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73-12-2, Translat d by Janet Englund DO fio (/> Deutsche Medizinische Wochenschrift, ^8 (43) p. 2034-2037j 1973 "On the So-called Vinylchloride Disease" By S. Jtthe, G. E. Lange, G. Stein, and G. Veltman University Skin Clinic of Bonn Director: Prof. Dr. Leinbrock 4 Since 1958, when the first information on the hazardous health aspects to workers in the vinylchloride manufacturing industries was found, and especially since 1963 when the came effects were found affecting workers in the polyvinylchloride industry (PVC), and through further reports on this subject (3 *f 7, 8, 12, 28), attention has been drawn to thiE branch of the chemical industry. This deals with a disease similar to a skin and bone affecting scleroderma, but a disease un explainable in etiology and pathogenesis. The main symp toms of this have been the Raynaud syndrome, nodular to large area dense skin alterations and band-like osteolysis in the finger phalanges. We could report our first observations on this disease type in Germany in 1972 (15, 16, 17). As the clinical picture was at first comparable to a specialized form of progressive scleroderma, we submitted all employees to a painstaking R&S 131171 2 Internal examination to determine if visceral participation was also present. Recently, we reported completely (18) on the results found up until the end of 1972* These reveal new aspects to be used in the judgement of this disease and, as we believe, also may give new suggestions in the research. The 13 workers examined in the April-December 1972 time period were 29 to 52 years old (average age: 39 years), and had worked at least two, and at most 18 years (average period: * 4 7 years) in a PVC-manufacturing plant at alternating jobs, although mainly as autoclave cleaners. The first disease symptoms appeared one and one-half to three and one-half years after first working there in eleven patients, and in two cases seven and eleven years after first working. Svmntoms and Findings i ir. The most frequent initial symptoms of the anamnetical details are increasing sensity to coldness in the hands and feet, a feeling of deafness, and crawling parietosis. In addition, pressure pain in single fingers, a thickening of the end finger joints and weakening of the nails as well as general complaints of excessive tiredness, forgetfulness and slowing down, syncopal dizziness, nauseau during work, increased perspiration and upper abdominal pain. A major role in the diagnosis of this disease is played / by the alteration of the skin: Seven patients proved to have drumstick-like (clubbed) thickened finger end phalanges (club procurem nts and shortening, watch-glass nails, shortening of R&S 131172 3 the nail plate). We saw scleroderma-like skin alterations in 8 patients: small knots or more spread out; very coarse and relatively sharply defined, usually covering the surface skin projecting infiltrate on the outstretched hands, the distal third of the arms under the elbow, and the area of the cheeks. Three patients had no clinical skin alterations. The histology findings of the excision specimens (from the left or right hands) of all patients were relatively uni form. Besides hyperorthocytosis and epidermidosis, there was an expansion and increase of capillaries in the upper cutis. An increase, widening and homogenation of the collagen bundle and a clear rarefaction and fragmentation of the elastic fibers was evident. The same findings in the epi dermis and the fibers of the upper cutis were proven to exist in the patients without clinical skin alterations. The histology alterations in the epi'dermis and the collagen connective tissues are similar to the edematosis to infiltra tive stage of progressive scleroderma. Here, however, a clearly defined border is seen between that of possible but to some extent considerable injury of the elastic fibers and the vessel alterations. So far, circulation disturbances are the most common symptoms: Nine of thirteen patients complained of this, and in fact eight of them gave this complaint as their first symptom. The degree of complaint ranged from increased sensitivity to the cold and "akrozyanose" to the Raynaud k syndrome (four patients). The circulation obstruction could be judged objectively with the aid of temperature measure ments, determination of the time required to rewarm after exposure to the cold, capillary microscopy, and arm-hand arteriography. In no case did oscillography and plethysmo graphy result in a certain pathological prognosis. From this, one can ascertain that the origin of the circulation obstruction is in the