Document 5DkvZY3XKvJJNe9Kj8Vzd0jaz

X GIORNALE ITALIAKO DI DERMATOLOGIA IstiTUTO BIOCHIMICO PflVESE PAVIA - VIALE ALZAIA, 29 - TELEF. 21.037 I Per le quotidiane esigenze dello specialista pentag'aiiuiia alia Crisarobina 1-8DIIDROSSIANTRANOLO 0,25% - OLIO DI CADE 4% - ZOLFO lAVATO 5% - ITTIOLO 5% - ACIDO SALICILICO 4%. pang-amnia, grnssa asiringente decongestionanle ESACLOROFENE 1% - 0SSID0 DI 2INC0 27% - BENTONITE 3,5%. jpaiigamiua prosciu^niite aU'acqua, proiciugante tmliflogislica, antiiettica ESACLOROFENE 0,8% - BENTONITE 5% - 0SSID0 DI ZINCO 24% - 0SSID0 DI TITANIO 3,4% ACQUA DI OALIBUR 20%. sulfogsuiinia nl Polisol/itro di Potnssio POLISOUURO DI P0TASSI0 4% 0SSID0 DI ZINCO 24%. iiiicogamiiia oniimicotica cicnirixxante PROPIONATO Na 2% AC. UNDECILENICO 0,5% UNDECILE- NATO Zn 0,5% - AC. BENZ0IC0 0,5% ESTR. PLACENTARE 5% - ALLANT0INA 1,5% - ESACLOROFENE 0,2%. iJ " o St s O* 3%I dc &D M u 5 O vO 3 CC. UJ teg Ammeaie INAM 100% LETTERATURA E SAGGI A RICHIESTA I CLINICA DERMATOLOCICA DELL'UNIVERSItA DI MILANO dihettouf: prop. *. ciosti A PROPOSITO DELLE FOLLICOLOSI DA IDROCARBURI CLOROSOSTITUITI (ACNE CLORICA) M. F. IIOFMANN - C. L. MENECIIINI La follicolosi da idrocarburi aromatici dorosostiluiti i nota con it termine di acne clorica fin dal 1899, anno in cui Herxheimer la descrisse sulla Muenchner Medizinische Wochenschrift. Da allora, con alii e bassi di frequenza e di interesse generale, legati all'evoluzione induslriale, alle oscillazioni ndl'impiego di materiali che davano luogo alia (ormazione di prodotti sccondari del lipo degli idrocarburi aromatici policloroderivati ed alia produzione di tali sostanze come isolanti elettrici, conscrvanti, antiparassitari, ecc., sono stati pubblicati sull'argomento innumerevoli lavori in tutto il.mondo, alcuni anche a carattere monografico (Fumouze 1901, Braun 1955, Risse-Sundermann 1959). Le sostanze capaci di indurre queste follicolosi possono essere molteplici e Braun le elenca come segue: esaclorobenzolo, acido pentaclorobenzoico, altri clorobenzoli piii o meno clorosostituiti, tetraclorofenolo sodico, pentaclorofenolo (vapore di clorofenolo), paracloronitrobenzolo, tetracloroortofenilfenolo sodico, i cloroderivati del fenilendiossido, cloronaftaline (dalla tricloroalla percloro-naftalina -- queste ultime note con il nome commerciale di Perna, Halowax, Haftax, Nibrene, Seekay-Wax ), clorodifenili a diverso grado di clorurazione (nomi commerciali: Aroclor, Clophen), clorodifenilossidi, tricloroossidifenili, orto-2-clorofeniIfenolo sodico. A questi vanno aggiunti i prodotti sccondari che vanno formandosi durante la produzione sotto pressione di triclorofenolo dal tetraclorobenzolo. In Italia dell'argomento si i occupato nel 1954 Puccinelli con un ben documentato lavoro riguardante un gruppo di soggetti afletti da acne clorica per contatto con vapori di Aroclor * (policlorodifenile). L'Autore rifA anche parte della storia di questa malattia discutendo le due ipotesi principal! di interpretazione patogehetica ancora oggi controverse: quella che vede nell' acne clorica una malattia da eliminazione (patogenesi per via interna) e quella che la ritiene dermatosi da causa esterna. Osservazioni cliniche Negli ultimi anni abbiamo avuto occasione di osservare e seguire per un certo tempo 13 casi (6 uomini e 7 donne di etl compresa tra 16 e 56 anni) PCB-ARCH-EXT0381093 42S M. F. HOFMANN - C. L. MENEGI1IN! di follicolosi da idrocarburi aromatici cloroderivati e ci h stato possibile eseguire qualche studio sperimentale che ci pare utile per l'interpretazione della patogenesi di questa forma morbosa. II contatto rispettivamente con il policlorodifenile (Aroclor e simili) e con una miscela di altri idrocarburi aromatici policlorurati avvenne sul posto di lavoro da 10 giorni a 4 mesi ptima della comparsa di evidenti manifestazioni cutanee. La dermatosi presentava inizialmente il carattere dcl- l'acne comedonica in cute che andava man mano facendosi sempre piu ruvida ed assumeva un colorito brunogrigiastro piu o meno intenso a seconda del numero di comedoni ossidati presenti nei singoli distretti cu- tanei. A detta dei pazienti, successivamente comparivano piccoli rilievi infiam- matori, raramente suppuranti, e delle minuscole nodosita giallo-biancastre piu o meno profonde che non andavano mai in suppurazione *. Le sedi prevalentemente colpite erano: il volto, le avambraccia, il collo, le natiche, il pube, i genitali, le cosce e, piu raramente, il dorso delle mani. In un solo caso (N. 1) la dermatosi appariva diffusa a quasi tutto l'ambito cu- taneo, eccetto le regioni palmari e plantari. Persino al cuoio capelluto, in genere esente da manifestazioni, era presente una spiccata ipercheratosi fol- licolare e