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Istimto di Medicine del Lavoro delTUnivenitfc di Pin Direttore: Prot L- BaSchieiu P. L. VIOLA 0000322 LA MALATT1A DA CLORURO DI VINILE Relazione tenuta il 2 novcmbre 1972 presso lUniversiti di Pisa in occasione del XXXV Congresso Nazionale della Sodetil Italiana di Medidna del Lavoro Estratto da t La Medidna del Lavoro > VoL 65 - N. 3-4 1974 CHUB* Ilpografla Q. CAPELLA A FIGU istituto di Medicina del Lavoro deU'Universiti di Pisa Direttore: Prof. L. Baschieri LA MALATTIA DA CLORURO DI VINILE Relazione tenuta il 2 novembre 1972 presso ['University di Pisa in occasions del XXXV Congresso Nazionale della Society Italiana di Medicina del Lavoro P. L. VIOLA In questi ultimi anni si i avuto un rinnovato interesse degli studiosi per la tossicologia dei composti macromolecolari ed in particolare per il cloruro di vinile monomero (VCM). Questo composto i un derivato monoalogenato delle etilene a formula CHj = CHC1 i cui sinonimi sono: doroetilene, cloro- etano, cloruro di etilene. Esso & prodotto industrialmente per idroclorazione dell'acetilene o per sin- tesi mista a partire dall'etilene e acetilene oppure per clorazione e ossiclorazione dell'etilene. A temperatura e pressione normale i un gas incolore, di odore dolciastro. piii pesante dell'aria 2,23 volte. Principali caratteristiche fisiche del composto sono: Peso molecolare 62,50 Peso specifico del liquido 0,99 (--25 C/4 C) Punto di ebollizione --13,8 C (+ 7 F) (l atm) Punto di fusione a 1 atm --153,71 C (--245 F> mm Hg 10 100 692 2660 Tensions di vapora C --87,5 --55,8 - 15,3 + 25,0 density = 2,55 gr/litro A 25C e 760 mm Hg 1 mg/litro = 391 p.p.m. 1 p.p.m. = 0,00256 mg/litro Punto di inflammability --78 C* (--108,4 F) remperatura di autocombustione 472 C (882 F) Limite esplosivo tra 3,6 e 26,4 in volume di aria Volume specifico a 70" F 1 atm. 6.2 CUFT/LB Density del gas 16 C (aria = 1) 2,15 remperatura critica 158,4 C" (317 F) Pressione critica 52,7 atm. Galore latente di ebollizione (punto di ebollizione) 5,5 K cal/mole fainre latente di fusione (dumo di fusione) 1.181 K cal/mole ucc 043050 --2-- Calore specifico, liquido a 20 C Calore specifico, gas C p. 25 C 1 atm. Viscosity del liquido + 20 C 0,27 cal/g (C") 0,205 cal/g (C) 0,281 centipoise Si decompone dando luogo ad acido cloridrico, fosgene e CO. infiammabile e facilmente si polimerizza. Poco solubile in acqua, solubile in alcool, molto solubile in etere e tetracloruro di carbonio. II MAC e di 200 p.p.m. II cloruro di vinile (VCM) commerciale pud contenere molte impurezze. Esse variano sia qualitativamente che quantitativamente a seconda del metodo con il quale il monomero 4 stato sintetizzato. Le piu frequenti sono: 1.2 dicloroetano; 1,2 dicloropropano, tetracloroetilene; 1,1.2 tricloroetano; 1,1 dicloroetilene; acetaldeide: 1,2 dicloroetilene-trans; cloropropene; cloruro di metilene; 1,1 dicloroetano; tetracloruro di carbonio; 1,1,1 tricloroetano; 12 dicloroetilene-cis; tricloroetilene; cloroformio; benzene, acqua; etano; etilene; propano; isobutano; anidride carbonica; propilene; n-butano; acetaldeide; ciclopropano; 1-butene; isobutene; 2-butene-trans: allene; 2-butene-cis; 12butadiene; metilacetilene; cloruro di metile; etilacetilene; 2-cloropropene; clo ruro di etile; 1-cloro-l-propene-trans; 1-cloro-l-propene-cis; cloruro-N-propide; cloruro di vinilidene; cloruro di isopropile; bromuro di vinile; normalpentano; isopentano; metano; mercurio. La quantity globale di queste impu rezze puo oscillate da 0,1 a 3 % del monomero. Il cloruro di vinile (VCM) 4 il costituente di base del cloruro di polivi* nile (PVC) che ha avuto larga diffusione fra le sostanze plastiche. Quests macromolecola si ottiene attraverso un processo di polimerizzazione nel quale, in particolari condizioni di temperatura e pressione ed in presenza di sostanze catalizzatrici, il doppio legame esistente fra i due atomi di carbonio del mo- (H H) (C = C) nomero (H Cl) si rompe e si ha una reazione a catena che porta alia sintesi delle molecole in quanto gli atomi di carbonio si legano fra loro. La composizione chimica del polimero e la stessa del cloruro di vinile ma le sue propriety fisiche sono completamente diverse essendo a tempera tura ambiente una sostanza solida, inodora, chimicamente inerte. La reazione di polimerizzazione si effettua in adatte autoclavi di metallo, fomite di grossi agitatori a pale. Essa si ottiene attraverso quattro procedimenti: polimeriz zazione in massa, in soluzione, in emulsione, in sospensione. Gli ultimi due metodi sono quelli piii usati. Nella polimerizzazione in emulsione il poli mero esce daii'autoclave sotto forma di lattice e dopo essicamento si tra- sforma in una fine polvere bianca. Nella polimerizzazione in sospensione il polimero 4 invece sotto forma di grani. Il procedimento industriale di poli merizzazione avviene a ciclo discontinue per cui le autoclavi sono periodi* camente svuotate dopo di che devono essere pulite per il ciclo successivo. Quests pulizia richiede particolari cure perche sulla parete interna di esse si formano delle croste di polimero che devono essere rimosse. Questa pulizia pud essere fatta con mezzi automatici mediante getti violenti di acqua oppure con la rimozione manuale. Coloro che sono addetti al processo di pu lizia si introducono, attraverso un passo d'uomo, nell'intemo del recipiente e con scalpelli o adatte spatole tolgono le croste di polimero dalle pareti. Essi restano nell'intemo delle autoclavi per un periodo di tempo variabile in rap- porto alia gr impianti autt sotto pressioi brevi periodi Le prime al 1930. Pat 5.000-10.000 zioni di 25.01 motoria, soni respiratoria. animali pres chiale, manii alte concentn iperemia dei dicarono che inferiore a q della sostanz (1933) confer diava la disti buisce per il fine della sor circa 1'80 %. diaco era sei (1943) confet vinile 4 rapic ripetute narc contrario era sconsigliavan nei cani espc cardiaco. L't bradicardia; sinusale, tran multi-focali v mento ST in da Carr e cc Abbandor questa sostan schio lavorati topi, ratti e < centrazione d 200.000-300.0 di 400.000 p. stione polmo zione del san giomi a cone *) E infiammabile :ool, molto so- Ite impurezze. onda del mejquenti sono: loroetano; 1.1 le; cloruro di loroetano; 1,2 etano; etilene; ; acetaldeide; utene-cis; 1,2apropene; do* :loruro-N-pro* mile; normalqueste impu- uro di polivistiche. Questa one nel quale, za di sostanze bonio del mo- :he porta alia o fra loro, ruro di vinile io a tempera* e. La reazione irnite di grossi iti: polimerizjli ultimi due Isione il poli* imento si tra* sospensione il itriale di polisono periodi* :lo successivo. sma di esse si Questa pulizia di acqua op* rocesso di pu* el recipiente e le pared. Essi riabile in rap- --3-- porto alia grandezza del recipiente e alle tecniche di lavoro impiegate. Negli impianti automatizzati dove le croste sono eliminate mediants getti di acqua sotto pressione, il personate penetra nelle autoclavi solo saltuariamente e per brevi periodi di tempo. Notizie bibliografiche Le prime indagini sulla tossiciti del cloruro di vinile (VCM) risalgono al 1930. Patty e coll, osservarono che cavie esposte a concentrazioni di 5.000-10.000 p.p.m. non avevano alcun apprezzabile disturbo; a concentra zioni di 25.000-50.000 p.p.m. presentavano alterazioni dell'equilibrio, atassia motoria. sonnolenza; da 