universita di Padova ovc al momemo del rieovero presenta lebbre (39) e modesta dispnea da sforzo. Obiettivamcnte 1'area cardiaca e ingrandita in toto, i toni sono ritmici e un po' lontani. E presente modcsto versamento addominale. La regione epigastrica e dolente alia palpazione. -- 2.4,19/1: toracentcsi cspiorativa sn. con estiazione di 20 cc di liquido di colorc ematico con i caratteri di trasudato. -- 6.4.1971: riduzionc del versamento ascitico e pleurico. L'acea cardiaca e mono ingrandita e si apprezza qualcbc sfregamento pericardia). -- 16.4.1971: improvviso do lore in regione precordiale sn., accompagnato da nmbascia respiratoria, sudorazionc profunda e pallore intense. Decesso. ** **-*' - ^^TFVlirfiVfcfTiYMninlTiu 448 MALTONI Med. Ldvoro 11 15.4.1971 un collega citologo di Padova ci porto un vetrino con lo striscio del sedimento del liquido pericardico, colorato secondo il metodo di Papanicolaou, per un parere diagnostico. L'esamc del prepanno mise in evidenza cellule di chiara nature neoplastica, isolate o a gruppi (figg. 1, 2). Circa l'istotipo fu subito csc'uso trattaisi di neoplasia epiteliale: siccomc 1c cellule neoplasdche presentavano caratteristiche di elementi di rivestimento fu avanzata l'ipotesi chc si potesse trattare di un mesotelioma. L'autopsia mise in evidenza: -- palalo duro: posteriormente 234 srt rilievo a placca di colorito rosso vinoso, con propaggini interdentali sporgenti sulla faccia vestibolare con rilievi polipoidi angiomatosi; -- polmonc: il parenchima e disseminato di formazioni nodulari a dimensioni variabili da un grano di riso ad una nocciola, di colore rosso scuro ematico. Quelle piu superficial! tendono a formare placchc o rilievi polipoidi per lo piu sessili, quasi ovunque ricoperti da sierosa indenne; -- cuore: alquanto aumentato di volume soprattutto in senso trasversale, per una dilatazione di entrambe le cavita ventricolari. I due foglietti della sierosa pericardica sono diffusamcme adesi, nnche se separabili con discreta facilita. Il cuore in toto appare avvolto da uno strato di materiale di aspetto ematico, di spessore variabilc da 1 mm a I cm. A pritna vista sembra trartarsi di un coagulo ematico intrapcricardico, parzialmente organizzato, mentre ad un esame attento risulta un tessuto che prolifera in forma di nodi fra pericardio viscerale e grasso subpcricardico. L'aspetto a nodi e piu evidenre a livello della paretc posteriore dell'atrio ds., che sembra apparire infiltrato dalla proliferazionc neoplastiforme. All'apertura del cuore, oltrc ad una intense dilatazione delle cavita ventricolari, non si apprezzano alterazioni patologiche di rilievo; -- legato: tutta la superficie dcll'argano e disseminata di piccole formazioni piane, grandi come capocchie di spillo, di aspetto angiomatoso, situate su bito al di sotto della capsula, e che alia puntura si afflosciano lasciando gemere sangue. Sulla superficie di taglio si osservano rare formazioni analoghe in profondita, oltre a un noduio grande come un piseilu nel lubo sn., che presema gli stessi caratteri dci noduli polmonari. L'esame istologlco delle neolormazioni polmonari, pericardichc e cpatiche rileva trartarsi di un angiosarcoma cmorragico (figg. 3, 4). Sulla base di quanto esposto e difficile determinate quale o quali sono state le sedi primitive della neoplasia. Pij>. l < C'.iscor.t.-aii: v,/. CuIoiJ.'it'.'U- Cv. -- p.