polistratificata. L'insieme dei casi e raccolto nclla tabella a pag. 438, alia quale rimandiamo per i dettagli. .. Descriveremo per esteso, a titolo di esempio, il caso piu grave, uno a rilievi prevalentemente cisticl, ed un caso di intensity media. Cato N. 1: G.E., nni 16, opctaio di una industria chimica, addetto alia preparazione del triclorofenolo dal tetraclorobenzolo. Nel reparto in cui il paziente lavorava, a seguito di un guasto alia caldaia di preparazione del prodotto terminale, una elevazione della temperatura causava lo sviluppo di intensi vapori nerastri dalla sostanza attiva, i quali si depositarono su tutte le supcrfici dell'ambiente come una coltre di tipo catramoso. II paziente dovette quindi procederc alia pulizia del reparto e delle caldaie. Poctii giorni dall'inizio del periodo della pulizia, il malato rilcv6 la comparsa di numerosi comedoni nerastri, di follicoliti e di element! nodulari superficial!, al viso, alle avambraccia ed al collo. Seguiva una lenta ma progressiva generalizzazione della dermatosi al tronco, al cuoio capelluto ed in grado minore agli arti inferiori. Dopo un paio di mesi dalla comparsa delle prime manifestazioni il paziente venne ricoverato in questa Clinica. . Nell'anamnesi remota non spiccano dati di particolare importanza. Dall'epoca della pubertl era prcsente un discreto stato seborroico. All'esame obietlivo generate si rileva: normotipo in buone condizioni gcnerali fisiche e psichiche. Non apprezzabili particolari alterazioni organicbe. I correnti esami di laboratorio non evidenziano danni a carico del parenchima renale ed epatico. All'esame obietlivo dermatologico la cute del viso e delle parti alte del tronco si presents di colorito grigio-brunastro intenso, sia per la notevole density di grossi comedoni nerastri, sia perchi in queste parti esposte si rilevano zone iperpigmentate di colorito brunospotco, a margini sfuntati. Nel rimanente ambito cutaneo tonaliU grigio-giallastra, di intensity molto piu attenuata. Gli sbocchi follicolari appaiono dilatati. Su quasi tutta la superficie cutanea, eccetto le regioni palmari e plantari, e con density maggiore nelle sedi seborroiche, si rileva, specie al tatto, una ipercheratosi follicolate diffusa. Al cuoio capelluto fitta coltre di ipercheratosi in sede follicolarc c perifollicolare (fig. 1). . t Vv t - v-'nc-t-.i i Ftc. 1 - Caso 1 Ipercheratosi follicolare e perifollicolare al cuoio capelluto. PCB-ARCH-EXT0381094 ir- hi." Fig. } - Caso 1 Dopo un anno di osservazione. Sono inoltre presenti ovunque comcdoni in gran parte nerastri, che alia spremitura danno luogo alia fuoriuscita di una sostanza poco untuosa, granulosa al tatto. Al viso (fig 2), al collo, alle parti alte del tronco, alle avambtaccia e con minot cvidenza anche nolle altrc regioni (ne sono esenti ilpalmo dclle mani e le piante dei piedi) si notano qua e 11 dei piccoli elementi di aspetto cistico-nodulare, bianco-giallastri, mobili sui piani profondi, frequcntementc a componenle fiogistica. All'incisione dei piu grandi dcgli elementi cistico-nodulari, che in qualche sede taggiungono il volume di una lenticchia, si nota la (uotiuscita di un liquame denso, filante, bianco-giallastro. Prevalentcmente localizzati al viso,al collo, alle avambraccia le teazioni congestizie follicolati e perifollicolari cd ostiofollicoliti di tipo pustoloso. Qua e 11 sono sparse cicatrici rettatte varioliformi, specialmente al viso ed alia nuca. Gli elementi sono nel loro insieme relativamente lipici e permettono a prima vista la difierenziazione con I'acne volgare. Altretlanto facile riesce la diagnosi differenziale con le follicoliti da derivati della nafta e del carbone, che occupano in genete superfici cutanee molto piu limitate, citcoscritte in prevalenza alle sole sedi esposte o sottoposte direttamente alia frizione di indumenti inttisi con I'agente causale. All'ultimo controllo del pazienle, a distanza di circa un anno dal ricovero ospedalieto, la maggior parte degli elementi flogistico-nodulari, ipercheratosici, (ollicolari e lollicolitici sono risolti (fig. i) con esiti cicatriziali a volte varioliformi. Questi ultimi, specialmente in corrispondcnza della fronte, danno alia cute l'aspetto del legno tarlato. Soprattutto in corrispondcnza delle sedi seborroiche petsistono isolati elementi microcistici e, sparsi dovunque, comedoni nerastri. Al cuoio capelluto 1 ancora ptesente una certa ipercheratosi. * Fic. 4 - Caso 2 Follicolosi prevalentemente cislica. Fig. 5 - Caso 2 Dopo 16 mesi dal primo conlalto. EX P-2877 ige 3 of 13 PCB-ARCH-EXT0381095 I V. J 432 M. !'