periphery and not in immediate range. * of the large blood vessels. This consideration is supported by the angiographic and capillary microscopy results. Four patients with sensitivity to thd cold were proven to have ampule-like widenings of the capillaries in the nail joints -just as described in the Raynaud syndrome (1Z*). All seven patients who underwent arteriography showed pathological vessel images. The alterations ranged from a slight narrow ing of the Aa. digitales palmares propriae et communes with ^single segmentary localized closure^ to a high degree of stenosis and segmentary closures, and even to the extent of the loss of contents by the arteries in the entire length `of the finger and clear stenosis of the entire hand joints. ^' After the examination until this point, it appeared that a direct relationship existed between the length of exposure and the amount of vessel damage. The most obvious x-ray results of this disease were the band-like osteolysis between Processul unguicularis and the phalangen on single or all fingers in six of the patients. R&S 131173 5 In addition, fragmentation and border defects of the Pro cessus unguiculares could be found in six patients. It is also possible to determine different degress of bone alter ation: in light cases only a small lytic zone is visible, and in the advanced stage the phalange is almost fully de stroyed and the Processus unguiculares mounts onto 'the basis of the phalanx cap-like. A full restitution of the bone is not to be expected based upon the facts at this time (23,2if). Remarkable herein is the solid correlation of acroosteolysis and the club-like expansion of the end phalanges. Thus, the 'drumstick fingers" are an expression of the lytic bone process and not of an internal disease. An examination of the blood building system and coagu lation draws our attention to this remarkable finding: all thirteen patients showed light to serious thrombopeny. The thrombozytic count lay repeatedly between 30*000 and 119*000/^cJl (under a normal limit of 150,000^-0. In a sternal puncture given to six patients in search for an explanation, there resulted in no case a reference to the obstruction of the 'thrombosytopoese", osteomyelofibrosis, or osteomyelcsclerose. The other examinations showed no deviations from the norm, except for a slight reticulocis in eight patients (between 16 and 26 %), and a slight leu kopenia in five patients (2350 to 3950 leudocytes/^-t ). Reticulosis and leukopenia may be caused by the splenomegaly in the twelve patients. At this time, it is not clear if R&S 131174 R&S 131175 6 th thrombopeny is also sg caused, but it is probable that It deals with a.turnover disturbance or an increase in disin tegration in the periphery. It was observed in the anamnese that three patients re ported recidivisic pain in the left upper abdomen and one patient reported pain in the right upper abdomen and a feel ing of fullness, as earlier diseases of "Leber and Milz," yet long-time intake of medicines or extreme alcoholism were not * discerned. However, three patients without the scleroderalike skin condition and acroosteolysis had record histories pointing to a chronic liver ailment (Esophagus varices bl eding, splenoral anastomosis;portal hypertonus; esophagus varices, splenomegaly.). The bromosulfaline retention was clearly increased, but by comparison the values for serumtransaminase and-phosphates were for the most part nothing out of the ordinary. This discrepancy could also be proven in the other ten patients. Four patients had esophagus varices, and in twelve cases splenomegaly was proven scintallgraphically. The laparoscopic and liver biopsy results of five patients, which were available to Us at the end of 1972, showed remarkable agreement: surface area of the liver clearly or finely waved, capsule fibrosis, increased bloodand lymph-vessels, histologicaly a slight to clear fibrosis of the portal system and indifidual cell necrosis, and slight coarse fat droplets. The result, that we could further ver ify at this time let us express the following theory: Except R&S 131176 7 for the slightly toxic alterations of th liver cells, this results from the expansion of the connective tissues in the portal system into the diffuse circulation in the liver. In advanced stages this leads to an interhepatic block (most like ly because of the hinderances in the height of the portal system, possibly similar to a sinusoidal block), with esophagus varices. It remains to be found if the splenomegaly is only is a secondary condition or if this primarily the direct result . of toxic changes. Of nine patients examined in the lung