Document 4dzvG1dJOM87dNzNXLM4GbZj

La metfidna dd lavoro Chnnu Ji'l l du'ro /. I iu San Bantaba b \hlano hah 3 I * \r Jy Med. Lav . 1988.'9. 1; 24-33 ' ANGIOSARCOMA EPATICO DA CLORURO DI VINILE: NUOVO CASO ITALIANO *>, v. A, V%*C y, Vo \ ^ 9. G. CHIOZZINI, A. SAGGIORO, P. PALLIM, M. VALSECCHI*, GX. MAGAROTTO** A. SCATTOLIN, M. \ARDIX. A. POI.ACCO, E. OLIBOM 4, ^ V %% Liver angiosarcoma due to vinyl chloride: a new italian case. The paper reports the case history of angiosarcoma of the User in a man aged 49 years who had worked for 26 years in C'VM/PYC production plants, mostly in the polymerization area. Particular attention was given to the analysis of the macro- and micro-findings obtained after autopsy. From the discussion of these findings, it is deduced that cancer was preceded b> a diffuse sclerotic liver lesion of multicentric origin and that in spite of the high malignancy, no metastases were produced. Emphasis is laid on the early polyglobuly, which could be considered an earh clinical sign of the disease. This is the sixth case of angiosarcoma of the liver observed in Italy among workers exposed to vinyl chloride and the 120th case reported to the international register. AVi \unth liter unui tint t1 hlniitle 1NTRODI ZIONE I! monomero di cloruro di \inile (CVM) c di grande importanza mdustnale; e la ma teria prima con la quale viene prodotto il cloruro di polixinile (PVC). materia plastica Ira le piu comum e diffuse nel mondo. Sebbene questa sostanza venga utilizzata su scala industrialc dagli anni 40, la scoperta della tossicita per i lavoratori addetti alia sua sintesi e polimerizzazione e piu rcccnte, in particolarc per quanto riguarda la cancerogenicita. Medicina II - Ospedale Lmhcno I. Via Circonvallazione. 50. 30174 Meslre-Venczia Pnmano. Prof P.A. Cristina * Istitulo di Anatomia Patologica - Ospedale Um berto I. Mestre - Venezia. Primaricr Prof G. Candiam. " Scr\ izio di Medicina del Lavoro. Regionc Veneto - LSL - Porto Marghcra - Venezia. Direttorc: Dr C. Clini. L'attivita oncogena del composto. dimostrata sperimentalmente all'inizio degli anni 70 (10, 11. 20) fu confermata poco dopo dalle scgnalazioni di angiosarcoma cpatico in lavoratori che ne erano stati esposti (4, 9). Indagini epidemiologiche svoltesi in questi anni in numerosi paesi hanno inoltre evidenziato che lo spettro d'azione del com posto e ampio. csscndosi registrato un eeccsso di morti per tutti i tumori e in particolare per neoplasie del polmonc. encefalo. del tessuto linfatico ed empoietico (12). Tra tutti i tumori osservati, fangiosarcoma epatico e certamente quello piu peculiare per la sua rarita sia nell'uomo che negli animali impiegati sperimentalmente. La prima osservazione nota di angiosar coma epatico professional da CVM risale al 19.12.1973 quando presso una fabbrica di Louisville (Kentucky-L'SA) moriva un operaio con sinlomatologia addominale: Eautopsia h, sarcoma ep; mesi piu tar, tesi in perio brica ma ch ma con 1'esp Contempt va i primi d: aveva lav ora zazione del all'estrusioni Non poch tico da CV> anni precede cazione sper rettamente d colta mierpr, di un tale n con I'esposiz Sono note ci di provoc; gato: l'angior pare infatti a semco inorg. steroidi andt o steroidi coi tipo di tui Thorotrast (c to come me 30-50 (/). Nel 1974 . zioni delie li plastiche un i si di angiosar tori esposti al riportati arm casi italiani si coll. (12. 13) Tre di que voratori add.. CVM mentre vati in addet PVC. Viene desc di angiosarco esposizione p no riportati ,8. 79. 1: 24-33 TO**, torts the case for 26 years ilar attention tsy. From the fuse sclerotic io metastases onsidered an of the lrier ,e reported to nposto. dimo7.io degli ann> la poco dopo coma epatico ati esposti (4. ,'oltesi in quehanno inoltre done del com.istrato un ecnori e in parmone, encefapoietico (12). , l'angiosarcoello piu pecu'uomo che ncnlalmente. ta di angiosarja CVM risale a una fabbrica A) moriva un i iAdominale: . 