. llOl'MANN - C. L. MKNEGIIINI I ! i FOM.ICOI.OSI DA IDROCARDURI CI.OROSOSTITUITI 433 I interessante rilcvarc coinc altre quattro pcrsonc (casi n. 2, 3, 4 c 5) di rispettivamcntc 45, 53, 56 c 38 anni, adibiie alia pulizia della caldaia guasta del reparto ncl quale lavorava il pazicnie n. 1, si sono ammalate iuccessivamcnte, entro un tempo un poco piu lungo, della stessa forma cutanea. Lc manifestazioni dermatologiche, di intensity ed estensione minori di quelle del caso n. 1, colpivano il collo, il volto (figg 4, 5, 6, 7), il lato estensorio dellc cosce e quello ulnare delle avambraccia (sede di appoggio contro le pared interne della caldaia durante I'operazionc di pulitura). Uno di questi casi merita di essere dcscritto a parte per le sue peculiarity diniche. Caso N. 5: C. A., uomo di 38 nnni, addetto alia riparazione e pulizia delle at* trezzaturc mcccanichc del reparto di produzione del triclorofenolo. Ha dovuto occuparsi (piu tardivamente del caso n. 1) ripetute volte del materiale meccanico imbrattato con i residui di aspetto catramoso sopra descritti. Dopo un paio di mesi il paziente noth, oltre all'esistenza di numerosi punti neri sparsi specialmente al centra del volto, ai limiti del capillizio, alia conca dei padiglioni auricolari, alia faccia estensoria delle cosce ed al lato ulnare delle avambraccia, la comparsa di piccoli rilievi tondeggianti di colorito biana>giallastro alie regioni mandibolare e sottoman* dibolare. Fic. 6 - Caso 4 Follicolosi comcdonica e cistica, con melanosi. 434 M. F. IIOI MANN - C. L. MENKGHINI L'csamc obiettivo gencrnle del soggetto, in buonc condizioni fisiche e psichichc, non evidenzia nlterazioni a carico dei vari organi cd apparnti. Nci limit! della norma i risultati dellc vnrie ricerche di Inboratorio di routine. All'esame obiettivo dermotologico si non*: in sede ninndiholarc, sottomandibolare e sottomastoidca numcrosi rilievi emisfcrici della prandezza variabile da un grano di miglio ad un grosso piscllo, a volte Icggcrmentc ovoidali, isolati, lisci, aflcgmasici, di colorito ginllo biancastro e di consistcnza piuttosto dura. II loro aspetto b frnn- camcntc cistico. A qneste manifestnzioni si accompagnano numcrosi grossl comedoni ncrastri al centro del volto, ai limiti del capillizio, al padiglione auricolare, alia fnccia estensoria dellc cosce ed al Into ulnarc dellc nvambraccia. Iperchcratosi follicolari spinulosc sono evidenti specialmentc in queste ultime due sedi. Alla cute del pene c, in grado minore, all'addomc in corrispondcnza della regione della cintura presenzn di piccole formazioni cisticbc, rnolto piu minute e mcno rilevatc dellc sopraddcscrittc, lenticotari. Assenti manifestazioni di tipo follicolitico flogistico e pustoloso. L'cvoluzione della dermatosi nel corso di un anno ba messo in evidenza una scarsa tendenza regressiva dellc manifestazioni (fig. 4). Non comparvero comunque dementi nuovi. II quadro clinico all'nttuale controllo e pralicamentc invariato. Caso N. 6: S. E., donna di 21 anni, nddetta alia preparazioue di condensatori radio, a contatto con policlorodifenili. Qucsti devono csscre lavorntt a caldo e possono dar luogo alia formnzione di vapori. La dermatosi insorse, 4 mesi dall'inizio della lavorazione, al volto e succcssivamentc alle natiche ed al pubc. Iniziata in forma di ipcrcheratosi follicolare ed acne comedonica, si complicava con la comparsa di qualche follicolite c numcrosi eldnenti cistico-nodulari superficiali (prevalcntemcnte al volto). v All'esame obiettivo generale il soggetto appare in buonc condizioni fisiche e psi- chiclic. Non sono evidenziabili altcrazioni organiche, ne funzionali (esami di laboratorio). i - J n| i| Fig. 8 - Caso 6 Follicolosi polimorfa. FOLLICOLOSt DA IDROCARDURI CLOROSOSTITUITI 435 Esame obiettivo cutaneo: La dermatosi localizzata al volto, alia regione del pube ed alle natiche. II colorito cutaneo b alterato in maniera evidente solo nella prima di queste sedi, ove assume una tonalitft brunosporca. Una chiazza iperpigmentata a b6rdi sfumati b presente in corrispondenza della fronte. Nelle sedi menzionate gli sbocchi follicolari sono beanti ed in gran parte occupati da comedoni a superftcie ossidata bruno-nerastra, raramente accompagnati da un processo follicolitico o pcrifollicolitico. Manifestazioni cistico nodulari biancastre, mobili sui piani sottostanti, sono evidenti in numero maggiore al volto (fig. 8), soprattutto in regione pre-auricolare, ove qualcuno di essi ha dato luogo ad una reazione flogistica che lo rende doloroso alia pressionc. La spremitura dei comedoni e Fincisione degli elementi cistico nodulari di gli esiti descritti nel paziente n. 1. In questa paziente, che si presenta alia nostra osservazione 4 mesi dopo l'inizio dell'attuale dermatosi, solo I'esame accurato mette in evidenza qualche esito cicatriziale retratto, probabilmente dovuto alia riparazione di elementi suppurati. II