functions (anamnese, x-rays, .spirometry, entire body plethysmography, and blood gas analysis) after references pointed to mainly restrictive alterations, eight of these patients showed partial insuffi ciencies. Further research must be undertaken to determine if these disturbances can be traced back to the fact that similar changes occur in the lungs as in the collagen and elastic supporting tissues of the skin, that is, that a beginning diffuse lung fibrosis is the cause of these dis turbances. The Initiating Factor This paper is concerned with an industry-caused disease, in which the symptoms include (arranged in order of most common occurrence) thrombopeny, splenomegaly, toxic liver damage, ventilation blockage, circulation obstruction, and skin and bone alteration. This complex of symptoms has not yet been R&S 131177 8 been assigned to a known syndrome* It Is unexplained etioiogically and pathogenically* Is It possible to obtain a certain insight in the etiology said pathogenesis by a comparison of our results with those previously recorded in literature? What is then possible to be the initiating factor? At a simultaneous pressure and temperature increase, liquid vinylchloride is polymerized to polyvinylchloride with the addition of water and various additives, depending upon the different properties desired. In different countries, independent of the additive type, the Raynaud syndrome and acroosteolysls was present in workers cleaning autoclaves* The symptoms appear so characteristic that it lead in the past year to the disease designation of "occupationallyconditioned acroosteolysls" and was advanced to a diagnosis position (28). It is not assumed, that the additives, differ ing by type, country of production and methods, play an import ant role, but the harmful combination of these with the vinylchloride can not be completely excluded. Therefore vinylchloride, the substance present in the largest amount, be comes the main point of our interests* The monomer vinylchloride is pumped over a closed system of an autoclave. Th exit possibilities of the gas - and thus the Inhalation possibilities - consist then in more places within the pro duction process: 1. Permeability of the autoclaves (intake and offtake) 9 during polymerization and recovery processes, 2. In th discharging and opening of the autoclaves as w 11 as in the drying process of the finished polyvinylchloride. The residual gas consists of up to 90% vinylchloride (6) and often leads to leaden tiredness and short-lasting disorientation in the employees, 3* Prom the polymer precipitation on the walls of the kettles. Therefore, from the technical viewpoint, it is completely possible that vinylchloride initiates the hereby described disease. Some facts are already known about the effect of vinyl chloride on human and animal organisms. The narcotic effects have long been recognized (22). Since 1958, reports have re peatedly been made concerning the angioneurotic obstructions and the Raynaud syndrome in workers (1, 10, 21). In the literature one finds single references to the intoxication of vinylchloride, wherein a reversible dizziness, light to very noticeable giddiness, disorientation, skin appearing as a 2-degree burn, and lessened blood coagulation have been determined symptoms (6, 9 11)* One worker died as a re sult of poisoning. With the use of experiments involving animals, lung odem, blood congestion in the lung$ liver, and kidneys, as well as decreasing blood coagulation could be proven (20). In long term experiments it was possible to produce centrolobular degeneration in the liver and necrosis with foamy vacuolization as well as, periportal cellular infiltration (26). R&S 131178 10 Recently, reports woro made concerning skin, lung, and bone tumors and obstructions in the bone* structure (27)* These results, based on animal experiments, lead again in 1970 to a depression of the MAK (maximum occupation concentration) to 100 ppm (13)* It is not yet known to us the regulations concerning gas concentrations at the occupational site* The symptoms related in the framework of this disease (Raynaud syndrome, toxic liver changes, obstruction in the - * bone compositions and prenarcotic syndrome) may then be pro duced by vinylchloride, Thus, in the knowledge of the occu pational site we can express the conjecture that long term exposure to vinylchloride is at,,least a, if not even the disease-initiating factor. The fact that the name "occu pationally-caused acroosteolysis" hints only at a not necessarily determining symptom shows that a new name should be coined. We have proposed the designation "so-called * vinylchloride