1 vN' .. : Tg V V.IOS-Wt( OM W I'll ICO D \ ( I OKI KO DI \ l\U,F l'autopsia ha dimosirato trattarsi di angio sarcoma epatico. II caso fu pubblicato tre mesi piu tardi assieme ad altri due \erificatesi in periodo precedente nella stcssa fab brica ma che non erano stati correlati prima con I'esposizione professionale (49). Coniemporaneamente Maltoni descrrieva i primi due casi italiani: un soggetto che a\c\a lavorato per 16 anni alia polimerizzazione del CVM ed un altro per 6 anni all'estrusione del PVC (9). Non pochi alln casi di angiosarcoma epa tico da CVM saranno insorti anche negli anni precedent ma, in mancanza dcll'mdicazione sperimentalc. non erano stati correttamente diagnosticati. date anche le difficolta interpretatne determinate dalla rarita di un tale nscontro e la non correlazionc con I'esposizione al monomero. Sono note comunque a 11 re sostanze capaci di provocare tumori angioblastici del fegato: 1'angiosarcoma epatico si puo s\iluppare infatti anche in soggetti esposti ad arsenico inorganico o che abbiano assunto stcroidi androgeni anabolizzanti, estrogeni o steroidi contraccettivi. Collegato a queslo tipo di tumore e anche I'utilizzo di Thorotrast (colloido-diossido di torio). usato come mezzo di contrasto tra gli anni 30-50 (7). Ncl 1974 e state islituito dalle Associazioni dclle Industrie produttrici di materic plastiche un Registro Internazionale dei ca si di angiosarcoma epatico insorti in lavoratori esposti al CVM; al dicembre 1986 i casi riportati ammontano a 119 (14). 1 primi casi italiani sono stati descritti da Maltoni e coll. (12. 13) e Chiappino e coll. (5). Tre di questi sono stati riscontrati in lavoratori addetti alia polimerizzazione del CVM mentre gli altri due sono stati osservati in addetti ai reparti di estrusione del PVC. Viene descritto un nuovo caso italiano di angiosarcoma epatico in un soggetto con esposizione professionale al CVM; vengon riportati l'anamnesi lavorativa. i dati clinico-patologici ed i reperti micro e macroscopici del fegato come contributo cpidemiologico al Registro Internazionale de gli angiosarcomi epatici da CVM. CASO CLIN I CO Soggetto di sesso maschile, nato nel 1936. modesto bedtorc (da due anni be\e\a circa mezzo litro di vino al di. prima uno-due litri). fumava 20 sigarette al di. Da due anni moderatamente iperteso (PA 180 100) mmHg). non seguiva comunque alcuna terapia antipertensisa. Inizio a hnorare alia Montedison di Por to Marghera nel I960 con la mansionc di autoclaiista presso il reparto di polimenzzazione C'V14 do\e rimase fino al 1971 allorche venne addetto. con la qualifica di quadrisla. ad un reparto di polimerizzazio ne. il CV 24. do\e svolse la sua attiiita fino alia data del ricovero in ospedale. Pur non essendo disponibili dati ambientali precisi sulle concentrazioni di CVM present) negli anni 60 nei reparti di polimerizzazione, e possibile tuttaiia stimare che in quel periodo per la specifica mansione di autoclavista i livelli di esposi zione si attestassero attorno al TLV del I'cpoca che era fissato in 500 ppm; si puo invece considerate irrilevante. ai fini del I'esposizione, il periodo trascorso al CV 24 come quadrista. In oecasionc dei periodici controlli eseguiti a cura del Servizio Sanitario Aziendale negli ultimi 10 anni erano stati riscon trati lievi e discontinui aumenti delle transaminasi e delle gamma-GT, oltre a lie\e epatomegaha. Nel novembre 1985 inizio a lamentare astenia. mialgie e frequenti episodi di epistassi. Esegui pertanto un controllo dei co muni parametri ematochimici che e\idcnziavano la presenza di poliglobulia (GR: V.OOO.OOO/mnT) e un aumento delle gam ma-GT. Per ricercare la causa della poll- *v*`Vri?