100.000 a 250.000 p.p.m. aumento della frequenza respiratoria, narcosi e convulsioni; a concentrazioni di 400.000 p.p.m. gli animali presentavano una rapida narcosi accompagnata da spasmo bronchiale, manifestazioni convulsive degli arti e morte. Le cavie esposte alia alte concentrazioni presentavano segni di congesdone ed edema dei polmoni iperemia dei reni e del fegato. Questi AA,, malgrado i risultati ottenud. giudicarono che la tossiciti del cloruro di vinile fosse trascurabile e comunque inferiore a quella del cloroformio per cui pensarono ad un possibile uso della sostanza come anestedco nella pradca chirurgica. Peoples e Leake (1933) confermavano la scarsa tossicitk del composto. Schauman (1934) studiava la distribuzione del monomero nel sangue rilevando che esso si distri butee per il 15 % nel plasma e per 1'85 % nell'emazie. Dopo 10 minuti dalla fine della somministrazione, la sua concentrazione nel sangue diminuisce di circa 1'80%. Per questo A. la tossiciti del composto per il muscolo cardiaco era sei volte minore di quella dell'etere. Ricerche di Lehman e Flury (1943) confermavano queste osservazioni avendo rilevato che il cloruro di vinile fc rapidamente eliminato dall'organismo e che gli animali sottoposti a ripetute narcosi non presentavano apprezzabili lesioni organiche. Di parerc contrario erano invece Von Oettingen (1933) e Oster e coll. (1947) che sconsigliavano l'uso del cloruro di vinile come anestedco avendo osservato nei cani esposd a concentrazioni di 100.000 p.p.m. gravi disturbi del ritmo cardiaco. L'esame elettrocardiografico dimostrava tachicardia altemata a bradicardia; inversione dell'onda R. alterazioni del complesso QRS, aritmia sinusale. transitoria deviazione dell'asse, blocco atrio-ventricolare, extrasistoli muld-focali ventricolari. inversione dell'onda T con sopraelevazione del segmento ST in seconda derivazione. Queste ricerche erano confermate anche da Carr e coll. (1949). Abbandonata ogni idea di udlizzare il cloruro di vinile come anestedco, questa sostanza fu successivamente studiata in funzione di un possibile rischio lavoradvo. Mastromatteo e coll. (1961) studiarono la sua tossicitit in topi, ratd e cavie. Gli animali cadevano in una profonda narcosi alia con centrazione di 100.000 p.p.m. I topi e i ratd morivano alia concentrazione di 200.000-300.000 p.p.m. Le cavie sopportavano invece concentrazioni anche di 400.000 p.p.m. per 30 minud. Gli animali deceduti presentavano conge stion polmonare, manifestazioni emorragiche e alterazioni della coagulaztone del sangue. Lester e coll. (1963) osservavano nei ratd esposti per 19 giomi a concentrazioni di cloruro di vinile di 50.000 p.p.m. e per 92 giorni 043052 --4~ a concentrazioni di 20.000 p.p.m. un costante aumento di volume del fegato senza perd alcuna lesione istologica nfc di questo organo, n dei reni, della milza, dei polmoni. n4 alterazioni dell'accrescimento corporeo, dell'ematocrito, dell'emoglobina, del tempo di protombina. Torkelson e coll. (1961) esponevano per 4-6 mesi ratti, conigli, cavie e cani ai vapori di cloruro di vinile a concentrazioni varie da 500 p.p.m. a 50 p.p.m. controllando il cornportamento della crasi ematica, dell'azoto ureico, della fosfatasi alcalina, delle transaminasi glutammico piruvica e ossalacetica, delle urine e le alterazioni istopatologiche dei vari organi. Le costanti ematologiche ed enzimatiche non presentavano variazioni significative. I ratti esposti a concentrazioni di 500 p.p.m. per 4 mesi e mezzo presentavano lesioni degenerative del fegato e al terazioni tubulari e interstiziali dei reni mentre i conigli e i ratti esposti per 6 mesi a concentrazioni di 200 p.p.m. andavano incontro solo ad altera zioni del parenchima epatico. Piu recentemente Basaleev e coll. (1972) hanno osservato in conigli e ratti esposti per 6 mesi ai vapori di cloruro di vinile (0,03-0,4 mg/1) alterazioni delTattivith bioelettrica dell'ipotalamo, aumento del tasso di adrenalina nel siero, disturbi della funzione cardio-vascolare. al terazioni morfologiche dello scheletro e osteoporosi diffusa. Informazioni piu precise sulla tossiciti del cloruro di vinile erano fomite dalle osservazioni sull'uomo: esse dimostravano che l'esposizione a 4.000 p.p.m. per 5 minuti non determina alcun disturbo mentre a 8.000-12.000 p.p.m. si possono avvertire vertigini (Lester, 1963); a 16.000 p.p.m. si ha perdita dell'equilibrio, alterazioni dell'udito e della vista; a 25-000 p.p.m. 1'uomo perde la valutazione dello spazio e delle dimensioni degli oggetti e talora avverte anche senso di calore ai piedi (Patty, 1930); a 70.000 p.p.m. si ha anestesia completa; oltre 120.000 p.p.m. la vita dell'uomo 6 in pericolo (Lehman e coll., 1943). Shalit (1951) riteneva come Lazareew (1954) che il cloruro di vinile non fosse pericoloso per l'uomo e che la sua tossiciti fosse inferiore a quella dei vapori di benzina e di doroformio. Harris (1953) e successivamente Danisewski e coll. (1961) studiavano le lesioni che il monomero pub determinare sui tegumenti e le mucose oltre che sugli organi parenchimali. Danzinger e coll. (1960) riferivano la morte di due operai che erano deceduti dopo una prolungata esposizione a forti concentrazioni di cloruro di vinile probabilmente per disturbi cardio-circolatori. Grigorescu c Toba (1966) in alcuni lavoratori esposti ai vapori di cloruro di vinile rile* varono una disprotidemia con aumento delle alfa e diminuzionc delle gamma globuline. Avendo isolato dalle urine tracce di acido monocloroacetico avanzarono l'ipotesi che il monomero a livello della cellula epatica possa trasformarsi prima in monocloridrato di etilene e poi in cloralio ed in acido mono cloroacetico che passerebbe nelle urine come tale o combinato alia glicocolla. Schottek e coll. (1968) studiavano la sintomatologia dell'intossicazione cronica ed in particolare i disturbi e le lesioni del sistema nervoso centrale ritenendo che talvolta si possa instaurare una vera e propria encefalosi tossica. Suciu e coll, nel 1967 descrivevano una sindrome tossica caratterizzata da alterazioni nervose, digestive, cutanee ed endocrine. Nel 6 % di questi lavo ratori si manifestavano disturbi angioneurotici e spesso una chiara sindrome di Raynaud, come pur un aumento della pressione arteriosa (1972). Filatova e coll. (1959) come pure Plesitzer e coll. (1961) avevano osservato nei la voratori add droni angioi (1962) aver addetti alia vello delle p tevole in qu 66 % dei la' risultati e m latoria ad in COROIER ruro di vinile distali delle Dopo qu negli Stati l scrivevano 5 calizzate all* denza i segn brosi del de anche da M/ mico caratte inferiori e su L'esame isto arteriolitico. falangi delle sclero-ialino Harris e A un gruppo d Essi rilevavc presentavano tula unitame mani e degli Una ind; esposte al cl ziare in 31 c disturbi vaso cute. Questi (1969) nel co stabilimenti. lizia delle ai La media ert costantement tavano una s da altri AA. La malattia alia pulizia < rilevata fra i dotto finito. . con le lesioni --5-- le del fegato voratori addetti alia sintesi di alcune sostanze plastiche la comparsa di sin* ;i reni, della droni angioneurotiche di origine tossica; ma 4 merito di Rauchhr e coll. . dell'emato- (1962) aver chiaramente dimostrato, con esami pletismografici, negli operai coll. (1961) addetti alia polimerizzazione del cloruro di vinile, disturbi circolatori a li* li cloruro di vello delle piccole arterie delle mani. L'incidenza di questi disturbi era no* indo 11 com- tevole in quanto essi erano presenti nel 47 % ed in alcuni casi anche nel Icalina, dellc 66 % dei lavoratori. Nitti e coll. (1971) confermavano recentemente questi ,e alterazioni risultati e mediante esami reografici evidenziavano una distonia neurocirco- imatiche non latoria ad impronta simpatica. izioni di 500 Cordier e coll. (1966) in due operai addetti alia polimerizzazione del clo fegato e al- ruro di vinile descrivevano 1'insorgenza di lesioni acroosteolitiche delle falangi ratti esposti distali delle mani e del primo dito dei piedi. 