quadro presentato da questo soggetto b simile, ma molto meno intenso ed esteso di quello del caso n. 1. Anche nei casi n. 7-13 gli aspetti clinici, con una componente flogistica e sufv purativa a carico degli elementi cistico-nodulari e follicolari piu o meno accentuata, sono praticamente sovrapponibili a quelli descritti per il caso n. 6. Pure questi pazienti erano addetti alia preparazione di condensatori radio per i quali veniva usata una miscela di policlorodifenili come materiale isolante. Quadro istolocico Le biopsie eseguite rispettivamente alle avambraccia ed alia regione temporale sinistra di due dei nostri piu tipici casi di follicolosi da idrocarburi aromatici cloroderivati evidenziavano il quadro seguente: Iperchcratosi a focolaio, evidente soprattutto in sede follicolare, ove si notano formazioni lamellari a maglic o zafTi cornei che si approfondano in dilatazioni, in parte notevoli ed anche profonde, del follicclo stesso. Si formano cosl, a seconda del piano di sezione, dellc pseudo<isti o dei grossi infundiboli dilatati ripieni di ipercheratosi stratificata a cipolla (figg. 9, 10 e 11). Acantosi discreta a carico dell'epidcrmide e dcll'cpitelio follicolare, maggiormente accentuata a livello dei follicoli che presentano una ipercheratosi relativamente modesta. La pigmentazione dello strato basale b aumentata a focolaio nella cute prelevata in sede temporale (ved. anche Bornemann, Wahle, Risse-Sundermann). Discreti infiltrati perifollicolari linfo-monocitari; infiltrati piu modesti attorno ai vasi del derma superficiale e medio, attorno, ed in qualche punto anche dentro le ghiandole sebacee. Nelle zone in cui gli infiltrati sono maggiormente addensati, si nota anche qualche elemento neutrofilo e qualche formazione di tipo microascessuale. ,. Non abbiamo invece notato noduli granulomatosi del tipo tubcrcoloide (Puccinclli). La caratteristica istologica diflerenziale dell' acne clorica * sta da un lato ncll'ipcrcheratosi a focolaio con iperpigmentazione del basale e dall'altro neH'abbondante form*- !, zione di cisti (Gans e Steigleder). Questo fatto la differenzia senx'altro dall'acnc * bromica e iodica ed in parte anche dalle follicolosi da derivati della nafta. In confronto all'acne volgare assume importanza la scarsa reazione flogistica. EX P-2877 PCB-ARCH-EXT0381097 436 Fig. 9 - Sez. istologica J^ol. Hm. Eosina Ipcrchcraiosi follicolare c pseudocisti cornea (lesioni iniziali). Fig. 10 - Sez. istologica Col. Em. Eosina * Ipcrchcraiosi follicolare e pseudocisti cornea in fase piii avanzaia. IOI I.lCOI.OS! DA IDROCARHUHI CLOROSOSTITUITI 437 TuATlAMr-NTO II iraitamcnio (opico dci nostri pazienii era prcvalentcmente di tipo esfoliativo e disinfctinnie di superficic (vcd. anche Waticr, Holtzmann, Good e Pensky, Touraine c Mcncircl). L'csfoliazionc venne ottenuta con alcole salicilico. Nci casi in cui la degenza si proirassc per un cempo sufTicicntc c chc sono srati seguiti per un periodo di 2 16 mesi, ahhinmo potuio notnre un lento miglioramcnto della forma, che indubbiamente si giovava del dccappaggio ottenuto con questa terapia. Veniva naturalmente anche cseguita la spremitura dei comcdoni e Fapertura cruenta delle formazioni cisticonodulari di maggior volume. Dal punto di vista generate venne istituita una terapia molto protratta con vitamina A per via parenterale e per os. Non siamo in grado di giudicare se il lento miglioramcnto ncl tempo possa anche essere attribuito a tale trattamento, al quale siamo ricorsi, ricordando come nclla X disease ( ipcrchcraiosi dci bovini a) degli animali intossicati con idrocarburi aromatici clorurati fosse stata constatata una notevole diminuzione in circolo della vitamina A (Hansel e coll.). In linea di massima pero anche nei nostri casi Pcvoluzione della dermatosi era estremamente cronicizzante cd ancora a distanza di oltre un anno dall'allontanamento dal 1 a noxa comparivano, in alcuni casi, nuovi dementi cutanei isolati di tipo foliicolosico (per anni, sccondo Ic osservazioni di Bettmann, Waucr, Schmidt e Boslet, Tcleky, Braun, Kissc-Sundcrinann). EX P-2877 Page 6 of 13 FOLLICOLOSI DA IDROCARBURI CLOROSOSTITUITI 439 OSSERVAZIONI SPEAIMENTALI Ncl caso n. 1 ed in un coetaneo sano abbiamo eseguito delle applicazioni di una miscela di idrocarburi aromatici policlorurnti (materiale di aspetlo catramoso-resinoso residuato dalla volatilizzazionc del iriclorofcnolo a temperatura 120 C.), sul lato anteriorc della coscia sinistra. La miscela venne rinnovata ogni 2-3 giorni, per oltre 20 giorni, in zona praticamente indenne da alterazioni cutanee, e lasciata in situ a mediante bendaggio occlusivo. Gii dopo 10-12 giorni dall'inizio della sperimentazione. (piu rapidamente di quanto noto dalla letteratura