- % ` :OiX --tW B' ' h cv f - .7, I' f- r 26 ( HIOZ/1M L C OLL^BOR MORI globulia e per studiare fipertensione arteriosa \enne inviaio alPambulatorio della II Divisione Medica dell'Ospedale Umberto I di Mestre e successivamente qui rico\erato il 25 no\embre 1985. L'obiettri ita alfingresso dimostrava il margine inferiore epatico debordante di 3 cm dall'arcata costale, di consisten/a aumcntata. Yeniva confermata la poliglobulia. Paumento delle transaminasi e delle gamma-GT. dimez/ato il tempo di Quick. Normal: risultaxano un'emogasanalisi. gli esami della funzionalita respiratoria. la radiografia del toracc come pure il mieloaspirato sternale. L'EC'G era normale mentre il fondo oculare e\:denz:a\a una retinopatia ipertensixa di II grado. La scintigrafia epatica dimostrava un viscere d: dimension: aumentate con distribuzione intracpatica del radiofarmaco dif fusa mente irregolare con aree di ipocaptazionc di forma rotondeggiante di entrambi i lobi. Il quadro di sovvertimento del parenchima epatico era confermato anchc da un'ecotomografia. da una TAG addominale c da un'arteriografia del tripode ccliaco senza peraltro che tali esatni aggiungessero dati peculiari. Una esofagogastroduodenoscopia evidenziava la presenza di un papilloma esofageo (asportato e controllato istologicamente); non erano presenti segni di ipertensione portale ne lesioni gastroduodenali. Per indagare ulteriormeme la natura delPepatopatia il paziente esegui il 6.12.85 una laparoscopia da cui il fegato risultava aumentato di volume, di consistenza aumentata con la superficie finemente irrego lare di colorito rosso-bruno con aree violacee e numerosc nodulazioni bianco-giallastre di 2-3 mm (furono eseguite biopsie al lobo dx e sin). Il legamento rotondo e la parete anteriore gastrica presentavano accentuazione del disegno vascolare riferibile ad iniziale ipertensione portale. La milza non era visibile, non era presente ascite. L'esame istologico dei frammenti epatici evidenziaxa una alterazione architctturale del parenchima determinata da setti fibrosi contenenti una ricca proliferazione di duttuli biliari. Nei sinusoidi dilatati si osservavano accumuli di elementi cellulari di vario tipo comprendenti numerose, voluminose ed ipercromichc cellule d: Kupffcr. nidi di tessuto emopoietico ed abbondanti depositi di emosidcrina (figura 1). Le condizioni di salute del paziente cominciarono a peggiorare nei primi giorni di gennaio quando comparvero succulenza agli arli inferiori, ascite. ittero. ecchimosi in sede di banali traumi. Il volume del fe gato c andato aumentando. fino a 10 cm dall'arcata costale, c comparsa encefalopatla portosistemica di II grado ed il paziente e morto il 13 febbraio 1986 per emorragia digestixa dovuta a rottura di varici esofagee. come confermato dal riscontro autoptico. All'autopsia il fegato. di 2400 grammi. si presentava con uno spiccato aumento della consistenza, di aspetto granulare ed irrego lare. di colorito rosso-bruno con micronodulazioni d: colorito biancastro alternate ad aree violacee. Sulla faccia inferiore del lobo destro era \ isibile una neoformazionc rotondeggiante biancastra. lardacea e dura di circa 6 cm di diametro ed a margini sfumati ed indistinti (figura 2). All'esame istologico la massa risultava essere costituita da una proliferazione irregolare di cellule neoplastiche immerse in un denso stroma collageno talora riunite a formare strutture vascolari capillari c papillari con aspetti tipici di angiosarcoma (figure 3. 4). L'istologia evidenziasa inoltre una fibrosi diffusa ad ampie bande sclerotiche con spiccata proliferazione settale di duttuli bi liari e dilfusa emosiderosi. Confermava inoltre la diffusa iperplasia atipica del le cellule di Kupffcr e la presenza di nidi intrasinusoidali di ematopoiesi eterotopica gia segnalati alia biopsia laparoscopica (fi gure 5. 6, 7. 