10 ad altera(1972) hanno uro di vinile no, aumento vascolare. al- Dopo questa prima osservazione altri casi erano segnalati in Europa e negli Stati Uniti d'America. Chatelain e Motillon (1967) in Francia de scrivevano 5 casi di acroosteolisi. Le lesioni ossee erano prevalentemente localizzate alle dita delle mani. L'esame bioptico della cute metteva in evidenza i segni di una endoarteriolite cronica, alterazioni dei fasci nervosi, fi- brosi del derma superficiale. Questi pazienti erano successivamente studiati erano fomite anche da Marin e coll. (1967). In tutti i casi vi era stato un periodo prodro- ione a 4.000 mico caratterizzato da parestesie e da dolori delle dita degli arti superiori ed 12.000 p.p.m. inferiori e successivamente si era instaurata una chiara sindrome di Raynaud. si ha perdita L'esame istologico della cute delle dita dimostrava lesioni vascolari di tipo p.m. 1'uomo arteriolitico, lesioni delle terminazioni nervose e del tessuto connettivo. Le ;etti e talora falangi delle dita presentavano assottigliamento della corticale, ispessimento p.p.m. si ha sclero-ialino del periostio e metaplasia condroide degli strati piu profondi. : in pericolo Harris e Adams (1967) studiavano sia clinicamente che radiograficamente *v (1954) che un gruppo di 588 operai addetti alia polimerizzazione del cloruro di vinile. :ossicita fosse Essi rilevavano che fra i 150 operai addetti alia pulizia delle autoclavi. 2 uus (1953) e presentavano lesioni osteolitiche delle dita delle mani, dei piedi e della ro- 11 che il mo* tula unitamente a parestesie, disturbi vasomotori e alterazioni cutanee delle sugli organ i mani e degli avambracci. ue opera! che Una indagine effettuata negli Stati Uniti d'America su 3.000 persone :entrazioni di 7 esposte al cloruro di vinile, permetteva a Wilson e coll., (1967) di eviden- Grigorescu ziare in 31 casi segni di osteolisi delle mani. La lesione si accompagnava a di vinile rile* disturbi vasomotori, a parestesie e ad alterazioni di tipo sclerodermico della delle gamma cute. Questi casi venivano successivamente studiati anche da Dinman e coll. >acetico avan* ,, (1969) nel contesto di una indagine estesa a 5.011 lavoratori impiegati in 32 possa trasfor- stabilimenti. Secondo i risultati dell'indagine solo 25 operai addetti alia pu- acido mono* i lizia delle autoclavi presentavano chiare lesioni acroosteolitiche delle mani. 11a glicocolla. La media era di un malato ogni 116 lavoratori esposti Le lesioni ossee erano sicazione cro- costantemente precedute da disturbi vasomotori e della sensibility e presen centrale rite* tavano una sintomatologia clinica e radiologies simile a quella gia descritta falosi tossica. da altri AA. Non furono rilevate alterazioni biochimiche o immunologiche. atterizzata da La malattia si era manifestata prevalentemente fra coloro che erano addetti i questi lavo- alia pulizia delle autoclavi mentre nessuna alterazione patologica era stata iara sindrome rilevata fra il personale addetto alia lavorazione e manipolazione del pro* 72). Filatova dotto finito. Rilevando la costante associazione di una sindrome di Raynaud ervato nei la* con le lesioni acroosteolitiche, gli AA. avanzarono l'ipotesi di una alterazione ucc ~ 043054 --6 enzimatica con inibizione delle monoamrainoossidasi e auraento delle catecolamine a livello di particolari distretti del corpo. Gli AA. non escludevano una particolare predisposizionc biologica individuate. In Jugoslavia Kovac e coll. (1969) in un gruppo di 70 operai, rilevavano in 8 lavoratori addetti alia pulizia delle autoclavi manifestazioni acroosteoliciche delle mani ed in qualche caso anche dei piedl La lesione ossea era spesso associata ad una abnorme flessibiliti dell'estremo distale delle falangi. La cute degli avambracci e delle mani presentava spesso zone di ispessimento del derma accanto a zone di leucoplachia. Esami bioptici mostravano alterazioni degenerative del connettivo, delle piccole arterie e dell'osso. Meyerson e coll. (1972) e Markovitz e coll. (1972) si sono particolarmente soffermati nello studio delle lesioni cutanee della malattia. Recentemente e stata confermata l'azione tossica del monomero sulla tiroide sia nell'uomo che negli animali (Fenzi e coll., 1972). Nel 1969 Viola rendeva noti i primi risultati di indagini cliniche e sperimentali intraprese alio scopo di studiare l'azione patogena del cloruro di vinile. Sulla base di un'ampia sperimentazione si dimostrava che le lesioni acroosteolitiche sono determinate dal cloruro di vinile il quale possiede una specifics azione citotossica a livello di numerosi organi e tessuti. L'intensiti e la diffusione del danno e in diretto rapporto alia quantity assorbita e al tempo di esposizione. Sulla base di queste ricerche si dimostrava inoltre che il cloruro di vinile e cancerogeno. Rani esposti ai vapori del monomero presentano manifesta zioni neoplastiche maligne a livello del condono estemo degli orecchi, del polmone, delle ossa e in numerosi organi addominali fra i quaii il fegato, l'intestino e le ovaie. La malattia da cloruro di vinile L'esposizione ai vapori di cloruro di vinile (VCM) pud provocare neli'uomo una malattia il cui decorso pud essere acuto o cronico a seconds della quantita di monomero assorbito. La forma acuta si ha per esposizione a concentrazioni molto alte, dell'ordine dei 100.000 p.p.m. Essa b caratterizzata da malessere generale, cefalea. stordimento, astenia e talvolta nausea, vomito e brividi di freddo. Se I'esposizione si prolunga compare anche perdita di coscienza, narcosi e disturbi cardiaci e respiratori che possono determinare la morte del paziente. L'azione del del monomero si esplica in questi casi prevalentemente sui centri nervosi oltre che sul miocardio e la morte sopravviene per insufficienza cardio-respiratoria. L'intossicazione cronica e quella che piu facilmente si osserva nei lavo ratori esposti ai vapori di cloruro di vinile. Essa b caratterizzata da alterazioni del sistema nervoso centrale e periferico, da disturbi angioneurotici, dell'apparato digerente. dello scheletro e della cute. I disturbi nervosi sono i primi a manifestarsi. Inizialmente vi pub essere uno stato euforico al quale fanno seguito astenia, pesantezza delle gambe, vertigini e prolungando l'esposizione anche sensazioni di formicolio alle mani e ai piedi, di calore per tutto il corpo e di sonnolenza che puo per- sistere anche un giomo o i stato di nevrt astenia genei Dopo qu: santezza all't rismo, anorei zione viene r tato di volui Anche la mil In alcuni soffrivano di Raynaud. Es mono alle lari e paresti mani e agli; somotori che mici localizz: sono bilateral volta sono lii o violaceo s< iperidrosi. E: estende ai pc fica, anelastii sollevabile ir