diseaso" for this syndrome because this disease, influenced by the participation of numerous organs, obtains the character of a system disease. Pathogenesis The pathogenesis is, as before, unexplained. On the basis of our research we discussed the theory that the diseas as a pathogenetic principle in the furthest sense is caused by an obstruction on the connective tissue or the vessel connective tissue. In addition, as our theory shows that the toxic agent is effective not only p r inhalationem, but R&S 131179 * 11 also perkutan, the fact exists that only uncovered main arteries exhibit scleroderma-like coatings and that the band-like os teolysis is only found on the finger phalanges. We saw sclerOderma-like skin alterations as well as acroosteolytosis only in workers who had worked a long period with the cleaning of autoclaves. This can perhaps be explained by the fact that 600-1000 ppm of vinylchloride could be measured in the area of the autoclave walls (5). As an indication based upon the * obstruction of the connective tissues, we saw the qualitative and quantitative alterations of the skin and the multipli cation of collagen!c fibers in the portal system of the liver. The increase and expansion of the capillaries was visible by capillary microscopy and histology in the upper cutis, in addition to the peripheral circulation obstruction proved clinically, angiographically, and thermographically. Even the alteration of the bone (osteolysis as a result of trophic obstruction by damage to the vasa nutricia) and the lung (restrictive and obstrictive ventilation blockage) can be synonomously explained. The prognosis of the disease judged quite optimistically by earlier literature-appears quite serious to us, especially with respect to thrombopeny, "splenomegaly, and portal hypertension. According to our observations of alterations in the bone, this disease should be judged with reserve. Consequences for the Practice The triassic formation of this disease system, serious 12 prognosis and relatively high mortality (from our investigation certainly more than 10%) has led prevailingly youn men to sol icit us to place the following suggestions: 1. Execution of epidemologic and preventative medical experi mental tests* In our opinion, it is not sufficient any more 3 to search for only Raynaud syndromes and knotty skin alter W ations because these symptoms , as characteristic as they are, -a G> -Ji ml already show the advanced stage of disease.' Perhaps more # . GO important, controls to determine the thrombozytic count in regular time periods should be given to all employees of PVC- producing industries. This should take workers with a con stant thrombopeny out of this branch of the industry, as this appears to be the first objective symptom, before further and more serious internal damage occurs. 2. No employment given to those with liver diseases or circu latory problems. 3. Regular gas concentration measurements in different work sites to avoid exceeding the MAK limit. Experienced tech nical improvement with the goal of greatest possible automation, andimprovement of the ventilation conditions to reduce the possibilities of gas inhalation to the lowest amount possible. 4. Compensation to diseased workers and recognition of this disease as liable to indemnity by inclusion in the list of BKVO. 3. More research, especially with animals, using vinylchloride with special consideration to the skin, bones, lungs, liver, and spleen. 13 R&S 131182 BIBLIOGRAPHY: Literatuc^ (1) An(hc'<4*u'u L, M. Ounu, F., iwhtijiCftM, L. Hig*pii,af.cfm*Pi'**it/sf tirfcubtMM. Fondtunpknd.Tr dca Lan* de* Nordrhein-Westfalen. Nr. 1583 (Weudcutftiher Vcrlag: Koln 19**). C, Do^rin*'KU. V. ftjrci Con^klcfJiH (15) Juhe, C. Veltman. Zu? Klimk cHnicO'patft?emic jmjpm l,uim<nului Raynaud li dm mduurij polidorvrii de >:*iil. Mcd. interna dcr sog. VinykhloriU-Krarioeif 1. Intern^nmialcv Symposium der *5 erkiarvre dcr chemisdicn Industrie, 27. 4. 1972. {Bued 21 0W1, 473. (1*) Juhe 5-, C.-E. Lange: SklvruJentiie- (2) Basalaev, A. V,. A. N. Vitin. anige Hauiveranderungcn, Raynaud- A. C. Kochetkov: On the p.ithogcncsix Syndrom und Akroosteolysen bei Ar- of change* developing due to a long* beitefh dcr PVC-herstellenden Industrie. term exposure to the effect of vinyl- DtsJi. mod. Wtthr. 97 (1972;, 1922. diloridc. 