sperimentale), si poteva rilevare la comparsa di follicoliti congestizie e dopo 15-20 giorni ipercheratosi follicolari e comedoni; la cute si faceva ruvida al tatto ed assumeva 1'aspetto tipico per le fasi iniziali dell'acne clorica (acne ipercheratosica comedonica e congestizia - fig. 12). Tali manifestazioni erano un poco piu precoci e soprattutto piu intense nel paziente n. 1 (seborroico) cbe nel controllo sano. La componente flogistica apparve in quest* sperimentazione assai piu evidente di quanto siamo soliti osservare clinicamente nei soggetti afletti da follicolosi da idro carburi cloroderivati. Tale fatto va attribuito al contatto permanente con l'agente nocivo concentrato, sotto bendaggio occlusivo, modaliti che costituisce indubbiamente un fattore irritativo supplcmentare. Dopo il t^rmine dcllc applicazioni risolvevano parzialmente le flogosi perifollicolari, mentre l'evoluzione dcllc manifestazioni ipercheratosiche follicolari e comedoniche aveva un andamento regressivo assai piu lento. La biopsia eseguita 20 giorni dopo I'inizio dcllc applicazioni, studiata mediante sezioni seriate, evidenziava le dassiche lesioni dclP acne clorica * comedonica e le varie tappe evolutive istogenetiche dei singoli elementi morfologici. Si notavano mo- 3 `A mesi volto, avambraccia PCB-ARCH-EXT0381099" 440 M. F. HOFMANN - C. I.. MKNKGIIIM FOI.UCOI-OSI DA IDR0CAR1IUR! CLOROSOSTITUITI 441 dcslc follicolosi ancora in fast di iperrheratosi c di acanlosi discrete, che attraverso la formazione di volutninosi e dilatati sbocchi ripieni di un maleriale corneo amorfo (fig. 13), andavano sino alia visualizzazione degli infundiboli follicolari ad aspetto cistico, a seconda del piano di sezione rispetto al collctto follicolare. Attorno altc lesion! piii accentuate erano presenti infdtrati di lipo linfo-monocitario. Ancora scarsi in questa fase i fenomcni regressivi a carico degli annessi. Anchc le alterazioni isto- logiche erano piu tnarcate ncl paziente scborroico, gia afTetto da follicolosi da idro- catburi cloroderivati, che ncl soggetto sano. CONSIDERAZIONI Gli aspetti clinici ed il decorso della forma morbosa ci permettono alcuni confront! con le osservazioni pubblicate da altri autori. L'intensita della forma e maggiore nei soggetli seborroici (ved. anchc Braun 1959; Courtois-Suffit). Oltre alle sedi comuni, nel nostro caso N. 1 risulta colpito con manifestazioni ipercheratosiche follicolari e perifollicolari il cuoio capelluto, localizzazione npn menzionata da altri autori. II centro del volto, che secondo Braun verrebbe in genere rispettato, puo essere interessato. Nelle forme di intensita maggiore sono presenti chiazze iperpigmentarie a margini sfumati, localizzate specialmente al viso. Ad esse corrispondc dal punto di vista istologico un arricchimento del pigmento a focolaio nello strato basale. Tale iperpigmentazione i stata descritta dal punto di vista clinico solo da Braun. Nei nostri casi non abbiamo potuto rilevare direttamente, ni ricostruire nell'anamnesi, 1'esistenza del rash eritematoso prodromico, generalmente loca- I lizzato al volto, che secondo Rissc-Sundermann, Braun, Grimmer, Sulzberger 1 ed altri, precede di uno-due mesi, specialmente dopo esposizione al sole, la comparsa del quadro clinico delle follicolosi da idrocarburi cloroderivati. Il prurito e spesso assente e comunque relativamente modesto. Si possono riconoscere due tipi clinicoevolutivi, uno di follicolosi ad t insorgenza relativamente rapida con espressioni morfologiche piu diffuse e ad impronta piu flogistica, tra le quali frequenti le lesioni follicolitiche, e I con regressione relativamente piu rapida di quanto sia stato in genere segna- lato nella letteratura; l'altro meno flogistico, piu monomorfo, con prevalenza di formazioni cistiche c comedoniche a lento sviluppo e regressione estre- mamente ritardata. _ Le varie considcrazioni sulla diagnostica differenziale riguardante dermatosi di aspetti clinici simili sono riportate sinteticamente neila tabclla n. 2. Nessuno de nostri pazienti ha presentato n presenta compromissione dcllo stato generate o viscerate (anche dopo 16 mesi dall'ultimo contatto con la noxa) riferibile all'esposizione all'agente causalc -- in contrasto con quanto riportato da alcuni autori. L'intossicazione da idrocarburi clorurati ha infatti indotto gravi alterazioni epatiche in 18 casi e l'exitus con un quadro di atrofia giallo-acuta in 24 casi (Drinker, Warren c Bennett; Flinn e Jarvick; Cotter; Mayers c Smith; Collier; McLetchie e Robertson; Greenburg, Mayers e Smith; Dwyer; Strauss; Wedel, Holla e Denton; Ann. Rep. of the - v**-'. 