8). -9 *` V r r* v 'i * *0; `v Figura 1 - -X^pett nei quali ii nolar ta. non e c\idenu 4 65 66 Figura 2 - Aiello Un^ Torma/ionc m WCjIO'v \R( OM \ LPATK O D \ C I OR] RO 01 \ IM1 F i e .1 ti ii a si T1 ite ia a0- Figura I - Aspctto microscopico di frammcnto ottenuio da agobiopsia epatica- dilatazione marcata dci sinusoid] nei quali si notano numcrosi elementi cellular] talora con aspetli ipercromtci, L'archneilura lobularc c conservata. non e esidcnlc la fibrosi perisinusoidale (Ematossilina-f-osina 100 X). lir oote lei ne ra ni ne tidi so ire on 4). roon biiva lie inica (f>- 28 ( HIO//IM ( Ol.HBORMORI Figura 2 - Aspelio microscopico' lipico aspdlo sascolarc angiosarcomaioso- si osscr\ano in alio a d\ alcuni duttuli hilian neolormati (Fmalossilina-Eosina 100 \l Figura 4 - Aspeito microscopico tipico aspetlo \asco larc angiosarooniatosO con ricca componentc fibrosa IFm:iiovsi 1 in-i-Tosina 100 \) i&v-f* \* ! * **"c /m '-'I" ?** *.* * 4 *' * ;'* ^ * .v - ' y':* r* j s -r ' f. . Figura 6 mono-sirs prolileraz atipici d; 100 \). I < Figura 5 - Aspcllo micmsiopico: spcssc bands' collagens" scparano noduli di parenchima epatico Si osscna la disposi/ionc monolaminarc dcgli cpjloctli nelle arcs' prcscrwilc dalla librosi llionion 100 \). t Figura 8 Kupllcr ASI 00004833 m.' w&r* ;.`Cv2:w' * - i, l& >'2 X r-"5v^ aspcito \ascoonente fibrosa SC2 \MjIOS \Rt rnUFI'UIKIDU l()kl RODIMMI E *vv'- . >', V. - ` 4'.-. - . j.- `. \ '*` * * , v* -V 1 29 W'- :. ' V.p' - ^. 4 t -Vs/V-Tc-- . *' *..: K..*. *- ** ` *- * i ' V/ / * ^ \y .. KS\.f.;r'~rJn. VV rS; .V ' v ,; ,/ Kigura 6 * -\*>pcito microscopko -ungolc lamme monov-siratilicaie di o pa UK ip separate da una estesa prolifleerrautiones econnncetithouaifle pecnsinausoidalec ed jassppeeui aiipiei deile cellule di KupOci (EmaiOsMhna-Eosinu 100 \) Kiyur'a 7 - \speito miero*eopico: proliferations nodulure pscudoadenomatosa di dotti hiliari c. alia perifena nccu proliferations duttulare (Ematossilina-Kosi- na 100 \) ico. Si osscr\a la V a V/r. V -V*T - /v- *" f lgS-WI *+\*M VS?,**1 *v *Nj. ? w*: v vr Vvfr * - C* . . '# V. " * *`6T V v fr*. . . . \' '* A f A. Figura 8 - ^petto ivuetoscopu.0' due nidi di entroblasli nei Miiusoidi dilaiaii aa.oinpuunati da dementi di KuplTcr atipiei (Emalossilmu-l osina 2>0 \1 ASI 00004834 .'0 < HIO/./IM f ( Ol \HOR MORI DISCLSSIONK Moltc ricerche epidemiologiche hanno concorso nel definire i danni epatici riscontrati in lavoratori esposti al CVM. Rara e peculiare e fevenienza di angiosarco ma epaiico e importante ne risulta un'accurata identificazione di tutti i casi c una raccolta uniforme di tutte le possibili informaztoni con 1'intento di capire megiio gli aspetti che sono fondamcntali alia cancerogenesi. 1 risultati di canccrogenesi sperimentali da CVM. con particolare riguardo all'angiosareoma epatico. rappresentano un chiaro esempio di prcditli\ita di rischio oncogeno per l'uomo. I primi studi epidemiologici sui lasoratori esposti a CVM rilevano un eccesso di nnortalita per angio sarcoma epatico di ben 400 volte rispetto alia popolazione generate (8). Sara impor tante studiare e megiio definire le relazioni tra tipo. entita e'o durata dell'esposizione alia sostanza. d periodo di latenza e. piu in generale. le complesse relazioni esislenti nel sistema sostanza-uomo-tumore. Forman (6) in una recente revisione di tutti i casi registrati evidenzia come, nei soggelti colpiti da questa forma neoplastica. feta media alia diagnosi e di 52 anni. mentre la durata del periodo di induzione e mediamente di 22,6 anni. Nello stesso lavoro si evidenzia inollre che il 43% dei casi di angiosarcoma epatico si e verificato tra gli autoclavisti della polimerizzazione, mansione che piu di ogni altra ha contribuito all'csposizione professionale al CVM. Un numero molto inferiore di casi di angiosarcoma epatico fu osservato tra lavoratori con altre attivita attinenti al CVM, per esempio addetti al riempimento dei contenitori di aerosol, alia riparazione del