della tabaccl paiono delle zialmente soi pagnano spes scicole che r particolarmei collo e al to L'esame diminuzione ad una dimi arteriolo-capi distale con ci (1972) anche Esami ist epidermico p raramente so dermica disti 11 connettivo uno daH'altn dotto a pocl da un proces e degenerazl sanguigni e 1 delle cateescludevano . rilcvavano acroosteoli ossea era el le falangi. spessimento avano alteso. > particolar- ero sulla ti- liche e spe1 cloruro di ie le lesioni >ossiede una . L'intensith sorbita e al iro di vinile i manifestaorecchi. del .li il fegato. )vocare nel* ;conda della alte, dell'orale, cefalea. a, Se I'espo,i e disturbi ite. L'azione ;ntri nervosi ;ardio-respi- va nei lavo* a da altera* gioneurotici. i pub essere lelle gambe, nicolio alle he pub per* sistere anche dopo la cessazione del lavoro. Questi disturbi spariscono dope an giomo o due di riposo ma se i'esposizione continue, pub comparire unb stato di nevrosi con cefalea, stato di eccitazione, diminuzione della memoria, astenia generate, insonnia nottuma. Dopo qualche tempo si manifestano disturbi digestivi con senso di pesantezza all'epigastrio e all'ipocondrio destro, digestioni laboriose, meteo* rismo, anoressia specialmente per i grassi. In queste condizioni I'alimentazione viene ridotta ed il peso corporeo tende a diminuire. II fegato b aumentato di volume e pub presentare alterazioni della funzione dell'epatocita. Anche la milza pub aumentare di volume. In alcuni lavoratori, che spesso in precedenza durante i mesi invemali soffrivano di freddo alle mani e di geloni, pub instaurarsi una sindrome di ; Raynaud. Essa b preceduta da prurito e da sensazioni di freddo e di dito morto alle mani, da informicolimento, senso di pesantezza, crampi muscolari e parestesie, alle quali fanno seguito vere e proprie crisi dolorose alle mani e agli avambracci. Successivamente si manifestano anche disturbi vasomotori che si presentano con crisi di pallore o accessi manifestamente ische* mici localizzati alle dita delle mani e talvolta anche ai piedi. Questi disturbi sono bilaterali, prevalentemente in rapporto ad esposizione al freddo e qualche volta sono limitati al secondo, terzo. quarto dito. Le mani di colorito pallido o violaceo sono fredde alia palpazione e spesso umide per un'abbondante iperidrosi. Esse appaiono gonfie per la presenza di un edema duro che si estende ai polsi e agli avambracci fino al gomito. La cute b ispessita o atroSca, anelastica. poco scorrevole sui tessuti sottostanti e percib difficilmente sollevabile in pieghe. Sul dorso delle mani, al poiso, specialmente a livello della tabacchiera anatomica, sulla faccia flessoria degli avambracci compaiono delle papule nodulari, biancastre, del diametro di 2*6 mm. che inizialmente sono isolate ma che in seguito tendono a confluire. Esse si accompagnano spesso a prurito e a manifestazioni orticarioidi, talvolta a microvescicole che rompendosi danno luogo a formazioni crostose. In alcuni casi, particolarmente gravi, I'edema e le papule sono difiusi anche al volto, al collo e al torace. " L'esame sfigmografico spesso rivela a livello delle dita delle mani una diminuzione dell'ampiezza delle oscillazioni che si pub mettere in rapporto ad una diminuzione del calibro e dell'elasticith dei vasi a livello del polo arteriolo-capillare. L'arteriografia ha dimostrato infatti una vasocostrizione ; distale con circolazione periferica rallentata ed in un caso riferito da Adams (1972) anche la perdita completa dell'arco palmare arterioso. : Esami isto-patologici della cute delle dita hanno dimostrato che lo strato epidermico pub presentarsi iperplastico con zone di ipercheratosi. Gli annessi raramente sono alterati mentre il derma presenta costantemente una sclerosi dermica distrofica diffusa della zona papillare fino agli strati piu profondi. i II connettivo b dissociato in grossi fasci collageni, poveri di cellule, separati uno daU'altro da spazi otticamente vuoti. II reticolo elastico b atrofico, ri* dotto a poche fibre frammentate e dissociate. I nervi periferici sono invasi da un processo di fibrosi con ispessimento sclero-ialino del perinervio, atrofia. e degenerazione delle neurofibrille. Particolarmente alterati sono i capillan sanguigni e le arteriole. I capillan degli strati superficial del derma a livello --8-- delle papille sono dilatati. l'endotelio e turgido e la zona periteliale edema* tosa. 1 capillari degli strati profondi presentano una intensa iperplasia peri* teliale con formazione di manicotti di cellule fusiformi che si sviluppano a bulbo di cipolla. Questa proliferazione subisce in un secondo tempo una tra* sformazione fibroelastica per cui la parete vascolare va incontro ad una degenerazione sclero-ialina con atrofia dell'endotelio e diminuzione progressiva del lume vasale fino alia sua completa obliterazione (Marin e coll., 1967). Le arteriole presentano lo stesso processo degnerativo per cui le pareti sono ispessite con ipertrofia della media e ispessimento fibroso delTintima. Il segno piu caratteristico della malattia fc rappresentato dalle lesioni ossee delle mani. Segni esteriori della lesione, non necessariamente presenti, sono: dolore alia palpazione dell'estremo distale delle dita, abnorme flessibilitk delle faiangi ungueali, parestesie. deformazione delle unghie che sono spesso striate e che tendono ad allargarsi, ingrossamento e accorciamento della falange di* stale. Sedi preferenziali di queste alterazioni sono le faiangi ungueali delle dita delle mani. Sono state descritte lesioni osse ancbe delle dita dei piedi e della rotula, ispessimento della parte marginale del bacino, aumento dello spazio sacroiliaco, immagini di pseudo-frattura dello stiloide cubitale (Dinman e coll., 1971). Le articolazioni interfalangee possono essere interessate al pro cesso morboso per cui i capi articolari sono deformati e spostati uno sull'altro. Caratteristica fondamentale della lesione b che essa si presenta per lo piu simmetricamente nelle due mani e che interessa quasi sempre piii di un dito (fig. 1). II processo patologico inizialmente pud essere estremamente limitato ed in questi casi, secondo alcuni AA., si presenta all'esame istologico con una diminuzione dello spessore della parte corticate della falange o con piccole incisioni semiiunari perpendicolari al bordo di questa, o con limitate zone rotondeggianti di rarefazione ossea. In uno stadio successivo la malattia assume immagini radiografiche piu caratteristiche (fig. 2). La fa* lange terminate pud essere estremamente assottigliata, diminuita di spessore, priva della parte corticale e con l'estremo distale appuntito. In altri casi la falange presenta nel suo terzo distale una perdita di sostanza lungo una zona trasversale a tutto spessore con un'immagine che ricorda quella di una frat* tura. In questi casi la parte distale & talvolta limitata ad un frammento molto piccolo che pud in un secondo tempo sparire per cui l'osso appare come amputato. Ouando questi pazienti sono allontanati dal loro specifico lavoro si assiste ad un processo di riparazione della lesione (fig. 3) e le zone di ra* refazione sono lentamente sostituite da una intensa proliferazione ossea, ricca di osteofiti, nella quale non d piii riconoscibile il caratteristico disegno tra* becolare dell'osso. Frequente in questo stadio della malattia la formazione di piccole zone rotondeggianti