- S . it carJica. " c brunc Em -cos. R&S 109020 ANGIOSARCOMA EPATICO DA CV " * `ft #' cr *,v * i 9 "(' 1 *' fl`i=`oiarcoma cputico. Vaso ntir coforniato, nvnto da nngioblnsti nuligni. Cop zionc sccondo Papanicolaou x 470. Pig- 6 - (Caso 2). Angiosnrcom,a epaiico* Ang:ob!asti naa/jgn/ frammisri ad Papanicolaou X 470. cma/.it.1, Colorazionc sccondo R&S 109021 !o irca |/aui I ;v-o, |t lo :> r :; a . un un Ijx-ri* iu ;l ANGIOSARCOMA EPATICO DA CV ^TS*F ' l.if **,y" l A .3 '1 fig. 1 - (Caso 1). Gruppo di cellule neoplasticlic riscontratc nel sedimento del versamento pericardico. Colorazione secondo Papanicolaou X 1900. Fig. 2 - (Caso 1). Gruppo di cellule ncoplastichc riscontrate nel sedimcnro del versamento pericardico. Colorazione sccondo Papanicolaou x 1900. t ' *, , ,! a V. ' V*- '' .*'* . * >'( r ro.ira, r-i. .(t-. ..' c ' if ^, \, k *v t` * V`* ' - M*-* v'' ^ , *V* . fci-. ^ ; 1 t* --- ' - -" * ** ' <* f - -AV.*' " '.''it- v" %.' % - .. v * %$ ?- <%, a r^c J ^_ ' *' ,,*. __ "/r / * '* vt ~ ' '**1 < . -- >t * f-..- ^ j ^ .-re ' v - `T A > A v~ . *. >,, . ,, - to i Pig. 3 - (Caso 11. Angiosarcoma: localizza/ionc pericardica. II tcssuto appare costituito da piccoli vasi c lacuna ematiche, rivcstiti da angioblasti maligni. Em.-cos. x 470. V` A r , -, ^... * 't C; h V-. . . A.,r 1 . r V*' 'S w ". _cS - . ' - t3 .. ' *** . *+ . - n - ^ * J-, S'* .-- --A . t * 4fc#/' w >> - ^u^^ " v ' '* * Fig. 4 - (Caso I). Angiosarcoma: localizaazione pericardica. Ampia formazionc vascolare. parzialmente rivcstita da tcssuto ncoplastico. Em.-cos. x 190. Vol 65, . 11-12, 1974 ANGIOSARCOMA 11PATICO DA CV 449 Caso 2. S. E. Nato il 13.11.1929. Nel 1957 inizio a Iavorare in una fabbrica ill CV-PCV, la Montedison di Porto Marghera. Dal 1957 al 1961 fu addetto allc autoclavi (polimerizzazionc). Net 1961 fu nominato capoturno, funzione chc egli ricopiv 11no al 1972. II pettedo trasimso al'e autociavi sarebbe pertanro dt 4 anni. Da altra fonte invecc tale periodo viene indicato in 6 anni (ritorno transi* torio allc funzioni di autoclavista?). L'anainncsi patologica prima del novembre 1972 registra: asporrazione di polipo nasale nel 1961; epistassi nel 1971 e broncopolmonite nel marzo 1972. -- 13.11.1972: dolcnzia profonda all'addome. Una radiografia del torace risulta negativa. - 19.11.1972: ricovcro all'Ospedalc di S. Dona di Piave per melcna c anemia acuta. -- 24.11.1972: viene trasferito all'lstituco di Patologia Chirurgica dcll'Univcr- sita dt Padova per grnvissima emaicmesi c rnelena. -- Una csofagogastroscopia mette in evidenza: voluminose varici esofflgee sotto notcvole tensionc. Stt alcune di esse si osservano dellc soflusioni emorragichc . -- 29.11.1972: c sottoposto ad intervento siill'addomc. Viene riscontrata una ntassa dclle dimensioni di un melone, a supcrftcic estremamente irregolare, relativamente mode (sarcomatosa), situata fra fegato, pavete addontinale latcrale e colon. Tale massa scinbra solo appoggiare al colon e al duodeno, memre I'unica zona di sicura adesionc e l'angolo infcro-Iaterale del lobo epatico ds,, Viene eseguitu asportazione della neoplasia, di un grosso frammento del lobo cparico ds., e di un linfonodo a ridosso della porta. L'esame bioptico intraoperatorio da come esiio neoplasia malign1' ad dementi scarsamente diflcrenziati di probabile natura epiteliale (epatoccllulare ). L'esito dell'esatne istologico dei pezzi operatori risulta: epatocarcinoma con metastasi linfonodale . -- 15.12.1972: il paziente viene dimesso. -- 27.12,1972; decesso. Riesaminaro da noi in seguito, alia luce dei dati spcrimentali e ddlc prime epiderriiolo^iclic, rijultn tiiUtursi di uu tirt^i05iicorria cptirico sCtirsii- mente difTerenziato (figg. 5, 6). L'aspctto del tumore in moltc zone