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Veltman Uotanitira.Hautklini]t Bonn (Direktor: Prof. Dr. Leshradc) Seirdem 1958 erste Mirteilungen iiber gesundheitliche Schaden bei Arbeirem der Vinylchlorid(VC)-herstellenden Industrie (10) und 1963 iiber solche bei Arbeitem der Polyvinyldilorid(PVC)-herstellenden Industrie (25) bekannt wurden, ist die Aufmerksamkeit durch weitere Berichte mehrfach auf diesen Zweig der chemischen In dustrie gelenkt worden (3, 4, 7, 8, 12, 28). Es handelc sich dabei um ein in den Haut- und Knochenverandetungen sklcrodermie-ahnliches, in Atiologie und Patho;enese ungeklartes Krankheitsbild, als dessen Leitsymptome bisher Raynaud-Syndromi knorige bis flachenhafte derbe Haurveranderongen und bandformige Osteolysen der Fingerendphalangen galten. Uber erste Beobachtungen dieses Krankheitsbildes in Deutschland konnten wir 1972 berichten (15, 16, 17). ' JuaL 43ttbj ____ ? .i, -- in ti7,. Sonderfonr. dcr progressiven Sklerodermie erinnerte, unterzogen wir alle Arbeirer einer sorgfaitigen intemen Untersuchung, um zu klareri, ob auch hicr eine viszerale Beteiligung vorhanden ist. Ober die bis Ende 1972 vorliegenden Ergebnisse, die fiir die Beurteilung der Krankheit neue Aspekte eroffnen und - wie wir glauben -- auch der weitcren Forschung neue Anregung geben diirften, haben wir kiirzlich ausfiihrlich berichter (18). Hicr soilen die weentlichsten. Gcsichtspunkte zusammenfassend dargestdlt .verden. Die von April bis Dezember 1972 untersuditen 13 Arbeitcr waren 29 bis 52 Jahre alt (Durchsdmittsalter 39 Jahre) und mindestens 2, langstens 18 Jahre (durchschnittlich 7 Jahre) in einem PVC-herstelienden Betrieb an wechsclnden Arbeitsplatzen, iiberwiegend .jedoch als Autoklavenreiniger tatig. Erste Krankheicssymptome traten bei elf Patienten lVz bis 31/; Jahre, bei zwei Patienten 7 und 11 Jahre nach Beschaltigungsbeginn auf. Symptome und Befunde Von den anamnestischen Angabm sind als hausgste Eistsymptome vermehrte Kaiteempfindlichkeit an Har den und FiiGen, Taubheicsgefiihl und Kribbdparasthesien zu nennen. Aufierdem wurden Dmckschmerz in eir.zelnen Fin'-erkurr'e-.. Verd'ck'.'rd drr Nagellockerung sowie Allgemeinbeschwerden wie starke Miidigkeit, Verlangsamung und Vergefilidikei:, synkopenarriges Schwindeigefiihl, Ubelkeic am Arbeiispiatz, vermehrtes Schwitzen und Oberbauchbeschwerden angegeben. Eine.wesentliche Rolle kommt den Hautveranarntr.gen in der Diagnostik des Krankheitsbiides zu: Siecen Patienten wiesen trommelschlegelartig verdickte Fingerendphalangen auf (kolbige Auftreibung und Verkurrur.gi Uhrglasnagel, Verkiirzung der Nagelplazzd. 3;: ach. R&S 131183 . 4), 26, Oku'bcr 1973, 98. jg. 4 Jiihe u. 4.: Die logenjnntc VinylJilorkl-Krankheit 2035 Patienten sahcn wir sklerodcrmie-ahnlithe Hautveran- Knodienveranderungen Iassen sidi vcrschiedeneSchwere- , drriingcii: kleinknotige oder mchr plattenartige, schr grade unterscheiden: In leichtercn Fallen ist nur cine dcrbe, relativ schatf abgegrenztc, meist cnvas fiber das sdiniale lytischc Zone sidubat, in foitgeschrittencm Sta Hamnivcau erhabcnc Infiltrate an den Handstrecksciten, 4ft distalen Drittcl der Unterarmbeugesciie und im \^mgenbereich. Drei Parienten hatten keine klinischen dium ist der Phalangenschaft fast vollig zerstbrt, der Processus unguicularis sitzt der Basis dcr Phalanx haubenformig auf. Eine vollige Restitution des Knochens ist Haulverii nderungen. nach den bisherigen Befunden nicht zu erwarten (23, 24). Relativ uniform war der histologiscbe Befund der von Bemerkenswertcnveise besteht eine feste Korrelation von alien Parienten enrnommenen Probeexzisionen (rechte Akroosteolyscn und kolbiger Auftreibung der Endpha- oder linke Hand). Neben Hyperorthokeratose und Epi- langen. Somit sind die Trommelschlegclfinger Aus- dermisatrophie waren eine Erweiterung und Vermehrung druck des lytischen Knochenprozesses und nicht Sym der Kapillaren in der oberen Cutis, eine Vermehrung, ptom einer internen Erkrankung. Verbreiterung und Homogenisierung der kollagenen Die Untersuchung des blutbildenden Systems und der Biindel und eine deutliche Rarefizierung und Fragmen Blutgerinming, liefi uns auf einen bemerkenswenen Be- tation der elastischen Fasem nachweisbar. Eei den Pa- fund aufmerksam werden: Alle 13 Patienten wiesen eine tienten ohne klinische Hautveranderungen liefien sich leichte bis erhebliche Thrombopenie auf. Die Thrombo- die gleichen Eefunde an der Epidermis und an den Ge- zytenwerte lagen wiederholt zwischen 30 000 und fafien in der oberen Cutis nachweisen. Die histologischen 119000/uI (unterc Normgrenze 150000/pl). Die zur Kla- Veranderungen an der Epidermis und dem kollagenen jmng dieses Befundes bei sedis Patienten vorgenommene Bindegewebe erinnem an das odematosc bis infiltrative x Sternalpunktion ergab in keinem Fall Hinweise auf cine Stadium der progressiven Sklerodermie. Ihr gegeniiber "Stoning der Thrombozytopoese. eine Osteomyelofibrosc ermoglichen aber die teils ganz erhebliche Schadigung oder -sklerose. Dieiibrigen Untersuchungen zeigten bis der elastischen Fasem und die Gefafiveranderungen eine auf eine leichte Retikulozytose bei adit Patienten (zwi- eindeudge Abgrenzung. sdien 16 und 26%o) und eine leichte Leukopenic bei fiinf DurcbblutungsstoTimgen sind bisher das haufigste Patienten (2350 bis 3950 Lcukozyten/pl) keine wesentli- Symptom: Neun der 13 Patienten klagten daruber, adit chen Normabweidiungen. Retikulozytose und Leuko- von ihnen gaben diese Beschwerden sogar als Erstsym- penie dtirften durch die bei zwolf Patienten nadigewie- ptom an. Dabei reicht die Beschwerdeskala von ver- sene Splenomegalie bedingt sein. Nidit zu deuten ist starkter Kalteempfindlichkeit und Akrozyanose bis hin bisher die Thrombopenie, obwohl zu vermuten ist, dafi 4^ Raynaud-Syndrom (vier Patienten). Die Durch- es sich um eine Umsatzstorung oder einen verstarkten i^ftngsstbrungen konnten mit Hilfe von Temperatur- Abbau in der Peripherie handelr. messung, Bestimmung der `Wiederenvarmungszeit nach Kalteexposition, Kapillarmikroskopie und Arm-HandArteriographie objektiviert werden. Oszillographie und Plethysmographie ergaben bei keinem Untersuditen cinen sidier pathologischen Befund, so dafi man wohl folgern kann, dafi die Ursache fiir die Durchblurungsstbrungen in der Peripherie und nicht im Bereidi der groSen Gefiifie zu suchen ist. Diese Oberlegung wird gestiitzt durch die angiographischcn und kapillarmikroskopischen Befunde: Eei vier Patienten mit Kalteempfindlich keit waren am Nagelfalz ampullenartige Erweiterungen der Kapillaren nachweisbar, wie sic beim Raynaud-Syn drom beschrieben wurden (14). Alle sieben arteriographierten Patienten wiesen pathologische Gefafibilder auf. Die Veranderungen reichten von leichter Einengung der Aa. .digitales palmares propriae et communes mit vereinzelt segmeutar lokalisierten bis zu hochgradigen Stencsen und segmentaren Verschliissen, zum Teil *sogar Fuilungsausfall der Arterien auf der gesamten Fingerlange und deurlicher Stenosierung audi der Hohlhandbogen. Nadi den bisherigen Untersuchungen scheint eine direkte Beziehung zwischen der Expositionsdauer und dem Ausmafi der GefafischaJigung zu bestehen. Bei der' Erhebung der Anamnese war bemerkenswert, dafi drei Patienten rezidivierende Schmerzen im linken Oberbauch angaben und ein Patient fiber Schmerzen im rechten Oberbauch und Vdllegefuhl beriditete, friihere Erkrankungen von Leber und Milz, langfrisrige Medikamenteneinnahme oder starker AlkoholgenuS jedoch nicht cruierbar war. Allerdings fanden sich bei drei Pa tienten ohne sklerodcrmie-amge Hautveranderungen und Akroosteolysen anamnestisch Hinweise auf eine chronische Lefcererkrankung (Osophagusvcrizenblumng, splenorenale Anastomose; portaier Hypertonus; Osophagusvarizen, Splenomegalie). DicBromsulfalein-Retendon war deutlich erhoht, dagegen waren die "Werte ffir die ScrumTransaminasen und -Phosphatasen im wesentlichen unauffallig. Diese Diskrepanz liefi sich audi bei den fibrigen zehn Patienten nachweisen. Bet vier Parienten fceszanden Osophagusvarizen, bei zwolf war szintigraphisch eine Splenomegalie nachweisbar. Die laparoskopiscr.tn und leberbioptischcn Befunde, die uns bis Ende 1972 von fiinf Parienten zur Verffigung standen, zeigen eine auffallige Ubereinstimmung: Leberoberflache fein oder deutlidi geweilt, Kapselfibrose, vermehrte Blur- und Lymphgefafizeichnung, histologisch eine leichte bis deutlich: \urfalligster rontgenologiscber Befund dieser Kfank- Fibrosierung der Portalfelder und Einzelzcilnekroser. ^ind bandformige Osteolyscn zwischen Processus leichte grobtropfige Verfettung. Diese Befunde, d:e wi ui^^icularis und Phalangenschaft an einzelnen oder alien inzwischcn weiter absichern konnten (19), Iassen un Fingcrn bei scchs Untersuditen. Zusiitzlich konnten bei foigende Vermutung aussprechen: Aufier leichten tox*- sechs Patienten Fragmentationen und. Randdcfektc der sclien Veranderungen an den Lcberzellen kommr esdurch Processus unguiculares fcstgcstellt werden. Audi bei den Bindegewcbsvermehrur.g in den ponalen Feldem zu d::- R&S 131184 , ! i * | R&S 131185 ' 2.036 Jiihe u. *: Die logenannre Vinyldilorid-KrantbeiJ iuscn Durthblutungsstdrungen in dcr Leber und in fort* geschrittenen Stadien zu einem intrahcpatischen Block (woh! wegen des Hindernisses in Ilohe der portalcn Felder am chesten als prasinusoidaler Block denkbar) mit Osophagusvarizen. Ob die Splenomegalie nur $ekundar bedingt ist oder ob diesem Befund auch primar toxische Veranderungen zugrunde liegen, bleibt noch zu klaren. Bei Oberprfifung der Lnngenfunktion (Anamnese, Ronrgenuntersuehung, Ruhespirometiie, Ganzkorperplethysmographie, Blutgasanalyse) zeigten sich bei