di addensamento osseo. Cessata l'esposizione all'azione tossica del cloruro di vinile le condizioni generali di nutrizione migliorano rapidamente come pure le funzioni dell'apparato digerente. I disturbi nervosi sono lenti a scomparire, quelli angioneurotici spesso persistono. Le faiangi colpite dal processo acroosteolitico restano deformate, a forma di bacchetta di tamburo, con unghie piii ampie e bombate. Caratteri stiche istologiche della lesione osteolitica sono l'ispessimento sclero-ialino del periostio e la metaplasia condroide degli strati piii profondi. Nei tessuti molli, in pro: capillarite ed Sono stati fra il persona nifesta. nel p da 0,86 % di Chatelain, a e coll. (1967 razioni delle disprotidemia delle alfa< gl 9 %), delle fc Fi*. i - Ac della mano sin periori al 21 di zinco, la i erano aumen chima epatic cronica. Secc del metaboli; ed inline un' evidenza il d teine seriche -9-- ;liale edema* trplasia perijviluppano a npo una tra) ad una de: progressiva coll., 1967). : pared sono ntima. molli, in prossimitd della lesione, 6 stato osservato un intenso processo di capillarite ed arteriolite stenosante dei piccoli vasi sanguigni. Sono stati descritti piu. di 60 casi di acroosteolisi per la maggior parte fra il personale addetto alia pulizia delle autociavi. La lesione ossea si manifesta, nel personale esposto, in una percentuale piuttosto bassa che varia da 0,86 % di Dinman all'1,5 % di Harris, al 3 % di Wilson, al 4,5 % di Chatelain, al 12 % di Kovac. L'eti media oscilla dai 25 ai 40 anni. Suciu e coll. (1967) hanno osservato. in soggetti portatori di epatomegalia, alte* razioni delle prove della funzione epatica. Essi rilevavano i segni di una disprotidemia con diminuzione delle albumine (inferiori al 53 %), aumento lesioni ossee delle alfai globuline (superiori al 5 %), delle alfai globuline (superiori al esenti, sono: 9 %), delle beta globuline (superiori al 13 %), delle gamma globuline (su- ssibiliti delle ipesso striate a falange di- ngueali delle a dei piedi e imento dello tale (Dinman :ssate al pro- tati uno sul- presenta per ;mpre piii di :stremamente ;same istolo- della falange luesta, o con to successivo g. 2). La fa* : di spessore, i altri casi la tgo una zona di una frat- imento molto appare come :cifico lavoro e zone di ra- a Fig. 1 Acroosteolisi del 1, 2, 3, 5 dito della mano destra e del 1, 2, 3 dito della mano sinistra. e ossea, ricca disegno tra- i formazione period al 21 %). Alterate risultavano la reazione al timolo, quella al solfato l'esposizione di zinco. la reazione di Greensted e la prova alia BSF. Le aldolasi seriche di nutrizione erano aumentate fino a valori di 1.200 mg.P. L'esarae bioptico del paren- gerente. I di- chiraa epatico, effettuato in due casi, dimostrava 1'esistenza di una epatite spesso persi- cronica. Sccondo questi studiosi inizialmente si instaurerebbe un'alterazione deformate, a del metabolismo proteico, poi un'epatite acuta anittenca con splenomegalia te. Caratteri- ed infine un'epatite cronica. I test piu precoci e piu sensibili per mettere in sclero-ialino evidenza il danno epatico serabrano essere l'esame elettroforetico delle pro- i. Nei tessuti teine seriche ed il controllo delle aldolasi. Queste alterazioni non sono facili Fig. 3 - AcrooJteolisi - Fase di riealcitlcazione. - 12 -- da osservare. probabile che esse si manifestino piu facilmente per associazione di piu fattori tossici ed in lavoratori esposti a concentrazioni di monomero notevolmente alte. Indagini sperimentali hanno dimostrato (Von Oettigen, 1933; Oster e coll., 1947; Carr e coll., 1949) che cani narcotizzati con vapori di cloruro di vinile al 10 % presentano tachicardia altemata a crisi di bradicardia, extrasistoli atrio-ventricolari, alterazioni del complesso QRS ed inversione dell'onda T. probabile che concentrazioni cosl alte possano indurre anche nell'uomo disturbi cardiaci, ma fino ad ora non si sono rilevate alterazioni del ritmo cardiaco e del tracciato elettrocardiografico sicuramente dovute al VC neppure nei lavoratori che presentavano disturbi angioneurotici. Suciu e coll. (1972) hanno rilevato un aumento della pressione arteriosa, ma questa osservazione non e stata confermata. La tiroide rappresenta un altro degli organi bersaglio sui quali pub manifestarsi l'azione tossica del cloruro di vinile. Sono stati descritti casi di ipotiroidismo (Suctu e coll., 1967). alterazioni della captazione dell'iodio e lesioni istopatologicbe a carico della ghiandola (Fenzi e coll., 1972), Nessun apprezzabile danno della funzione renale, nb del ricambio salino e state rilevato nell'uomo malgrado le numerose indagini effettuate. II sistema emopoietico sembra scarsamente interessato malgrado che in alcuni casi sia stata osservata una diminuzione dei trombociti e alterazioni della coagulazione ematica. Ripetuti esami di laboratorio sono stati fatti su personale esposto da vari anni ai vapori di cloruro di vinile. Sono stati studiati; la crasi ematica, la funzione epatica e renale, la glicemia, 1'azotemia, la creatininemia, le proteine seriche, i Jipidi totali, i fosfolipidi, trigliceridi, colesterolo, catecolamine, le transaminasi GOT e GPT, lattico-deidrogenasi, fosfatasi, nucleotidasi. serin-deidratasi, treonina-aldolasi, malico-deidrogenasi, glutammico-deidrogenasi, ammino-peptidasi, creatin-fosfochinasi. isocitratodeidrogenasi, aldolasi, leucina. stato studiato il ri cambio del calcio, fosforo, sodio, potassio, cloro, magnesio. stato stu diato anche lo stato immunitario con i test reumatoidi al latex, quello di Waaler-Rose, la ricerca delle cellule LE, degli anticorpi antinucleari, le crioglobuline ed i test delle malattie veneree. Generalmente queste prove di la boratorio sono risultate nei limiti fisiologici (Marin e coll., 1967; Dinman e coll., 1971). La discordanza dei risultati degli esami di laboratorio riferiti dai vari AA. dipende evidentemente dalla diverse esposizione al VCM dei lavoratori. Ricerche sperimentali Alio scopo di approfondire le nostre conoscenze sull'azione tossica del cloruro di vinile si sono effettuate delle ricerche sperimentali su vari tipi di animali. Uno studio b stato effettuato su oltre 1.000 ratti distribuiti in gruppi che erano sottoposti a varie concentrazioni del monomero per un periodo di 12 mesi. I ratti esposti ai vapori di cloruro di vinile alia concentrazione del 3 % v/v per quattro ore al giomo, per cinque giomi la settimana, inizialmente hanno ben sc ciato ad osse; stimoli estem mali presenta spesso deU'ap dello scheletr Le piccolt elementi di ti osseo per met gli elementi c gine stessa a < gine sono irn grandezza not piu nuclei. I formazioni di mancano mat compatto, nei tomo ad un plasia condro di sostanza n con scompars zone di iperc zione e deger modesta acce uno stato ede sociazione de piccoli vasi i simento e di: ziale ialinizza dell'endotelio connettivo a bati ed infiltr L'esame r della materia ridotto ed in cellulare. Nur e talvolta anc gliosi reattiva alcuni dei qu nifestazioni d dendrogliali i elementi mici cano zone di plasma basof Nei cerve scarsi nuclei : fondamente a cesso degnert per associa)ni di mono- 33; Oster e di cloruro di ardia, extra ersione delidurre anche e alterazioni ite dovute al rotici, Suciu a, ma questa lali pud macritti casi di . dell'iodio e 1972). imbio salino uate. ;rado che in e alterazioni rosto da vari enale, la gliotali, i fosfo` e