4- ti >' 1 EX P-2877 Page 8 of 13 PCB-ARCH-EXT0381100  442 M. F. HOFMANN C. L. M HNWI II INI FOLLICOLOSI DA IDKOCARMJRI CLOROSOSTITUITI 443 o 0 c 3 - s ^ts s I TJ c s 8 o -3 I O ^V o IS ~0 "S'* 2 ii . u S 8 S c u~o, S5 3^35 3 L. C 5 I -s c 0 te TJ c iT iSiS 8 S &| 1 o a js rs ! "O b3j ca o si 3* 2 Self *a o i2 V J ggSd t3 Qa 2 -- c S 8 il 1 i; O 5> O U c -o E 2 "3 La O S3 IS 0 is X c E jj S 1 dEJ '2= 05 c is 0 0 N fl ~u cx c is JO JO C (3 0 O & s c 2 0 0 UJ u 2 CO is Q. M E M n ec c il E 11 IS tc 0 l3 s1 E Z *u Z is 0 Q. f* E c M (4 ei 14 ec 2 X is c .2 II N -O C tC O ill & Os V> Z "5 Js X T3 < ^ (1 c 11 O -O c is IS c _u n > is (X, CO IS J, c -S 8 O 5 j; c w m cro \ p u n ti g c . 3n is 3 ^ La 'o O Q. Xo _n2 `II; :3 S - " Vc W 5J w `2 _ & .5 & 2 E a v2 c .Vwo*3I 'oc3E a. T3 E E LOa Z s vi < IE o E E o '3 (X r* U I g 3 D. e-| a s> &e E U &l w is B 1 2 .2 E 2 CQ O VI o C 3 o > .0 a8. > VI s EM `5La. Z XU.2 'ZE3 X S < s 2 2. Si O < e Jo 8 c o -v e .1 J g a 5 Ji s-c -5 < E 2 Ji 2 EM SQ C 5, c S '51 E U -o >S 2 s9 0E ^3 & anis *0cp 1 E N oxm UJ <3 PCB-ARCH-EXT0381101 444 M. 1\ IIOI MANN - C. I-. MKKKGIIINI Chief Insp. Factories for Great Britain 1938) raccolti dalla letteratura mon diale entro il 1955 da Braun. L'ittero iniziava 5-9 mcsi dopo il primo contatto con I'agente nocivo, le manifcstazioni acneiche invcce gia dopo 2-3 mesi. Le alterazioni epatiche possono insorgere anche mcsi dopo allontanamemo dalla noxa (3 casi di Risse-Sundermann). Del danno epatico sono stati spesso accusati i difenili clorurati prescnti in molte miscele di idrocarburi aromatici clorosostituiti in qualita di cmollicnti ed i prodotti sccondari che si formano durante determinati processi di (abbricazione (Kimmig e Schulz; Drinker, Warren e Bennett). Le considerazioni eziopatogeneticbe che si possono dedurre dalle nostrc osservazioni, sottolineano I'importanza della diversita della noxa chimica nel determinismo del tipo e dell'intensita delle manifcstazioni cutanee: sono sufficient! pochi contatti ad esempio con prodotti secondari derivati dal triclorofenolo, volatilizzato ad elevata tcmperatura, perche in breve periodo di tempo si realizzi un quadro di follicolosi piii o meno difTuso ad impronta flogistica. AI contrario, molto piu lenta sembra l'azionc di altri idrocarburi clorosostituiti del tipo Aroclor, che solo dopo contatto frequente e prolungato determina una follicolosi nel complesso pin discreta e piu monomorfa nelle sue espressioni cliniche. L'importanza di prodotti secondari che si possono formare occasionalmepte nel ciclo di produzione del triclorofenolo dal tetraclorobenzolo e stata messa in evidenza anche da Kimmig e Schulz. Le follicolosi da idrocarburi aromatici clorosostituiti non differiscono istologicamente (ved. anche Puccinelli) o clinicamente per morfologia e localizzazione da quelle da derivati della nafta tanto da non far sospettare una patogenesi estcrna fondamentalmente simile. A tale proposito ricordiamo quanto segue. Le piu svariate sostanze grassose estranee (grassi minerali, animali e vegetali; idrocarburi aromatici cloro sostituiti e non) hanno indotto sulla cute di animali tin esperimento acantosi ed ipercheratosi marcate (Caccialanza e Meneghini; Puppc; Butcher; Bujard e coll.; Berres; Schaaf e Gross). A conferma di questi studi in campo animate stanno le nostre osservazioni sperimenlali sull'uomo: l'applicazione di idrocarburi policlorurati, di miscele di olii minerali, di prodotti catramosi sulla cute umana ha provocato altera zioni istologiche sovrapponibili a quelle rilevate nclla patologia spontanea legata agli stessi agenti chimici esterni. Gli insuccessi degli altri tentativi di provocazione sperimenlali dell' acne clorica nell'uomo da parte di vari autori (Courtois-Suffit; Kelley; Schwartz; Mayers e Silverberg; Jones e Alden; Touraine q coll.; Muller; Puccinelli) con cloronaftaline o clorodifenili vanno probabilmente attribuiti ad applicazioni troppo brevi, a miscele poco concentrate e ad un differente potere acneizzante dei vari idrocarburi clorosostituiti. Braun in un autoesperimento topico con cloronaftaline e riuscito a riprodurre fedelmente il decorso delle classiche follicolosi da idrocarburi cloro sostituiti; Shelley e Kligman vi riuscirono solo con la penta- ed esacloronaftalina, non con naftaline diversamente clorosostituite -- risultati in contrasto con molti rilievi clinici, dcscritti in letteratura, e riguardanti fol licolosi dovute proprio a queste altre cloronaftaline. FOLLICOI.OS! DA IDROCARBURI CLOROSOSTITUITI 445 Dal nostro canto la sperimentazione stata eseguita con una miscela di sostanze condensate, derivate dal triclorofenolo, impiegata alio stato puro e che gia spontaneamente si era dimostrata altamente acneizzante . Infatti tutto il personale che era venuto a contatto, anche solo per poche volte, con la sostanza suddetta