le macchine. alia produz,ione del monomero, addetti all'estrusione. In accordo con quanto deseritto in letteratura anche questo caso si e manifcstato in un operaio di 49 anni addetto per 11, dal 1960 al 1971, alia polimerizzazione del CVM con la mansione di autoclavista; fesposizione in quel periodo storico e per queila specifica mansione si puo ragionevolmente stimare in circa 500 ppm di CVM. La durata del periodo di induzione e di 26 anni. Non sono presenti nella storia del paziente manifestazioni extraepatiche della malattia da CVM quali disturbi circolatori. acroosteolisi. inodificazioni cutanee. 11 danno epatico era certamente presente da tempo come si evidenzia anche dalle lesiont fibrotiche e probabilmente precede\a la comparsa dell'angiosarcoma. La disseminazione neoplastica in tante piccole neoformazioni a carico di entrambi i lobi anche se e presente una grossa massa neo plastica nel lobo destro. suggerisce fevenienza di un'origine multifocale della neo plasia come e gia state documentato in via sperimentalc con alte esposizioni (10) ed e forse correialo alia tossicita vascolare della sostanza (21). La completa assenza di metastasi. in contrasto con la malignita del tumore e con la tendenza alia proliferazione intravasale - che e stata sempre osservata in letteratura - sembra essere una caratteristica peculiare dell'angiosarcoma epatico da CVM (15), contrariamente alle altre forme non correlate a sostanze tossichc (1. 16), Anche questo caso conferma la rapida evolutivita della malattia: infatti il nostro paziente, che prima dell'insorgenza dei sintomi - pcraltro lievi ed aspecifici - godeva di pieno benesscre, ha subito un rapido deterioramento clinico dovuto alfinsufficienza epatica ed e deceduto a distanza di tre mesi e mezzo dal ricovero. Anche i comuni indici bioumorali non sono stati utili quale spia della malattia nella fase preclinica; unico dato particola re e risultata la poliglobulia non giustificata da lesioni renali ne polmonari. Gli stessi esami strumentali. comprese la T.A.C. addominale e I'arteriografia del tripode celiaco non hanno pot verso questa rai Cio eonferm. controllo di qm solo con la mes sure di protezic future si spera pianto epatico. Scbbene sia 1'esposiztone al I'angiosarcoma sione rtmangon il CVM stimol. blemi istogenet po di tumore a- Studi sulla r CVM sul fegati sta sostanza tn^ cellule sinusof che degli epatc prima tappa n, coma possa escellule endotel; una dilatazione luzione consist, do di atipia e d cndoteliali cul infiltrati\o. Cl dcri\i dalle cel mostrato da st; le cellule tumo: sitive per la pri malmente corn via se sembra c lule endotelialt altrettanto si p; tocitaria dalla c pare fepatocar, Nel nostro p logicamente il sterna reticoloverisimile cor' CVM sul le cel dono con una i morfologici coi un'ipotesi unit; lesioni osseru-. rizzazione del i autoclavista: 0 storico e per 1 pud ragione- 500 ppm di 0 di induzione ;nti nella storia 1 exlraepatiche quali disturbi tdificazioni cu- mente preseme ,ia anche dalle mente precedetrcoma. La disi tante piccole entrambi i lobi assa massa neouggerisce l'eveocale della neoumentato in via d^^i (10) ed e i wKolare della li metastasi, in a del tumore e ;razione intravasservata in le^tena caratteristica ma epatico da alle altre forme rssiche (1, 16). sferma la rapida infatti il nostro 1'insorgenza dei 1 aspecifici - goa subito un rapidovuto all'insufluto a distanza di zero. bioumorali non ia della malattia :o dato particolalia non giustificamonari. Gli stessi se la T.A.C. addoel tripode celiaco ASCjIOS VRl OM \ F P \TK O DA < LORI RO Dl V IMLL 31 non hanno potuto indirizzare la diagnosi verso questa rara forma angioblastica. Cio conferma che I'unica possibility di controllo di questo tipo di tumore si attna solo con la messa in atto di opportune misure di prolezione ambientale anche se in futuro si spera