GPT, lattina-aldolasi, i, creatin-foudiato il ri fe stato stu:x, quello di eari, le crioprove di la id?; Dinman :riti dai vari ei lavoratori. ; tossica del t vari tipi di liti in gruppi ' un periodo one del 3 % inizialmente - 13 - hanno ben sopportato il trattamento ma dopo il decimo mese si e cominciato ad osservare una diminuzione del peso corporeo, della reattivita agli stimoli esterni e spesso disturbi deU'equilibrio. Dopo un anno tutti gli animali presentavano lesioni isto-patologiche del cervello, del fegato. dei reni, spesso dell'apparato respiratorio, del sistema vascolare e qualche volta anche dello scheletro, dei tessuti molli delle zampe e della tiroide. Le piccole ossa del metatarso presentano una estesa proliferazione di e'ementi di tipo cartilagineo che sembrano originare direttamente dal tessuto osseo per metaplasia dello stesso. Alla periferia della cartilagine neoformata, gli elementi cellulari sono compressi e disposti tangenzialmente alia cartila gine stessa a costituire uno strato pericondrale. I gruppi isogeni della cartila gine sono irregolarmente disposti ed i nuclei in essa contenuti appaiono di grandezza non uniforme. Tn una stessa cellula possono essere presenti due o piu nuclei. I bordi della cartilagine appaiono irregolari per la presenza di formazioni digitiformi, espressione di un diverso potenziale di crescita. Non mancano manifestazioni di metaplasia condroide in zone di osso maturo. compatto, nelle quali gli elementi cartilaginei sono disposti a cappuccio intomo ad un nucleo centrale osseo. Nelle piccole ossa il processo di meta plasia condroide 4 talvolta molto esteso e le ossa appaiono come imbibite di sostanza mucoide che altera la caratteristica disposizione degli osteomi con scomparsa delle linee di cemento. La pelle delle zampe presenta delle zone di ipercheratosi, superficial ispessimento deU'epidermide, vacuolizzazione e degenerazione dello strato basale, scomparsa degli annessi cutanei, modesta accentuazione dello strato papillare del derma. Pressochi costante uno stato edematoso della zona epidermica. Il connettivo 4 alterato per dissociazione dei fasci collageni. Il reticolo elastico 4 ridotto e frammentato. 1 piccoli vasi arteriosi presentano segni di fibrosi sottoendoteliale con ispes simento e dissociazione della tunica elastica associata spesso ad una parziale ialinizzazione ed omogeneizzazione delle pareti e ad una proliferazione dell'endotelio. Alcuni vasi appaiono del tutto occlusi con proliferazione del connettivo a foglia di cipolla. I piccoli fasci nervosi appaiono spesso inglobati ed infiltrati da processi fibrotici. L'esame microscopico dell'encefalo dimostra diffuse lesioni degenerative della materia grigia e di quella bianca. Lo strato granulare estemo 4 spesso ridotto ed in alcune aree esiste una riduzione delle cellule medio- e gigantocellulare. Numerosi i neuroni ipercolorati, atrofici, con scomparsa dei nucleoli e talvolta anche del nucleo. A livello della sostanza bianca, zone di intensa gliosi reatdva costituita in gran parte da astrociti protoplasmatici e fibrillari, alcuni dei quali disposti a manicotto intomo ai vasi sanguigni. Presenti ma nifestazioni di neurofagia con satellitosi per disposizione di elementi oligodendrogliali intomo alle cellule nervose alterate. Modesta proliferazione di elementi microgliali specialmente nelle zone di piit intensa gliosi. Non man cano zone di intensa spongiosi con accumulo di elementi astrocitari a citoplasma basofilo, abbondante. Nel cervelletto segni di atrofia dello strato granulare spesso ridotto a scarsi nuclei isolati. Lo strato delle cellule del Purkinje 4 in alcune zone profondamente alterato in quanto le cellule appaiono in preda ad intenso pro cesso degnerativo. Si possono osservare tutti i diversi aspetti di questa alte- UCC 043062 I -- 14 -- razione: daIla cellula sana a quella piu lesa dove e scomparsa ogni caratteristica morfologica residuando spesso piccoli corpi omogenei a Iimiti indistinti. Lo strato molecolare 4. ad eccezione di circoscritte zone, assai con* servato, II fegato. spesso aumentato di volume, di colore talvolta subitterico, a superficie liscia, e spesso piii friabile del normale. L'esame istologico di* mostra nella maggior parte dei casi, i segni di una diffusa epatite interstiziale con numerose cellule epatiche in preda a processi regressivi che vanno dalla degenerazione torbida del citoplasma fino alia necrosi con spiccato polimorfismo protoplasmatico e nucleare. Alcuni epatociti presentano nuclei giganti o nuclei doppi. Nei focolai di necrosi cellulare esiste sempre una essudazione corpuscolata costituita da elementi rotondo-cellulari simili a linfociti e plasmacellule. Le cellule di Kupfer spesso ipertroficbe presentano una ab* norme proliferazione. Gli spazi triangolari sono aumentati di estensione per infiltrazione di cellule rotonde e polinucleate e di eosinofili a notevole polimorfismo cellulare. Non infrequente la congestione dei capillari portali e delle vene centrolobulari e dei sinusoidi con numerosi focolai di necrosi parcellare in sede mediozonale. Spesso coesiste una diffusa degenerazione grassa a piccole gocce con circoscritte zone di necrosi acidofila e formazione di corpi simili a quelli rotondi acidofili dell'epatite virale. In quaiche caso si rilevano accanto ai processi degenerativi i segni di una intensa reazione fibrosclerotica. Le lesioni del parenchima renale sono piuttosto modeste anche dopo prolungate esposizioni pur non mancando talvolta i segni di una tubulonecrosi o di una nefrite cronica interstiziale. La tiroide presenta spesso alterazioni istopatologiche. La ghiandola appare iperstimolata e ipofunzionante con diffusa iperplasia stromaie che ricorda il quadro istologico del gozzo semplice in fase iniziale. Si ha infatti un aumento del connettivo fibroso capsulare ed interstiziale con diminuzione del volume dei follicoli tiroidei. Piu numerosi appaiono i vacuoli colloidali. II citoplasma delle cellule follicolari 4 aumen tato di volume ed esse tendono ad assumere un aspetto cilindrico. Dopo il decimo mese di trattamento gli animali presentano, in corrispondenza del condotto estemo dell'orecchio, la formazione di carcinomi. Contemporaneamente si manifestano neoplasie maligne nel polmone. nelle ossa ed in vari organi addominali fra i quali il fegato, intestino. ovaie. La azione cancerogena si manifesta anche con dosaggi molto piu bassi pur re* stando invariato il tempo di induzione. Diminuendo la concentrazione del monomero diminuisce il numero dei tumori per cui si arriva a concentrazioni alle quali l'azione cancerogena non si manifesta piu. Conclusion Le ricerche sperimentali e le osservazioni cliniche riferite documentano la tossicita dei vapori di cloruro di vinile $ia negli animali da esperimento che neH'uomo. II monomero penetrato nell'organismo con 1'aria espirata, passa nel circolo sanguigno e trasportato dagli eritrociti si distribuisce rapidamente in tutti gli organi e tessuti. Un rapporto pressoche costante si instaura fra la concentrazione del monomero nell'ambiente esterno e la concen trazione del monomero nell'aria polmonare e nel sangue, Esso 4 eliminato. come tale, coi 1'esposizione, primi 10 min che rappresen positata negli diverse ore. La tossicit logia che puc instaurare un carattere cror t>ta di monor portanza 4 la di orientamer Tab. | Concentrazione | ndl'aria ambia in p.p.m. 5.000 8.000 10.000 12.000 , 16.000 20.000 25.000 I i 70.000 I 120.000 disturbi che ziano da 5.