neun Paticnten Hinweise auf vorwiegend restriktive Veran derungen, bei acht Patienten bestand eine PartialinsufGzienz. Ob diese Storungen darauf zurfickzuffihren sind, dafi sich an der Lunge ahnliche Veranderungen abspielen wie am kollagenen und elastischen Bindegewebe der Haut, also eine beginnende diffuse Lungenfibrose zugrundeJiegt, mfissen weitere Untersuchungen zeigen. Der auslosende Faktor DemuliC Mtdiiimidic Wodirtu* \ fiihrt bei den Arbeircrn haufig zu bleicrner Miidigkcit und kurzzeitiger Desoriemierthcit; 3. aus den in den Polymerisatniedcrschlagcn der Rea torinnenwand enthaltcnen Kavernen (5). Vom' tcchnischen Ablauf her bestfinde also durchaus die Moglichkcit, dafi Vinylchlorid das hicr erorterte Krankheitsbild auslost. Ober dieWirkungen dcs Vinylchlorids auf denmenschIichen und tierischen Organismus ist bereits einiges gcsichert. Seine narkotische Wirkung ist seit langem bekannt (22). Ober angioneurotische Storungen bis hin zum Raynaud-Syndrom bei Arbeitern der Vinylchloridherstellenden Industrie wurde seit 1958 wicderholt berichtet (1, 10, 21). Vereinzelt finden sich in der Literatur Hinweise auf Intoxikationen mit Vinylchlorid, wobei reversibles Schwindelgefuhl, leichte bis ausgepragte Benommenheit, Desorientiertheit, Hauterscheinungen wie bei einer Vcrbrennung zweiten Grades und vermindertc Blutgerinnung als Symptome festgestellt wurden (6, 9, 11). Ein Arbeiter starb an den Vergiftungsfolgen. Es handelt sich um ein beruflich bedingtes Krankheits- Tierexperimentell konnten als Folge einer akuten In- bild, dessen fiihrende Symptome (nach der HauHgkeit toxikation mit Vinylchlorid Lungenodem, Blutstauung geordnet) Thrombopenie, Splenomegalie, ein toxischer in Lunge, Leber und Niere sowie eine verminderte Blut Leberschaden, Ventilationsstdrungcn, Durchblutungs- gerinnung nachgewiesen werden (20). In Langzeitver- stdrungen, Haut- und Knochenverandemngen sind. Die- suchen liefien sich an der Leber zentrolobulare Degene ser Symptomkomplex ist keinem bisher bekannten Syn ration und Nekrosen mit schaumiger Vakuolisierung drom zuzuordnen. Ariologie und Pathogenese sind un- sowie periportale zelligeInfiltration erzeugen (26). JungsL ( geklan. wurde fiber Haut-, Lungen- und Knochentumoren un Gelingt es, durch Vergleich des bisher aus der Litera- Storungen im Knochenaufbau berichtet (27). Diese rur Bekannten mit unseren Ergebnissen einen gewissen tierexperimentellen Befunde fuhrten dann 1970 erneut Einblick in Atiologie und Pathogenese zu gewinnen? zu einer Senkung des MAK-(maximale Arbeitsplatzkon- Was ist als auslosender Faktor denkbar? zentration-JWertes auf nun 100 ppm (13). Ober regel- Flfissiges Vinylchlorid polymerisiert nach Zugabe von Wasser und - zahlreichen, nach den Eigenschaften des mafiige Gaskonzentradonsmessungen am Arbeitsplatz .ist uns bisher nichts bekanntgeworden. gewunschten Kunststoffes unterschiedlichen Additiven Die im Rahmen der geschilderten Krankheit angefuhr- bei gleichzeitiger Druck- und Temperamxsteigerung zu ten Symptome: Raynaud-Syndrom, toxische Leberver- Polyvinylchlorid. Unabhangig von derArt der Zusatzstoffe anderungen, Storungen im Knochenaufbau und pranar- wurden in verschiedenen Landem bei Autoldavenreini- korisches Syndrom, sind also durch Vinylchlorid auslos- gern ein Raynaud-Syndrom und Akroosteolysen festge- bar, so dafi wir. in Kenntnis der Arbeitsplatzverhaltnisse stellt. Diese Symptome schienen so kennzeichnend, dafi den dringenden Verdacht aufiern, dafi langfristige Vinyl- sie in den letzten Jahren zur Krankheitsbezeichnung be- chlorid-Exposition zumindest cine, wenn nicht sogar die rufsbedingte Akroosteolyse* fiihrten und zur Diagnose- krankheitsauslosende Ursache ist. Weil aufierdem das srellung gefordert wurden (28)..Es ist nicht anzunehmen, Kranheitsbild durch Mitbeteiligung zahlreicher Organe dafi die nach Herstellungsland und -verfahren verschie- den Charakter einer Systemkrankheit erhalt und die Be- denen Additive eine weseniliche Rolle spielen.wenn auch zeichnung berufsbedingte Akroosteolyse nur auf ein durch sie bedingte Kombinationsschaden nicht ausge- ffir die Prognose sicher nicht entscheidendes Symptom schlossen werden konnen. Damit riickt das Vinyldilorid, hinweist, haben wir die Bezeichnung sogenannte Vi- die mengenmaSig am starksten vertretene Substanz, in nylchlorid-Krankheit* vorgeschlagen. - den Mittelpunkt des Interesses. Das Monomer Vinyl chlorid wird zunachst fiber ein geschlossenes System in die Autoklaven gepumpt. Moglichkeiten des Gasaustrittes -- und damit dcr Inhalation -- bestehen jedoch innerhalb des Produktionsprozesses an mehreren Stellen: 1. Undiclitigkeiten am Autoklaven (Zu- und A'olcitungen) wahrend