stato colpito da manifestazioni follicolosiche in tense ed estese. Sono interessanti inoltre alcuni rilievi di fisiopalologia cutanea da parte di autori che recentemente si sono occupati della distribuzione e attiviti dei lipidi negli strati epidermici superficial! (Buckup e Szakall; Puppe; Her mann e coll.). Questi studi hanno dimostrato fra 1`altro che sostanze grassosc e oleose estranee all'organismo, applicate sulla superficie cutanea, col passare del tempo, a seconda della forma in cui vengono applicate, della dispersione ecc., si ritrovano a livello della barriera * fisiologica di Szakall e, raggiunta la saturazione di questo deposito , o attraverso la sudorazione, ritornano nuovamente sulla superficie cutanea. La capacity di deposito degli olii minerali, per esempio nello stato oleoso che precede ed accompagna le follicolosi da olii, quasi doppia di quella dei lipidi cutanei fisiologici die essi vanno a sostituire a livello della barriera (depo sito anche per le sostanze lipidiche fisiologiche). Si tratta di una vera sostituzione, poiche viene a mancare man mano anche l'apporto di lipidi fisiologici dalle ghiandole sebacee, il cui sbocco viene ostruito da una delle piu precoci reazioni della cute all'apporto esterno delle piu svariate sostanze grassosc e oleose estranee: 1`ipercheratosi dell'ostio follicolare. Le ghiandole sebacee vanno successivamente incontro a dilatazione da ritenzione, cheratinizzazione delle pared ed atrofia da compressione. Buckup e Szakall hanno potuto constatare che la composizione chimica dei grassi dcpositati a livello della * barriera era a volte quasi sovrappopibile a quella dei grassi per macchine. La quantity di lipidi fisiologici residuata sari tanto minore quanto maggiorc il numero di ghiandole sebacee ostruite. Potrebbe essere questa la prima fase comedonica delle follicolosi da idrocarburi aromatici, intensa ed estesa soprattutto nelle forme dovute ai derivati clorurati. Alcuni dei lipidi cutanei sono generatori di perossidi, cioe attivatori di ossigeno molto importanti per le condizioni di normaliti dell'epidermide. Secondo Bernheim e coll, e Sobel e coll, ipercheratosi e acantosi si accompagnano a perdita della capacity dei lipidi cutanei di attivare l'ossigeno dell'aria; cioe a diminuita formazione di perossidi. Anche a carico dei lipidi commisti a sostanze grassosc estranee estratti da cute affetta da acne da olii Puppe ha potuto osservare questa diminuita capacity a formare perossidi in quanto grassi e olii minerali non hanno tale propriety. Questa potrebbe dunque essere la genesi delle follicolosi da idrocarburi aromatici clorosostituiti in cui I'agente patogeno agisce sull'organismo per via topica cutanea. Ovviamente, trattandosi'a volte di idrocarburi clorosostituiti che nella loro preparazione chimica o nel loro impiego industriale devono essere derivati o lavorati a temperatura elevata oltre al loro punto di fusione, i vapori che da essi si sviluppano, possono penetrare nell'organismo per via broncopolmonare e gastroenterica e dar luogo col tempo ad eventuali feno- EX P-2877 Page 10 of 13 Hi* PCB-ARCH-EXT0381102 446 M. F. HOFMANN - C. L. MEKEGIItKI meni di intossicaiione e di tlaiwo viscerale, oppure ad una climinazionc lenta della noxa a particolare tropismo follicolare, con nn quadto di folli colosi diffusa ipercheratosica a piccoli dementi (ved. spinulosismo diffuso prodotto da inalazione di un idtocnrburo alifatico clorurato - fig. 14), che pu6 ammettere una patogenesi inalatoria endogena, comunque sempre dif ficile da comprovare. D'accordo con Braun, ci pare giusto considerare da un lalo Ic intossicazioni e dall'altro le follicolosi causate da idrocarburi aromatici clorosostituiti come due forme cliniche a patogenesi indipendente, raramente concomitanti. Solo 7 dei 13 casi mortali con dcscrizione autoptica raccolti da Braun dalla letteratura prescntavano infatti il quadro dcll' acne clorica , mentre viceversa tra gli innumerevoli casi di follicolosi dovute a queste sostanze solo isolatamente sono stati osservati anche sintomi da danno cpatico, gastrico o tossici generali. Da mold anni, applicate lc auspicate precauzioni nclla lavorazione di tali materiali (cappa di aspirazione, aerazione, rotazione del pcrsonale, protczionc meccanica individuate, bassa concentrazione di idrocarburi cloroderivati usati, igiene individuale) la mortalita per intossicazione infatti venuta a mancare, mentre tuttora persistono i casi di acne clorica , come io dimostra la casistica da noi raccolta. li'intcnsitd della forma cd il quadro dermatologico dipendono dal tipo e dalla concentrazione dcll'agente causale, dalla durata della sua influenza e dalla struttura anatomlca dei territori cutanei colpiti (Braun). Per