(K avvertito cor !e concentra2 Una compre: a lavori fatii stanchezza p tenere, accoi conda zona < sono estremt 500 p.p.m. n I disturb mente in raj in quanto la I disturbi ogni carattei limiti indi* e, assai con- iubitterico, a stologico di: interstiziale vanno dalla ato polimortuclei giganti una essudaili a linfociti tano una abstensione per otevoie poli'Ortali e delle >si parcellare grassa a ptcone di corpi o si rilevano brosclerotica. dopo prolunutlonecrosi o erazioni isto; con diffusa semplice in capsuiare ed 'iu numerosi ari b aumenico. in corrispon:inomi. Cone, nelle ossa >. ovaie. La bassi pur reTtrazione del mcentrazioni iocumentano esperimento iria espirata. ibuisce rapi>stante si ine la concenb eliminato. -- IS -- come tale, con 1'aria espirata ed in piccola parte passa nelle urine. Cessata 1'esposizione, il cloruro di vinile b rapidamente escreto dall'organismo. Nei primi 10 minuti e eliminato, con l'aria espirata, circa 1'80 % del suo totale che rappresenta la parte contenuta nei polmoni e nel sangue. La parte depositata negli organi e nei tessuti viene eliminata piii lentamente nel giro di diverse ore. La tossicitk del monomero si manifests negli uomini con una sintomato logia che pu6 variare da caso a caso per cui, come gilt si b detto, si pub instaurare una sindrome morbosa a decorso acuto, oppure una malattia a carattere cronico la cui sintomatologia e strettamente dipendente dalla quantiti di monomero assorbita e dalla durata dell'esposizione. Di primaria importanza b la concentrazione del cloruro di vinile neU'aria inspirata. A titolo di orientamento si b riporuta una tabella (tab. 1) nella quale sono riferiti i Tab. 1 - Tabella riassunnva della sintomatologia soggetuva umana osservabtlt a varie concentrationi di VCM. Concentrazione VC nell'arta ambiente in p.p.m. Sintomatologia Autore Bibliografia 5.000 8.000 10.000 12.000 16.000 20.000 25.000 70.000 120.000 Soglia olfattiva Lieve jtato di ebrezza Accenno a vcnigini (pesantezza alle gambe e alle braccia Tendenza a vertigini e a nausea Vertigini, disturbi dell'udito e delta vista Vertigini, nausea e cefalea Perdita della valutazione dello spazio e senso di calore al corpo Anestesta completa La vita b in pericolo Viola Lester Ferguson Lester Patty Patty Patty Schaumann Schaumann 9 5 9 1 1 1 3 disturbi che nell'uomo possono manifestarsi a varie concentrazioni. Esse iniziano da 5.000 p.p.m, che riteniamo sia il livello al quale il monomero b bene awertito con una chiara sensazione olfattiva, dolciastra, non sgradevole. Per !e concentrazioni inferiori occorre prendere in considerazione tre distinte zone. Una compresa tra 3.000 e 5.000 p.p.m. nella quale i lavoratori, se sottoposti a lavori faticosi, possono presentare alia fine della giomata lavorativa una stanchezza piii accentuata di quanto il dispendio energetico potrebbe far ritenere. accompagnata talvolta da lieve cefalea frontale e sonnolenza. La seconda zona compresa fra 500 e 3.000 p.p.m. nella quale i sopracitati disturb! sono estremamente rari e piu attenuati. La terza zona infine al di sotto dei 500 p.p.m. nella quale non si apprezza alcun disturbo soggettivo. I disturbi nervosi sono i primi a manifestarsi e la loro gravitk & direttamente in rapporto alia quantita di monomero assorbita nell'unita di tempo, in quanto la sostanza agisce rapidamente sul sistema nervoso centrale. I disturbi dell'apparato digerente sono da imputare ad un danno dell'epa- ucc 043064 16 -- tocita, come la disprotidemia serica, l'aumento delle aldolasi e le alterazioni di alcuni test hanno dimostrato. L'esame isto-patologico del legato, neU'uomo e negli animali da esperimento ha documentato la presenza di un'epatite cronica. Essa insorge dopo proiungata esposizione a forti concentrazioni di monomero. Infatti Suciu che ha osservato e studiato questo danno epatico nel1'uomo, sottolinea il fatto che la concentrazione del cloruro di vinile nello ambiente di lavoro era alta e poteva arrivare anche a valori di 5.500 p.p.m.; e che i lavoratori avvertivano costantemente la presenza del monomero sotto forma di un odore dolciastro, non sgradevole e che spesso presentavano stati di euforia e talvolta di sonnolenza fino alia narcosi, senso di calore per tutto il corpo e numerosi altri disturbi che si manifestano solo dopo esposizione ad alte concentrazioni Le alterazioni della cute, la sindrome di Raynaud, le lesioni ossee sono strettamente collegate fra loro in quanto alia base di queste alterazioni organiche esiste un disturbo circolatorio e trofico. L'acroosteolisl ciob la distruzione ossea delle piccole falangi ungueali, rappresenta la lesione piu caratteristica della malattia. Questo termine deriva dalla fusione di due parole greche akros che significa estremiti e osteoiisi che si riferisce al progresso degenerative delle ossa. Pare sia stato introdotto nella terminologia medica da Guy-Laroche e Hochfeld nel 1948 e da Harnash nel 1950. La lesione pub presentarsi in quattro diversi gruppi di malattie. Esiste una forma familiare. una idiopatica, una secondaria ad altre affezioni morbose ed infine una da cloruro di vinile. L'acroosteolisi fa miliare e una malattia ereditaria a carattere dominante associata a disturbi sensoriali delle estremita: quella idiopatica si accompagna spesso ad una sindrome di Raynaud e contrariamente alia prima si presents quasi sempre negli adulti associata a lesioni ossee di altri distretti dello scheletro. L'acroosteolisi secondaria pub manifestarsi in numerose affezioni morbose quali la poliartrite cronica evolutiva di Pierre-Marie, la malattia di Gorham e Stout che e una angiomatosi sanguigna e linfatica, nella malattia di Raynaud, nel reumatismo psoriasico, nella siringomielia, nella sclerodermia e nella sclerodattilia, nella malattia di Ainhum, nella lebbra e nella tabe. Nella malattia da cloruro di vinile sappiamo che il monomero determina disturbi circolatori a livello dei piccoli vasi arteriosi periferici sopratutto in quelli delle mani, sia agendo sul sistema nervoso centrale e periferico, sia inducendo un processo di arteriolite e capillarite stenosante per cui si ha una diminuzione del flusso sanguigno e conseguententente disturbi trofici in al cuni segmenti dello scheletro. L'osso t un tessuto altamente specializzato costituito oltre che da una parte minerale anche da cellule che devono rispondere a ben precise funzioni fisiologicbe dello scheletro. Queste cellule sono molto sensibili ai disturbi circolatori per cui in caso di ischemia gli osteo* blasti che ricoprono la parte trabecolare si atrofizzano e scompaiono. Gli spazi midollari si riempiono di materiale necrotico e successivamente di tessuto fibroso che tende a sostituire 1'osso trabecolare distrutto. I vasi sanguigni penetrano nelle ossa lunghe a livello della diafisi arrivando fino alle estre mita prossimale e distale. Mentre perb 1'apporto ematico della diafisi dipende esclusivamente da questi vasi, le epifisi sono fomite di vasi propri che arrivano direuamente alle loro estremita. Si comprende percib che se i vasi che penetrano n mancare cor pub spiegan mente & una Quando razione dell' Nell'uom insorgenza d tuale dei cas che essa si r disturbi angi tori fisici, di sano agire, a dei disturbi La malat in particolari trazione del t e stato suffic La prevei maria. Occoi monomero m cambio d'ari; Un contrt bire a queste vono essere s ematica, ad t I soggetti def stazioni angic sere scartati. mente control che presentan epatica, del r drome di Rej di tipo sclero In questi ul: ratori: la mala; letro, della cuti da disturbi circi malattia si acco arteriole perifei La graviti e della sindrome i di esposizione. Studi sperim mente a diffuse monomero si os stino e di altri UCC 043065 le alterazioni to, nell'uomo n'epatite croizioni di moi epatico neli vinile nello 5.500 ppm.; nomero sotto ntavano stati lore per tutto o esposizione n ossee sono Iterazioni or- ngi ungueali. ;rmine deriva itk e < osteosia stato ineld nel 1948 iiversi gruppi .econdaria ad roosteolisi faita a disturb! 