di potersi av\alerc del trapianto epatico. Sebbene sia accettata la correlazione tra l'esposizione al CVM e 1'insorgenza dell'angiosarcoma epatico. aperti alia discussione rimangono i meccanismi con i quali il CVM stimola la cancerogenesi ed i problemi istogenetici di questo particolare ti po di tumore angioblastico. Studi sulla patogenesi degli effetti del CVM sul fegato hanno mostrato che que sta sostan/a induce un'iperplasia sia delle cellule sinusoidali epatiche e spleniche. che degli epatociti. Scmbra quindi che la pnma tappa nello sviluppo dell'angiosarcoma possa essere la prolifcrazione delie cellule endoteliali sinusoidali associata ad una dilatazione focalc dei sinusoidi: l`e\oluzione consisterebbe in un cresccnte grado di atipia e di prolifcrazione delle cellule endoteliali culminante nell'angiosarcoma infiItrativ o. Che 1'angiosarcoma epatico derivi dalle cellule endoteliali sembra dimostrato da studi di immunoistochimica: le cellule tumorali sono infatti risultate po sitive per la presenza del fattore VIII, normalmcnte contenuti in tali cellule. Tuttavia sc sembra dimostrato il ruolo delle cel lule endoteliali nella genesi tumorale, non altrcttanto si puo dire per Piperplasia epatocitaria dalla quale peraltro si puo sviluppare l'epatocarcinoma (19). Nel nostro paziente si conferma morfologicamente il danno diffuso a tutto il sistema reticolo-istiocitario del fegato quale verisimile conseguenza dell'azione del CVM sul le cellule di Kupffer che rispondono con una proliferazione atipica. I dati morfologici consentono inollre di avanzare un'ipotesi unitaria istogenetica per tune le lesioni osscrvabili nell'angiosarcoma da PVC. La cellula di Kupffer oltre alia funzione fagocitica possiede una funzione di controllo della prolifcrazione dei fibrocili e. nell'epoca fetale, funzione emopietica. II CVM potrebbe pertanto determinare da un lato la stimolazione proliferativa diretta sulla cellula di Kupffer fino alia formazione di masse neoplastiche verc e proprie e I'attivazione indiretta. mediata dalla stessa cellula di KupfTer, della proliferazione fibroblastica con conseguente produzione di tessuto connettivo e scompaginamento architetturale. D'altro canto sbloccherebbe la repressione della funzione ematopoeitica della cellula di Kupffer, persa durante 10 sviluppo. e potrebbe spiegare la poliglobulia con la quale si e presentato questo quadro ciinico. La proliferazione duttale diffusa potrebbe essere pertanto conse guente al riarrangiamenio architetturale del fegato analogamente a quanto avviene in alcune forme di cirrosi epatica non cor relate al CVM oppure essere conseguente alia stimolazione proliferativa diretta del CVM analogamente alia iperplasia epatocitaria descritta in leilcratura. L'effetto carcinogenetico non sarebbe imputabile ai monomeri del CV. di per se poco tossici. ma ad alcuni loro metaboliti. 11 CVM inalato viene metabolizzato negli epatociti da tre sistemi enzimatici: Falcool deidrogcnasi che lo trasforma in cloracetaldeide ed acido monocloroacetico. la perossidasi catalasi che produce cloroacetaldeide e l'ossidasi con produzione di ossido di cloroetilene. Quesi'ullimo e un metabolita altamentc reattivo che puo trasformarsi spontancamente in cloroacetaldeide e cloroetanolo. Anche gli elementi endoteliali sono in grado di ossidare il CVM mediante il sistema enzimatico del reticolo endoplasmatico liscio. Tuttavia la loro capacita detossificante e da 50 a 500 volte inferiore a quella degli epatociti e limitata a certi substrati. L'ossido di cloroetilene e la cloroacetaldeide, per la loro alta capacita reattiva, se non vengo- u 32 t HIO//IM F f OLL XBOR M OR] no ossidati o coniugati con gruppi sulfidrilici finiscono per legarsi chimicamente alle proteine ed al DNA (2). La carcinogenesi si reahzzerebbe quindi con un'azione dircua e mutagena sul DNA cellulare. tanto negli epatociti chc nelle cellule cndoteliali. con insorgenza. dopo una iappa iper-displasica. rispettivamente di epatocarcinoma ed angiosarcoma epatico. Numerosi altri fattori possono as ere un effetto cocarcinogenetico. o comunque fa\orente. imerferendo nel metabolismo del CVM, H i! caso. ad esempio. dell'alcool il quale compete con il CVM per il sistema detossificante alcooldeidrogenasi. 