der Polymerisation und beim Rfickgcwinnungsvetfahren; 2. beim Ablassen und Offnen der Autoklaven sowie bcim Trocknungsprozcfi des fertigen Polyvinyicnlorids. Das Rcstgas besteht zu 90% aus Vinylchlorid (6) und Pathogenese Die Pathogenese ist nach wie vor ungeklart. Aut'bauend auf unseren Befundcn sprechen wir aber die Vermutuna aus, dafi dcr Krankheit als pathogenetisches Prinzip ifl weitesten Sinne eine Storung am Bindegewebe odcr Gcfafibindegewebc zugrunde liegt. Fur die Auffassung, dafi das toxische Agens nicht nur per inhalationem, sondern audi perkutan wirksam wird, sprichr die Tatsache, dafi nur unbekleidctc Hauptpartien sklerodermie-artigc Umwandlung zeigen und dafi die bandformigen Osteolysen - \ . \.4it U. Qktoher I973. 9J. Jf. t ^ A Juhe u. w Die tigtnanntc. Vimhhlond-KranLheif Z037 niir an den Fingcrcndphalangen gefunden wurden. Soc wohl'yklerodermie-artige Hautveranderungen aU aucb Akroostcolysen sahen wir nur bei Arbeitcrn, die lang* mit dcr Autoklavcnreinigung beschaftigt waren, ^Plielleicht dadurch erklart wird, dafi in Niihe der Autoklavenwand 600-1000 ppm Vinylchlorid gemessen werden konnten (5)/TaTs Hinweis auf eine zugrunde liegende Storung am Btndegewebe sahen wir die qualitativen und quantitativen Veranderungen des kollagenen und clastischen Bindegewebes der Haut, die Vermehrung kollagener Fasern in den portalen Feldern der Leber, die kapillarmikroskopisch und histologisch in der oberen Cutis sichtbare Vermehrung und Erweiterung der Kapillaren ebenso an wie die ldinisch, angiographisch und thermographisch nachweisbaren peripheren Durchblutungsstorungent^Xuch die Veranderungen am Knochen (Osteolysen airTolge trophischer Srorung durch Schadigung der Vasa nutricia) und der Lunge (restrikrive und obstruktive Ventilarionsstorungen) konnten glcichsinnig gedeutet werden. Die Prognose der Krankheit in der Literatur bisher recht optimistisch beurteilt scheint uns im Hinblick auf Thrombopenie, Splenomegalie und portale Hypertension ernst, und auch hinsichtlich der Knochenveranderungen sollte sie nach unseren Beobachtungen mit Zuriidchaltung gestellt werden. Konsequcnzen fur die Praxis Die Trias Systemkrankheit, emstc Prognose und relativ F^^Morbiditat (nach unseren Erhebungen bisher sidier ( als 10%) iiberwiegend junger Manner veranlafit uns, folgende Forderungcn aufzustellen: 1.'> Durchftihrung epidemiologischer und praventivmedizinischer Untersuchungsreihen. Dabei reicht es unserer Ansidit nach nidit mehr aus, nur nach RaynaudSyndrom, knorigen Hautveranderungen und bandformigen Osteolysen zu fahnden, da diese Symptome -- so charakteristisch sie sind - schon den fortgesdirittenen Erkrankungsgrad kennzeichnen. Vielmehr sollten aufierdem in regelmafiigen Zeitabstanden bei alien Angehorigen der PVC-herstellenden Industrie Konrrollen der Thrombozytenzahl durchgefiihrt werden, urn Arbeiter mit einer konstanten Thrombopenie - sie sdicint das erste objekrivierbare Symptom zu sein - aus diesem Industriezweig herauszunehmen, ehe sich weitere schwerwiegende interne Befunde hinzugesellen. 2. Keine Einsrellung von Arbeitcm mit Leberkrankheiten oder Durchblutungsstorungen. 3. Regelmafiige Gaskonzentrationsmessungen an verschiedenen Arbeitsplaaen, um Oberschreitungen des MAK-Wertes zu vermeiden. Verfahrcnstechnische Verbesserungen mit dem Ziel weitestgehender Automarisierung und Verbesserung der Beluftungsverhaltnisse, um die Moglichkeiten einer Inhalation von Gasen auf ein Mindestmafi zu reduzieren. ^Bpntschadigung schon erkrankter Arbeiter und Anerk^mung der Krankheit als entschadigungspflichrige Berufskrankheit durch Aufnahme in die Liste zur BKVO. 5. Tierexpcrimentdle Untersuch ungen mit Vinylchlorid unter besonderer Beriicksichtigung von Haut, Knochen, Lunge, Leber und Milz. Literatur (1) Angheletcu, M. Omiu. F.. Dohrinescu, U, Hagiparasdiiv-Dossms, G. Dohrinescu. V. Ganea; Considcratii airkulatton. Forn.'hungsbencr.ie des Lan des Korjrhein-Vfr'ctrfalen, Nr. 15X5 (Westdcurschcr Verlag: Koln 1966). (15) Jiihe, S,, G. Vcltman. Zur Klimk clinico*patngenu:c asuprj fcnpmtnului der sog. Vinylchlorid-Krar.khetr I. Inter Raynaud la muncitorii din induitria nationales Symposium der "erksame po\ic)omhl de vjml. Med. interna der chemtschen Industrie, 27. 4. 1972. (BuC.) 21 (1969), 473. (16) Jiihe C*E. Lange: Sklcrodermic- (2) Basalaev, A. V., A. N. Vxzin, artige Hautveranderungen, Raynaud* A. C. Kochetkov: On the pathogenesis Syndrom und Akroosreol>sen bei Ar- of dianges developing due to a lung* beitem dcr PVC-herstellenden Industrie. term exposure to the effect of vinyl- Dtsch. med. Wschr. 97 (19^;, 1922. diloride. Gig. Tr. prof. 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