0 ad una sinsempre negli ,'acroosteolisi ali la poliar1 e Stout che taud, nel reu:11a sclerodat- :ro detcrmina sopratutto in periferico, sia cui si ha una trofici in al:cializzato cosvono rispon: cellule sono nia gli osteoono. Gli spazi ite di tessuto asi sanguigni no alle estreliafisi dipende opri che arrise i vast che -- 17 -- penetrano nella zona diafisaria si obliterano questa parte deU'osso viene a mancare completamente dcU'apporto sanguigno e va incontro a necrosi. Cii> puo spiegare la localizzazione del processo acroosteolitico che fondamentalmente & una necrosi asettica dell'osso di origine ischemica. Quando le condizioni circolatorie migliorano si ha un tentativo di riparazione dell'osso che t lenta e molto spesso incompleta. NeU'uomo esiste certamente anche una predisposizione individuale alia insorgenza di questa lesione come lo farebbero pensare e la scarsa percentuale dei casi osservati rispetto al gran numero di lavoratori esposti e il facto che essa si manifesta in persone che spesso avevano sofferto in gioventu di disturbi angioneurotici. Non si pud ugualmente escludere che nell'uomo fattori fisici, dipendenti dallo specifico lavoro di puiizia delle autoclavi. possano agire. attraverso l'azione di microtraumi, da concausa nel determinismo dei disturbi neurocircolatori e percid anche della lesione ossea. La malattia da cloruro di vinile si manifesta in tutta la sua completezza, in particolari condizioni di predisposizione individuale, quando la concentrazione del monomero neH'aria i molto alta. quando il tempo di esposizione.. 6 stato sufficientemente lungo. La prevenzione della malattia da cloruro di vinile & essenzialmente primaria. Occorre infatti ridurre quanto piu t possibile la concentrazione del monomero negli ambienti di lavoro nei quali occorre mantenere un forte ricambio d'aria. Un controllo medico preventivo & indispensable per il personate da adibire a questo specifico lavoro. I lavoratori oltre che alia visita medica devono essere sottoposti ad esame delle urine, della funzione epatica, della crasi ematica, ad esami elettrocardiografici e radiografici delle mani e del torace. 1 soggetti defedati, quelli che presentano disturbi cardio-respiratori, manifestazioni angioneurotiche delle estremith. disturbi epatici e renali, devono es sere scartati. I lavoratori esposti ai vapori di VCM devono essere periodicamente controllati con visite mediche e adeguati esami di laboratorio. Coloro che presentano disturbi del sistema nervoso, della digestione, della funzione epatica, del ritmo cardiaco, del miocardio, oppure che presentino una sindrome di Reynaud o lesioni ossee di tipo osteolitico o alterazioni della cute di tipo sclerodermico, devono essere cambiati di lavoro. RIASSUNTO In quest! ultimi anni una nuova malattia professionale si i manifestata fra i lavo ratori: la malattia da cloruro di vinile. Essa i caratterizzata da alterazioni dello sebeletro, della cute, del sistema nervoso, deU'apparato digerente, della funzione epatica, da disturbi circolatori periferici fsindrome di Raynaud) e da alterazioni endocrine. La malattia si accompagna a lesioni degenerative del connettivo, del reticolo elastico, delie arteriole periferichc, dctl'epatocita e dello scheletro. La gravita e 1'estensione di queste alterazioni organiche e la sintomatologia clinica della sindromc sono in diretto rapporto alia quantity di monomero assorbita e al tempo di esposizione. Studi sperimentali hanno confermato nei ratti le alterazioni istopatologiche unitamente a diffuse lesioni cellulari di van organi e tessuti. In animali esposti ai vapori del monomero si osserva la formazione di tumori della pelte, polmoni. ossa, fegato, intestino e di altri organi addominali. ucc 043066 summary During tbe last year* a new syndrome has been manifested in workers; the vinyl chloride disease. It is characterized by alterations of the skeleton, teguments, nervous system, digestive apparatus, hepatic function, circulatory disturbances of the extremities (Raynaud's syndrome) and endoctine alterations. The disease is histologically characte rized by degenerative changes of collagen bundles, of elastic fibers, of peripheral arte ries. of hepatic cells and of skeleton. Tbe seriousness and extension of these organic changes and the clinical sympto matology of syndrome, are in direct relations with the quantity of absorbed monomer and time of exposition. Experimental studies have confirmed in rats bistopatological alterations with diffuse cellular damage of various organs and tissues. Rats exposed to vapor of vinyl chloride developed tumous of the skin, lungs, bones, liver, intestines and other abdominal organs. ZUSAMMLNFASSUNG In den letzten Jahren hat sich zwischen den Arbeitern ein neues Syndrom gezeigt: die Vinylchlorid-Krankheit. lhre Kennzeicben sind: Veraenderungen an Skeletl, Epithelgeweben, Nervensysteme, Verdauungsapparate, bepatischer Funktion; endokrine-und Kreislaufstoerungen der Extremitaeten (Raynaud's Syndrom); in Betreff der Histologie die Kennzeicben dieser Krankheit sind die Entartung der kollagenen Boendel, der elastichen Fasera, der peripberen Arterien. der hepatischen und Skelertszellen. Die Bedeutung und die Extension dieser organiseben Aenderungen und die klinische Symptomatologie des Syndroms steben in geraden Vemaeltnis zur aufgenommenen Monomermenge und der Expositionsdauer. Bei den Ratten haben experimentelle Yersuche histopatologiscbe Veraenderungen. zusammen mit ausgebreitenen Zeilenbescbaedigungen versebiedener Koerperteile und Geweben bestaetigt. Die Exposition der Ratten an Vinvlcbloriddacmpfen verurucht die Bildung von Krebsen der Haut, Lunge, Knochen, Leber, des Darms und anderer Abdominalen Organe. B1BL10GRAFIA Adams W. G. F. (1972): Medicbem - I. Inter. Symposium der Werksarzte der Chemiseben Industrie, Ludwigsbafen, 256. -- Basalaev A. V.. Vazin A. N., Kochetkov A. G. (1972): Med. Inst. Gorkij Gig. Tr. Prof. Zabolev, 16/2, 24, 27. -- Carr C. J. et al. 0949); J. Pharmacol, e Exper. Therap., 97, 1 (citato da Danzinger H., 15). -- Chatelain A. et MotiulON P. (1967): Joum. de Radiol, et d'Electrol,. 5, 277. -- Cook W. A.. Giever P. M., Dinman D. B,, Magnuson H. I. (1971): Arch. F.nvironm. Health. 22, 74. -- Cordier J. M-, Fievez C., Lefevre M. I., Sevrin A. (1966): Cacbiers de M4decine du Travail, 4, 1. -- DaniSEWski T. S-, Roorov M. N. (1961): Gig. Truda Prof. Zabolev, 6. 26. -- Danzinger H. (1960): Canad. M.AJ., 82, 828. -- Dinman B. D.. Dodson V. N.. Magnuson H. I.. Whitehouse W. M. (1969): XVI Int. Cong. Occup. Health. 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