cjuanto riguarda la terminologia ci pare piii giustificato adottare il terminc di follicolosi da idrocarburi aromatici clorosostituiti anziche quello di acne clorica . II significato dclle gbiandole sebacee nella genesi di queste follicolosi e infatti sccondario e puramente anatomico e non funzionalesecretorio da stimoli endogeni come nclle varie forme di acne. Inoltre non i certamente lanto il cloro quanto l'idrocarburo aromatico che, per mezzo di una primaria alterazionc della corneificazionc, inizia il processo morboso. In conclusione, vorremmo definire la cosidetta acne clorica come una follicolosi a patogencsi prevalcntcmente esogena die insorge in occasionc di lavoro e per contatto con idrocarburi aromatici clorosostituiti. Questi agiscono sull'apparato follicolare determinando come prime fenomeno l'ipercheratosi reattiva e la produzionc di comedoni, ed in seconda istanza la formazione di follicolosi e di pscudocisti di materiale corneo. I rari casi a patogencsi endogena inalatoria presentano espressioni cliniche diverse, rappresentate da un line spinulosismo diffuso, ad dementi ipercheratosici follicolari (ad esempio i casi da tricloroetilenc). Riassunto Rilievi clinici, con osservazione net tempo e sopraluoghi in ambienti di lavoro, su 13 casi di follicolosi da idrocarburi aromatici clorosostituiti e pro- l follicolosi da idrocariiuri clorosostituiti 447 vocazione sperimentale di lesioni dello stesso tipo nell'uomo con miscela di policlorofenoli. L'insieme dei dati raccolti induce gli Autori a definire la cosidetta acne clorica come una follicolosi a patogencsi prevalentemente esogena, che insorge in occasionc di lavoro e per contatto con idrocarburi aromatici cloro sostituiti. Questi agiscono sull'apparato follicolare, determinando come primo fenomeno I'ipercheratosi e la produzione di comedoni, ed in seconda istanza la formazione di follicolosi e di pscudocisti di materiale corneo. Resume Observations effectuees pendant une certaine p^riode dans le milieu de travail et en clinique chez 13 cas de folliculose provoque par hydrocarbures aromatiques chloro-substitu^s et reproduction expdrimentelle de lesions du meme geore sur l'homme par un melange de polvchlorophenols. ^ L'ensemble des donntfes engage les Auteurs si definir l'acn chlorique comme une folliculose avec une pathognse presque toujours exogene causee par le travail et par le contact avec les hydrocarbures aromatiques chloro- substitues. Ceux-ci agissent sur l'appareil folliculaire, causant en premier 1'hyperk^ratose et la production de com^dons et, deuxiemement la formation de folliculoses et de pseudokystes de materiel corni. Summary Follow up study in the watd and at the working place, of 13 patients with folliculosis due to aromatic chlorinated hydrocarbons. Report of skin changes of the same kind, reproduced experimentally in man with a mixture of polychlorphenols. In line with the clinical and experimental findings the Authors regard the so called chloracne as a folliculosis of mainly exogenous pathogenesis, which is caused by the work and the contact with aromatic chlorinated hydrocarbons. These act at first on the follicular apparatus inducing reactive hyperkeratosis and blackheads; further on they cause formation of folliculosis and pseudocystes with cheratinized contents. ZUSAMMENFASSUNG Bericht fiber in der Klinik und am Arbeitsplatz wahrend langerer Zeitspanne durchgeffihrte Beobachtungen an 13 Fallen von durch chlorierte aromatische Kohlenwasserstoffc hervorgerufenen FoIIikulosen und fiber beim EX P-2877 Page 11 of 13 fjk, i|| PCB-ARCH-EXT0381103 448 M. F. HOFMANN - C. L. MKNLGHINI Mcnschcn mit Polychlorphcnolgemisch cxperimentell reproduzicrtc Hautvcranderung dersclbcn Art. Die gesammelten Angaben veranlassen die VerfT., die sogenanntc Chlorakne als eine Follikulose vorwiegend exogener Pathogenese zu betrachten, die dutch den arbeitsbedingten ausserlichen Kontakt mit den chlorsubstituierten aromatischcn KohlenwasserstofTen entsteht. Dicse wirken auf den follikuliiren Apparat und verursachen zuerst eine reaktive Hyperkeratose und die Bildung von Komedonen, und rufen anschliessend eine Follikulose und aus verhortem Material gebildcte Pseudozvsten hervor. Bidliografia Bernheim M. L., Bcrnheim F., Wilbur K. M.: Citaii da Puppc A. Bcrrcs H. H.: Morphologische Vcrandcrungen dcr Meerschweinchenhaut nach Salbcneinwirkung. Arch. f. Dermal, u. Syph., 194, 259, 1952. Bettmann R.: Chlor-Akne *, eine bcsondcrc Form von professionellcr Hauterkrankung. Disch. mcd. Wschr., 437, 1901. Borncmann W.: Ueber die Histologie dcr Cblorakne. Arch. f. Dcrmat. u. Syph., 62, 75, 1902. j Braun W.: Chlorakne . Ed. Cantor, Aulendorf 1955. 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