c tale da potcre in realta simularc una neoplasia parencbimalc. COiN'CLUSIONE I due casi di angiosarcoma qui riferiti sono i pnmi descritri in Italia fra lavoratori dell'industria di CV-PCV. II loro rilievo non c il frutto di un'indagine cpidemiologica sistematica, ma entro certi lirniti casualc, Ci siamo ricordaLi (data la raritii del quadra patologico) cd abbiamo ricostruito 1'anamncsi lavoratica del caso 1, quando fummo infornuti cbe in uno dei casi di angiosarcoma professional epatico di CV, riscomrato negli U.S.A.,. si era vcriticato un cmopcricardio. R&S 109023 -150 MALTOXl Med. LauorO '4 Abbiamo riesaminato e individuato il caso 2 quando siamo stati informati dal Medico di fabbrica, in occasione della ripedzione dell'esame citologico deli c&pitoruo, a cui Uu giuppo dcgli opcr<u dclui Montccisc." rur:o i\'i 'ilCi veniva sottoposto, cbe 1'interessato era pel frartempo morto per carcinoma epauco . La storia dei due casi probabilmenre non e completa. Cio e dovuto in larga misura alle difficolra che si in.contrano nel rintracciare informazioni precise, sia sulla storia lavorativa che sull'iter clinico. auspicabile che ancne in Italia venga condotta, su tutti gli opcrai che in varie situazioni lavorative sono esposti a CV-PCV, una indagine epidetniologica rcttospcttica e prospettica, pianificata a livello nazionalc, omogenea nei metodi e negli orientamenti. Una via da non trascurare, per il momento, data la rarira delle neoplasie vascolari, ci sembra quella di registrare tutti i casi di angiosarcomi, e in particolare di angiosarcomi epatici, che sono stati diagnosticati presso i maggiori Istituti di Anatomia Patologica italiani, soprattutto in quclli che operano in aree dove sono localizzate industrie di CV-PVC, e di proccderc quindi alia ricostruzione dell'anamnesi lavorativa relativa. Un tale indirizzo e convalidato dalla storia del caso 1 e in tal senso stiamo procedendo nel nostro Istituto. RIASSUNTO Vengono riferiti i prim; due casi di angiosarcoma osservati in Italia tra opcrai dell'industria del CV-PCV. Nel prinro caso, si trarra di un operaio di una fabbrica di sncciii di polivinile, che era staro nel reparto di estrusione. e l'angiosarcoma interessava il perieardio, i poltnoni e il fegato. Nei secondo caso, si tratta di un operaio di una fabbrica di produzione di CV-PCV, che era stato addeno alia poiimerizzazione, e l'angiosarcoma era localizzate al fegato, con metastasi a un iinfonodo regionale. SUMMARY Maltu.m C. -- Angiiiiunviihi uf i he II I et m U O'heri exposed !o VC. 7 no fit si coses founded 1 in 1 inly. The first two cases of angiosarcoma among Italian workers of the VC-PVC industry are described. In the first case the angiosarcoma involved the pericardium, lungs and liver and arose in an employee of a fatcory producing PVC bags, who worked for a period in rhe ex trusion unit. The second case was a liver angiosarcoma with metastasis in the regional nodes, and arose in an employee of a VC-PVC factory, who worked for a period in the polymeri zation unit. BIBLIOGRAFIA Ckecch J.L. Jr., Johnson- M.N. 11974): J. Occup. Med., 16 (3), 150-151. -- Malto.ni C. (1974): Occupational carcinogenesis. II International Symposium on Cancer Detection and Prevention, Bologna 1973, in: .Advances in Tumour Prevention, Detection and Characteri zation, Exccrpta Mediea, vol. 2, Cancer detection and prevention , 19-26. -- Malto.ni C., Llilmi.nf. G, (1974 al: Enwtonmental Res., 7. 3S7-405. -- Maltcni C.., Lcrc.v.i.\c G. (1974): Rend. Sci. Pis. Mat. Nat. Accad. I.incei, 66. Ser. VIII, Ease. 3, Matzo. 1