11 CVM dese percio seguire la sia metabolica del sistema ossidatiso con forma/ione di ossido di cloroctilene chc. come abbiamo visto. c un nietabolita altamente reattiso. Questo assiene gia a bassi liselli di esposizione al CVM. NeH'assunzione cromca di alcool si ha inoltrc imerferenza con la smtesi proteica come pure si ha riduzione della disponibilita di gruppi sulfidnlici necessari alia detossificazione (17). Rimane pure sconosciuta la relazione che intercorre tra fibrosi epatica. sempre presente nei casi di angiosarcoma, e lo stesso tumore. Quelia da CVM e una fibrosi che presenta deile caratteristiche peculiari e che si distingue soprattutto per tre aspetti. Innanzitutto e una fibrosi portale di grado variabilc nell'ambito dello stesso fegato: puo assumere aspetti aggressivi estendendosi nel parenchima lobulare e nella parete dei rami della vena porta. Ci puo essere una proliferazione di dotti biliari e un infiltrato infiammatorio periduttale. In secondo luogo. nota piu earatteristica, si tratta di una fibrosi capsulare e sottocapsularc. Infine si tratta di una fibrosi sottile che. al microscopio elettronico, risulta di fine connettivo addensato e circondantc. come un involucro, gli epatociti e contenente molti fibroblasti e cellule di Ito (2). Tuttavia se da un lato e vero che nei pazienti con angiosarcoma si e dirno- strata la presenza di tale fibrosi. e anche vero che non tulti i pazienti con fibrosi da CVM hanno sviluppato un angiosarcoma. La relazione tra le due lesioni necessita percio di ulteriori studi anche se la prolife razione focale di cellule cndoteliali ed epa tociti nella fibrosi suggerisce il passaggio dalla forma fibrotica al tumore (3). La fi brosi epatica pero assieme alia splenomegalia. conseguenza deH'iperplasia deile cel lule sinusoidali spleniche, e la causa del1'ipcrtensione portale di cui le vanci esofagee ne sono 1`espressione (18); la rottura di queste e stata infatti la causa di rnorte del caso da noi osserxato. R1ASSCNTO Viene descritta la storia clinica di un uomo di 49 anni affetto da angiosarcoma epatico e deceduto a distanza di soli ire mesi e mezzo dall'insorgenza dei pnmi sintomi. Costui a\eva laxorato per complessixi 26 anni in reparti di polimerizzazione di cloruro di vinile (CVM). svolgendo per 1 1 anni la mansione di autoclax ista. Particolare risalto e stato posto all'analisi dei reperti micro e macroscopici ottenuti dopo esame autoptico. Dalla loro discussione si puo desumere che la neoplasia e preceduta da lesioni epatiche diffuse di natura sclerogena, chc ha un'origine multiccntrica e chc. nonostante l'alta malignita locale, non e in grado di dare metastasi. Viene sottolineata in questo caso la prccoce presenza di poliglobulia. che potrebbe essere considerata un segno clinico precocc della malattia. Questo caso costituisce il sesto descritlo in Italia, tra i lavoratori esposti al CVM. e il 120 comunicato alia registrazione mondiale. BIBLIOGRA 1. Adwi Y.G gnant rase 1972; Berk P.D ch J., Sf; PoPPFR H sociated 1976; ,SA ` 3 Capo\x P J.1 Hema" patient a; exposition terol. Clir Crffcu J.L of fixer in cup. Med . Cm-XPPIVi Mxsim T n>l chiorv Nled. Lax Forxiw D R : E\po> sarcoma c of cases. 750-753. Goodmxn , ma! and n: fixer. In F dclphia, 8. Hexth C.V. tcristics ot ver amon^ Cnued St.-. 246: 231-2. 9, M \i tom (_" rai espost; dei primi c Lax.. 19~z 10. Mxuom t bioassax o and earlx 387-405.' 11. M XI HIM t In. 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